LE NEOPLASIE VESCICALI

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1 LE NEOPLASIE VESCICALI

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA VESCICA - ORGANO CENTRALE DEL BASSO APPARATO URINARIO - DISPOSTA NELLA PICCOLA PELVI AL DAVANTI DEL RETTO - PARZIALMENTE RICOPERTA DI PERITONEO ATTIVITA FISIOLOGICA CARATTERIZZATA DA: RIEMPIMENTO CONTINUO SVUOTAMENTO PERIODICO

3 INCIDENZA INCIDENZA IN AUMENTO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI NUOVI CASI DIAGNOSTICATI PER ANNO IN EUROPA RAPPORTO MASCHI / FEMMINE 3:1 PICCO INCIDENZA SESTA SETTIMA DECADE DI ETA RICORRENZA NEL 70% NEI PRIMI 5 ANNI 75-85% MALATTIA SUPERFICIALE 15-25% MALATTIA MUSCOLO INVASIVA PROGRESSIONE A MALATTIA INVASIVA NEL 20% DEI CASI

4 EZIOLOGIA NESSUNA CAUSA NOTA FATTORI DI RISCHIO: CONDIZIONE CHE AUMENTA LA PROBABILITA DI UNA PERSONA DI CONTRARRE UNA SPECIFICA MALATTIA ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AD AGENTI CANCEROGENI AMINE AROMATICHE (2NAFTIL- AMINA, BENZIDINA) PRESENTI NELLE VERNICI E COLLANTI TINTURE PER CAPELLI (rischio proporzionato durata utilizzo) FUMO DI SIGARETTA (inalazione > filtrazione renale e prolungato contatto con urotelio) INCIDENZA QUADRUPLICATA TRA I FUMATORI RISPETTO AI NON FUMATORI ABUSO DI ANALGESICI (FENACETINA) DOLCIFICANTI (SACCARINA) CAFFE (indirettamente per maggior consumo nei fumatori)

5 EZIOLOGIA ALTRI FATTORI DI RISCHIO: CISTITE CRONICA IN PAZIENTI CON CATETERE A PERMANENZA DA LUNGO TEMPO e/o CALCOLOSI VESCICALE POSSIBILE LA TRASFORMAZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE CICLOFOSFAMIDE SCHISTOSOMIASI - BILARZIOSI MALATTIA PROTOZOARIA - AREE ACQUITRINOSE DELL EGITTO EVOLUZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

6 EZIOLOGIA FATTORI GENETICI FORMA SPORADICA FORMA CON ASSOCIAZIONE ANOMALIE DEI CROMOSOMI INDUZIONE DI ONCOGENI (Ha-ras, ErB-2, EGFR) INATTIVAZIONE DI GENI IMMUNOSOPPRESSORI (p53, Rb, p15, p16) CONSENTONO ALLE CELLULE DI SFUGGIRE AI NORMALI MECCANISMI DI CONTROLLO DELLA CRESCITA, INIBENDO LA MORTE PROGRAMMATA (APOPTOSI) E FAVORENDO LA PROLIFERAZIONE DI CLONI CELLULARI GENETICAMENTE ALTERATI

7 ANATOMIA-PATOLOGICA L UROTELIO È UN EPITELIO A CELLULE DI TRANSIZIONE IN 3-7 STRATI SOVRAPPOSTI DISPOSTO SU UNA MEMBRANA BASALE, IN CUI E PRESENTE LA MUSCOLARIS MUCOSA IN RISPOSTA A FLOGOSI, IRRITAZIONE O CARCINOGENI PUÒ PRESENTARE ALTERAZIONI DI TIPO: PROLIFERATIVO (IPERPLASIA ATIPICA) METAPLASTICO (METAPLASIA SQUAMOSA, METAPLASIA CILINDRICA - CISTITE GHIANDOLARE) DISPLASTICO ( ALTERAZIONI EPITELIALI INTERMEDIE TRA UROTELIO NORMALE E CARCINOMA IN SITU)

8 UROTELIO IPERPLASIA NEOPLASIA BASSO GRADO MUTAZIONE - DELEZIONE PROGRESSIONE ONCOGENI RAS - RB DISPLASIA CARCINOMA IN SITU NEOPLASIA ALTO GRADO ONCOGENI RAS - RB

