Le neoplasie vescicali

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1 Le neoplasie vescicali 1 SEDE PIU FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL APPARATO URINARIO. 4 tumore in ordine di frequenza 8 tumore in ordine di frequenza IN ITALIA EPIDEMIOLOGIA (1) NUOVI CASI ANNO: RAPPORTO M / F = 3-4/1 Linee Guida CNR-MIUR

2 EPIDEMIOLOGIA (2) USA nuovi casi anno morti anno Prevalenza pazienti Picco d incidenza 60 anni 70 anni 3 EPIDEMIOLOGIA (3) In Europa (popolazione maschile) Incidenza più elevata in NordItalia, Spagna e Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Germania e Francia; bassa in Europa settentrionale ed orientale Mortalità più elevata in Danimarca, Spagna, Polonia e Malta e quella più bassa in Finlandia, Svezia e Irlanda. Linee Guida CNR-MIUR

3 FATTORI DI RISCHIO FUMO nei fumatori rischio doppio di t.vescicali. I carcinogeni inalati vengono filtrati dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto con la mucosa vescicale. LAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto con amine aromatiche (β-naftilamina e benzidina) gomma, concerie, stampa, coloranti. FAMILIARITA rischio doppio nei familiari di primo grado Linee Guida CNR-MIUR FATTORI DI RISCHIO STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI calcolosi vescicali, cateteri a permanenza, Schstosomiasi, Bilharziosi CICLOFOSFAMIDE Fenacetina (rimossa dal commercio) ARSENICO e CLORO quando presenti nelle acque RAZZA i caucasici presentano rischio doppio rispetto agli africani ed afroamericani. Gli asiatici hanno il rischio inferiore 6 Linee Guida CNR-MIUR 2005

4 FATTORI DI RISCHIO ipotizzati e contestati CAFFE x maggior consumo nei fumatori SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei roditori TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno uso di tinture per capelli hanno un rischio proporzionato alla durata dell utilizzo?) DIETA Linee Guida CNR-MIUR GRADING WHO 1973 PAPILLOMA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 8

5 ANATOMIA PATOLOGICA punti focali WHO/TNM 2004 FORME SUPERFICIALI FORME INVASIVE STADIAZIONE 9 ANATOMIA PATOLOGICA evidenze e raccomandazioni I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90% di tutti i carcinomi uroteliali L uso del termine transizionale viene scoraggiato (istotipi anche in cavità panasali e dell ovaio). Preferibile il termine t.uroteliale Il termine superficiale va meglio specificato perché sottende quadri diversi da un punto di vista prognostico Linee Guida CNR-MIUR

6 GRADING WHO 2004 FORME SUPERFICIALI Papilloma uroteliale PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignità LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado Tis carcinoma uroteliale in situ FORME INFILTRANTI Carcinomi uroteliali invasivi 11 ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: papillomi Papilloma uroteliale: t.benigno molto raro. Urotelio normale su architetture frondose senza fusione delle papille. Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità: lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, atipipie citologiche scarse. Rispetto al papilloma aumento del numero di strati e lievi alterazioni nucleari 12

7 ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: carcinomi uroteliali I carcinomi uroteliali papillari, specialmente ad alto grado, possono avere focolai d infiltrazione. In funzione del grado citologico, le neoplasie papillari possono condividere aspetti fenotipici e genetici con le neoplasie infiltranti 13 ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: Tis o Cis Forma piana di neoplasia uroteliale non invasiva ma già integralmente trasformata in senso maligno. L evoluzione, probabile, del Tis è il carcinoma uroteliale infiltrante Possibile precursore del Tis è la displasia piana. L identificazione di Tis/displasia avviene di solito mediante biopsie a freddo random su aree vescicali normali/eritematose in pazienti già sottoposti a TURB 14

8 ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: carcinomi infiltranti La classificazione WHO 2004 ha ridotto l importanza del grado nei carcinomi vescicali infiltranti ed ha enfatizzato la necessità di riconoscere alcune varianti associate con significative differenze nella prognosi e nella terapia 15 ANATOMIA PATOLOGICA varianti di carcinoma uroteliale C.U. con differenziazione squamosa prognosi peggiore, scarsa radio-chemiosensibilità C.U. con differenziazione ghiandolare C.U. Nested Type altamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casi C.U. variante microcistica aggressiva, rara C.U. variante micropapillare C.U. variante sarcomatoide C.U. variante Lymphoepitelioma like buona prognosi, buona chemiosensibilità 16

9 ANATOMIA PATOLOGICA staging Tis Ta T1 T2 T3 T4 T. in situ Non supera la lamina propria Invasione stroma sottoepiteliale Invasione del detrusore a - prima metà b - seconda metà Invasione connettivo perivescicale a - microscopica b - macroscopica Invasione organi adiacenti a - prostata, utero, vagina b - parete pelvi e addome 17 Sintomatologia EMATURIA MACROSCOPICA 75% POLLACHIURIA E DISURIA 19% ANEMIA 20% FEBBRE 15% RITENZIONE URINARIA ACUTA 2% s. da ostruzione degli osti ureterali s. da infiltrazione organi contigui o metastasi 18

10 Sintomatologia EMATURIA MACROSCOPICA EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DI COAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA RITENZIONE URINARIA ACUTA EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL TRIGONO VESCICALE DETERMINA IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI MEATI URETERALI 19 SINTOMATOLOGIA Il Tis si caratterizza per una sintomatologia di tipo disurico con pollachiuria e stranguria che può porre problemi di diagnosi differenziale con le patologie flogistiche del basso apparato urinario 20