9 ANATOMIA-PATOLOGICA LEUCOPLACHIA (CARATTERIZZATA DA METAPLASIA SQUAMOSA, CHERATINIZZAZIONE, ATIPIA E DISPLASIA CELLULARE) LESIONE PRENEOPLASTICA POSSIBILE EVOLUZIONE IN CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE SI RISCONTRA IN PAZIENTI CON CISTITE CRONICA, CALCOLOSI VESCICALE E CATETERE A PERMANENZA

10 ANATOMIA-PATOLOGICA CARCINOMA IN SITU IL 5-10% DEI PZ CON NEOPLASIA UROTELIALE SUPERFICIALE PRESENTA CiS CARCINOMA SCARSAMENTE DIFFERENZIATO CONFINATO ALL UROTELIO CONFIGURAZIONE PIATTA INVISIBILE MACROSCOPICAMENTE ALLA CISTOSCOPIA CITOLOGIA URINARIA POSITIVA NELL 80-90% PROGNOSI INFAUSTA CON ALTO RISCHIO DI RECIDIVE E PROGRESSIONE VERSO FORME INVASIVE

11 ANATOMIA-PATOLOGICA DEL CARCINOMA VESCICALE CARCINOMA UROTELIALE (A CELL TRANSIZIONALI) CARCINOMA NON UROTELIALE PAPILLARE SOLIDO CARCINOMA IN SITU

12 ANATOMIA PATOLOGICA CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI FORMA ISTOLOGICA PIU FREQUENTE: RAPPRESENTA IL 90% DEI CASI ASPETTO PAPILLARE ESOFITICO E SUPERFICIALE ASPETTO SESSILE ED INVASIVO CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE 2-3% IN PAZIENTI CON IRRITAZIONE VESCICALE CRONICA (MOLTO FREQUENTE IN EGITTO - INFEZIONE DA SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM) ADENOCARCINOMA 2% DI ORIGINE URACALE O INSORGENTE SU VESCICHE ESTROFICHE CARCINOMA EPIDERMOIDE CARCINOSARCOMA CARCINOMA INDIFFERENZIATO

13 ANATOMIA-PATOLOGICA GRADO DI DIFFERENZIAZIONE DELLE SINGOLE CELLULE (GRADING W.H.O ) G1 NEOPLASIE BEN DIFFERENZIATE G2 NEOPLASIE MODERATAMENTE DIFFERENZIATE G3 NEOPLASIE SCARSAMENTE DIFFERENZIATE

14 ANATOMIA-PATOLOGICA (WHO 2004) Papilloma uroteliale FORME SUPERFICIALI PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignità LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado G1 (WHO 1973) G2 (WHO 1973) G3 (WHO 1973) Tis carcinoma uroteliale in situ Carcinomi uroteliali invasivi FORME INFILTRANTI

15 STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DELLA VESCICA PATOLOGIA ESPRESSIONE DI UNA ALTERAZIONE DI TUTTO L UROTELIO CARATTERISTICA PRINCIPALE : POLICRONOTROPISMO = RICORRENZE NELLO SPAZIO E NEL TEMPO MODALITA DI PRESENTAZIONE: LESIONE SINGOLA PICCOLA LESIONI PICCOLE E MULTIPLE IN AREE DISTANTI LESIONI COINVOLGENTI TUTTO L UROTELIO

16 STORIA NATURALE DEL CARCINOMA DELLA VESCICA EVOLUZIONE: PROGRESSIVA E LENTA CRESCITA CON VARIAZIONE DI AGGRESSIVITA BIOLOGICA (GRADO DI MALIGNITA ) ESTENSIONE ALLA PARETE MUSCOLARE INFILTRAZIONE DELLE STRUTTURE ADIACENTI TRIGONO VESCICALE POSSIBILE IDRONEFROSI PER COINVOLGIMENTO DEI MEATI URETERALI METASTATIZZAZIONE LINFONODALE LOCALE ED A DISTANZA METASTATIZZAZIONE OSSEA ORGANI PARENCHIMALI

17 SINTOMATOLOGIA EMATURIA (85-90% DEI PAZIENTI) (SANGUE ROSSO VIVO - ASSOCIATA A COAGULI EPISODI DI RITENZIONE DI URINA ANEMIA) - L ENTITA DELL EMATURIA NON SI CORRELA CON L ESTENSIONE DELA PATOLOGIA - - OGNI EMATURIA RICHIEDE UNA VALUTAZIONE CLINICO STRUMENTARE PER ESCLUDERE UNA NEOPLASIA DELLA VESCICA - DISTURBI URINARI DI TIPO IRRITATIVO DOLORE RENALE GRAVATIVO (DA PIELOCALICECTASIA SECONDARIA AD INFILTRAZIONE DELL OSTIO URETERALE) FEBBRE

18 SINTOMATOLOGIA LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO LEGATE ALL ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI RISCONTRO ACCIDENTALE _ASINTOMATICA FORME LOCALIZZATE FORME AVANZATE FORME METASTATICHE _EMATURIA MACRO-MICROSCOPICA _DISTURBI URINARI _SINTOMATOLOGIA DOLORIFICA RENALE _EDEMI ARTI INFERIORI _DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI

19 DIAGNOSI ANAMNESI FAMILIARITA PER NEOPLASIE STORIA OCCUPAZIONALE ( LAVORATORI A CONTATTO CON VERNICI, COLLANTI, INCHIOSTRI etc ) ESPOSIZIONE A FUMO DI SIGARETTA (MAGGIORE INCIDENZA DI FORME DI NEOPLASIA ALTAMENTE AGGRESSIVE G3 TRA FUMATORI) CARATTERISTICHE DELL EMATURIA E DEL DOLORE ASSOCIAZIONE CON STATO DI MALESSERE E FEBBRE

20 DIAGNOSI ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE DELL ADDOME (VERIFICA DELLA PRESENZA DI GLOBO VESCICALE) ESPLORAZIONE DIGITO RETTALE (FISSITA TESSUTI ESTENSIONE DEL TUMORE NELLA PELVI VALUTAZIONE DELLA PROSTATA) PALPAZIONE BIMANUALE DELL ADDOME RISCONTRO DI MACRO e MICROEMATURIA RUOLO LIMITATO NELLA DIAGNOSI - POSSIBILITA DI ESCLUDERE PATOLOGIE COESISTENTI

21 DIAGNOSI CITOLOGIA URINARIA RICERCA DI CELLULE CON CARATTERISTICHE DI MALIGNITA LIMITI: CELLULE DI TUMORI BEN DIFFERENZIATI APPAIONO COME NORMALI ALTERAZIONI IN CELLULE DI TUMORI POCO DIFFERENZIATI SIGNIFICATIVITA SOLO IN PAZIENTI CON NEOPLASIE DI ALTO GRADO

22 DIAGNOSI ECOGRAFIA SOVRAPUBICA ESAME DIAGNOSTICO DI PRIMA ISTANZA SEMPLICITA DI ESECUZIONE, ECONOMICITA E NON - INVASIVITA PRESENZA DI NEOPLASIA ALTERAZIONE PROFILO ED INFILTRAZIONE PARIETALE

23 DIAGNOSI UROGRAFIA NEOPLASIA COME DIFETTO DI RIEMPIMENTO NELLA FASE CISTOGRAFICA RIDOTTA ESPANDIBILITA DI PARETE IN CORRISPONDENZA DELLA SEDE DELLA LESIONE VALUTAZIONE STATO DELL ALTO APPARATO URINARIO RISCONTRO DI LESIONE SINCRONA DELLA ALTA ESCRETRICE

24 DIAGNOSI URETROCISTOSCOPIA CONSENTE DI EFFETTUARE DIAGNOSI DI NEOPLASIA ACCURATA VISUALIZZAZIONE DI TUTTA LA MUCOSA VESCICALE E DELLE EVENTUALI NEOFORMAZIONI POSSIBILITA DI PRELIEVI BIOPTICI PER CONFERMA ISTOLOGICA DELLA DIAGNOSI

25 STADIAZIONE DEFINIZIONE DELLO STADIO DI MALATTIA (biopsia della base o resezione del tumore) DEFINIZIONE DI LOCALIZZAZIONI A DISTANZA (interessamento organi adiacenti o a distanza)

26 STADIAZIONE Tis Ta T1 T2 T. in situ Non supera la lamina propria Invasione stroma sottoepiteliale Invasione del detrusore a - prima metà b - seconda metà T3 Invasione connettivo perivescicale a - microscopica b - macroscopica T4 Invasione organi adiacenti a - prostata, utero, vagina b - parete pelvi e addome

27 STADIAZIONE TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (T.C.) VALUTAZIONE STATO ED ESTENSIONE DELLA LESIONE VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI

28 STADIAZIONE TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (T.C.) RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE

29 STADIAZIONE SCINTIGRAFIA OSSEA VALUTAZIONE METASTASI OSSEE PIU ACCURATA SENSIBILE PRECOCE DELLA RADIOLOGIA OSSEA TRADIZIONALE SOMMINISTRAZIONE EV. DI 99m TC PIROFOSFATO E SCANSIONE SCHELETRO MEDIANTE GAMMACAMERA FREQUENTE RISCONTRO DI FALSI POSITIVI - NECESSITA DI RX SEGMENTI OSSEI PER LA CONFERMA DIAGNOSTICA

30 ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE ESAMI EMATOCHMICI EMOCROMO _ANEMIA PROFILO BIOCHIMICO _UROPATIA OSTRUTTIVA _METASTATIZZAZIONE EPATICA _METASTASI OSTEOLITICHE / OSTEOBLASTICHE

31 STADIAZIONE RX TORACE VALUTAZIONE PRESENZA DI METASTASI POLMONARI

32 STADIAZIONE RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (R.N.M.) INFORMAZIONI DELLA R.M.N. SOVRAPPONIBILI ALLA T.C. VALUTAZIONE STATO ED ESTENSIONE DELLA LESIONE IN SCANSIONI FRONTALI, CORONALI E LATERALI VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI

33 PROGNOSI STADIO DELLA NEOPLASIA (T.N.M.) GRADO DI DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA (G) DIMENSIONI DEL TUMORE NUMERO DELLE LESIONI PRESENZA DI C.I.S. ASSOCIATO ASPETTO PAPILLIFERO E SOLIDO MULTIFOCALITA PRESENZA DI RICORRENZA A BREVE FREQUENZA DELLE RICORRENZE PLOIDIA CELLULARE

34 TERAPIA LESIONI SUPERFICIALI (Ta T1) RESEZIONE TRANSURETRALE DELLA PARETE VESCICALE COMPLETAMENTO DELL ITER DIAGNOSTICO DI STADIAZIONE (VALUTAZIONE DELLO STADIO E DEL GRADO DELLA NEOPLASIA) PROCEDURA TERAPEUTICA NELLE FORME SUPERFICIALI

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36 TERAPIA LESIONI SUPERFICIALI (Ta T1) CHEMIO-IMMUNOPROFILASSI EFFETTUATA ATTRAVERSO INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI RIDUZIONE TASSO RICORRENZE RIDUZIONE TASSO PROGRESSIONE CHEMIOTERAPICI: MITOMICINA C ADRIAMICINA GEMCITABINA IMMUNOTERAPICI: BACILLO TBC ATTENUATO (B.C.G.)

37 FOLLOW UP LESIONI SUPERFICIALI (Ta T1) RESEZIONE TRANSURETRALE DELLA PARETE VESCICALE E SUCCESSIVO PROTOCOLLO DI CHEMIO-IMMUNOTERAPIA CISTOSCOPIA DI CONTROLLO TRIMESTRALE PER DUE ANNI CISTOSCOPIA DI CONTROLLO SEMESTRALE PER TRE ANNI CISTOSCOPIA DI CONTROLLO ANNUALE ESAMI EMATOCHIMICI OGNI SEI MESI ECOGRAFIA SEMESTRALE PER DUE ANNI ECOGRAFIA ANNUALE PER TRE ANNI

38 TERAPIA LESIONI MUSCOLO INVASIVE (T2 T4) DIFFERENTI OPZIONI TERAPEUTICHE CHIRURGIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA SCELTA DELLA PROCEDURA TERAPEUTICA SULLA BASE DI: ETA DEL PAZIENTE ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIO CLINICO) PATOLOGIE CONCOMITANTI (CO-MORBIDITA )

39 TERAPIA CHIRURGICA CISTECTOMIA RADICALE CON PROSTATOVESCICULECTOMIA E CONCOMITANTE LINFADENECTOMIA LOCO REGIONALE NELL UOMO CISTECTOMIA RADICALE CON ISTEROANNESECTOMIA E CONCOMITANTE LINFADENECTOMIA LOCO REGIONALE NELLA DONNA ASPORTAZIONE DELL URETRA SOLO IN PRESENZA DI COINCOLGIMENTO DELL URETRA PROSTATICA NELL UOMO E DEL COLLO VESCICALE NELLA DONNA

40 TERAPIA CHIRURGICA LINFADENECTOMIA EFFETTUATA ROUTINARIAMENTE IN CORSO DI CISTECTOMIA FORNISCE IMPORTANTI INFORMAZIONI PROGNOSTICHE INDIVIDUA I PAZIENTI CHE RICHIEDONO TERAPIA ADIUVANTE