11 FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVI correntemente utilizzati TUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTI Stadio Grado TUMORI SUPERFICIALI Multifocalità Dimensioni >3 cm Tempo di recidiva 21 Iter diagnostico ESAME CLINICO ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA) ECOGRAFIA UROGRAFIA URETROCISTOSCOPIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA RMN 22

12 23 CITOLOGIA URINARIA Eseguita su 3 campioni successivi giornalieri Sensibilità bassa per t. di basso grado Sensibilità alta per t. di alto grado e Tis Metodica operatore dipendente 24

13 25 TEST DIAGNOSTICI Ad interpretazione rapida (effettuati e valutati dal medico al momento della visita) BTA stat, UBC rapid, FDP Ad interpretazione differita (in laboratori specializzati) BTA trak, NMP22, FISH 26

14 TEST DIAGNOSTICI 27 ECOGRAFIA Scansioni sovrapubiche Accuratezza 80-95% Limiti nel determinare lo stadio locale Fattori di errore Corretto grado di replezione vescicale Dimensioni e protrusione neoformazione Sede neoformazione (cupola, pareti laterali) Terzo lobo prostatico, vescica da sforzo 28

15 ECOGRAFIA 29 ECOGRAFIA 30

16 CISTOSCOPIA ELEVATA SPECIFICITÀ MA OPERATORE-DIPENDENTE esperienza dell operatore invasività tempo di osservazione tolleranza del paziente sanguinamento alterazioni infiammatorie 31 CISTOSCOPIA NEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristiche Mono/plurifocale Dimensioni Vegetante/sessile Papillare/solida Sede 32

17 CISTOSCOPIA 33 CISTOSCOPIA 34

18 UROGRAFIA Difetti di riempimento (minus) Integrità via escretrice Rene funzionalmente escluso 35 UROGRAFIA 36

19 UROGRAFIA 37 TC - RMN Interessamento grasso periviscerale e degli organi vicini Metastasi linfonodali ed in organi a distanza Utili nella stadiazione prima di interventi di chirurgia radicale Forniscono comunque indicazioni sulle condizioni della via escretrice superiore 38

20 TC 39 TC 40

21 R.M.N. 41 ELEMENTI DA VALUTARE PER L IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA STADIO GRADO DISTRIBUZIONE INFILTRAZIONE LOCALE METASTASI LINFATICHE METASTASI A DISTANZA ESTENSIONE SEDE NUMERO VOLUME NEOPLASIA CONDIZIONI ALTA VIA ESCR. STASI DILATAZIONE ESCLUSIONE FUNZIONALE 42

22 STADIAZIONE Stadiazione locale TUR-B (Resezione TransUretrale della neoplasia) Biopsie a freddo di aree sospette Stadiazione a distanza TC - RMN 43 EVOLUZIONE DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN PROFONDITA ) OPPURE A DISTANZA LOCALIZZAZIONE A DISTANZA LINFONODI 88% POLMONE 24% FEGATO 21% OSSA 6% 44

23 T. Superficiali: tasso di progressione e sopravvivenza per stadio e grado 45 TERAPIA: FORME SUPERFICIALI RESEZIONE TRANSURETRALE CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE FORME INVASIVE CHIRURGICA RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante CISTECTOMIA RADICALE RADIOTERAPIA PREOPERATORIA POSTOPERATORIA CHEMIOTERAPIA SISTEMICA (M.V.A.C.) 46

24 T.U.R.B. RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA 47 48

25 RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE T.superficiali CURATIVA + CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE T2-T4 STAGING CISTECTOMIA RADICALE T3b-T4a-T4b PALLIATIVA CONTROLLO SINTOMATOLOGICO 49 CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE T A BASSO RISCHIO Mitomicina c Doxorubicina Epirubicina T AD ALTO RISCHIO BCG 50

26 CISTECTOMIA RADICALE Maschio: cisto-prostatovesciculectomia +/- uretrectomia Femmina: cistectomia + uretrectomia + isteroannessiectomia + parete vaginale ant. Linfadenectomia pelvica In fase sperimentale: interventi meno demolitivi 51 Indicazioni alla cistectomia T muscolo-invasivi Tis insensibile alla terapia con BCG HG-PUC recidivi ed insensibili al BCG Cistectomia Palliativa Controllo sintomi locali Perdita di funzionalità vescicale 52

27 CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE 53 Derivazioni urinarie ESTERNE non continenti (uretero-cutaneostomia, ureteroileo-cutaneostomia continenti (tasca di Cock) INTERNE ureterosigmoidostomia SOSTITUZIONI VESCICALI neovesciche ortotopiche 54

28 55 Condotto ileale (ansa di Bricker) Uretero-ileo-cutaneostomia 56

29 Condotto ileale urografia 57 Tasca continente 58

30 Tasca continente 59 Neovescica ileale ortotopica 60

31 Neovescica ileale ortotopica 61 Neovescica ileale ortotopica 62

32 Cistografia e controllo p.m. 63 DIAGNOSTICA STRUMENTALE algoritmo diagnostico/terapeutico Ecografia Cistoscopia TUR terapeutica CA UROTELIALE SUPERFICIALE INVASIVO TUR stadiante BASSO RISCHIO Chemioterapia Endovescicale + Follow-up ALTO RISCHIO Immunoterapia Endovescicale + Follow-up progressione M- Chirurgia con intento terapeutico Sostituzioni vescicali Radio chemiot. adiuvante TC, RMN M+ Chirurgia Palliativa Derivazione ur. est +/- chemio 64