41 TERAPIA CHIRURGICA DERIVAZIONE URINARIA DOPO CISTO-PROSTATECTOMIA URETEROCUTANEOSTOMIA : ANASTOMOSI DIRETTA DEGLI URETERI ALLA CUTE CONDOTTO ILEALE ANASTOMOSI URETERI ALLA CUTE CON INTERPOSIZIONE DI ANSA ILEALE DEFUNZIONALIZZATA

42 TERAPIA CHIRURGICA DERIVAZIONE URINARIA DOPO CISTO-PROSTATECTOMIA TASCA CONTINENTE ANASTOMOSI AD UN SEGMENTO INTESTINALE CON FUNZIONE DI SERBATOIO NEOVESCICA ORTOTOPICA ANASTOMOSI A SERBATOIO INTESTINALE RECONFIGURATO ED ANASTOMIZZATO ALL URETRA URETEROSIGMOIDOSTOMIA ANASTOMOSI URETERI A COLON SIGMOIDEO COMMISTIONE FECI ED URINA

43 CHEMIOTERAPIA METOTREXATE VINBLASTINA DOXORUBICINA CISPLATINO ASSOCIAZIONE POLICHEMIO AD ELEVATA TOSSICITA CISPLATINO E GEMCITABINA o TAXANI ADIUVANTE DOPO CISTECTOMIA INDICAZIONE NELLE FORME LOCALMENTE AVANZATE (T3b-T4 ed N+) AD ALTO RISCHIO DI RECIDIVA NEO-ADIUVANTE PRIMA DELLA CISTECTOMIA INDICAZIONE NON CODIFICATA NELLE FORME INOPERABILI O IN PAZIENTI NON CANDIDABILI ALLA CISTECTOMIA

44 TERAPIA RADIANTE RADIOTERAPIA (RT) ESTERNA DOSE EROGATA Gy PUO ESSERE PRECEDUTA DA CHEMIOTERAPIA EFFETTI COLLATERALI PROPORZIONALI ALLA DOSE IRRADIATA: CISTITI ATTINICHE PROCTITI ATTINICHE RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE FINO AL 50% DEI PAZIENTI TRATTATI PROCEDURA FINALIZZATA AL CONTROLLO DELL EMATURIA

45 CONTROLLO NEL TEMPO FOLLOW UP PAZIENTI SOTTOPOSTI A CISTECTOMIA PER MALATTIA INVASIVA OGNI TRE MESI FINO AL SECONDO ANNO OGNI SEI MESI FINO AL QUINTO ANNO OGNI ANNO EMATOCHIMICI ed ESAME URINE ECOGRAFIA ADDOMINALE (VALUTAZIONE FEGATO RENI E RETROPERITONEO) RX TORACE T.C. ADDOME PELVI ( IN PAZIENTI N+) SCINTIGRAFIA OSSEA ( IN PAZIENTI N+)

46 CONCLUSIONI EPIDEMIOLOGIA PICCO INCIDENZA DOPO SESTA - SETTIMA DECADE DI ETA - POLICRONOTROPISMO EZIOLOGIA AMINE AROMATICHE FUMO CISTITE CRONICA DA PERSISTENZA CATETERE E LITIASI VESCICA ANATOMIA PATOLOGICA CARCINOMA TRANSIZIONALE 9O% DEI CASI SINTOMATOLOGIA ASINTOMATICO EMATURIA MICRO-MACROSCOPICA - DISTURBI MINZIONALI FEBBRE SINTOMI LEGATI A MANIFESTAZIONI SECONDARIE DIAGNOSI ECOGRAFIA SOVRAPUBICA - CISTOSCOPIA E BIOPSIE SISTEMATICHE - UROGRAFIA STADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TAC ADDOMINO - PELVICA PROGNOSI DIPENDENTE DA: STADIO CLINICO (TMN) E GRADO DIFFERENZIAZIONE ISTOLOGICA (G) TERAPIA FORME SUPERFICIALI : RESEZIONE ENDOSCOPICA DELLA NEOPLASIA FORME MUSCOLO INFILTRANTI: CISTECTOMIA RADICALE E DERIVAZIONE URINARIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE RADIOTERAPIA PER RISPARMIO ORGANO O CON EFFETTO PALLIATIVO SU EMATURIA