STUDIO ECOGRAFICO DELLA VESCICA

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1 STUDIO ECOGRAFICO DELLA VESCICA

2 STUDIO ECOGRAFICO VESCICALE Argomenti trattati all interno della presentazione: CENNI DI ANATOMIA TECNICA DI ESAME ANATOMIA ECOGRAFICA SCHEMA METODOLOGICO

4 CENNI DI ANATOMIA Organo impari, mediano e cavo della pelvi. Ha forma e dimensioni variabili a seconda del grado di riempimento, ripiena può paragonarsi ad un ovoide Si distinguono: - cupola - base o fondo (collo vescicale e trigono) - parete anteriore - parete posteriore - pareti laterali Diametri medi della vescica ripiena : - diam. long. cm trasv. cm. 9 - sagitt.cm. 7,5 circa Nella donna è meno lunga e piu larga

5 CENNI DI ANATOMIA Fondo o base della vescica è in rapporto : nel maschio : - Prostata - Vescichette seminali - Ureteri nella femmina : - Vagina - Parete sovravaginale del collo utero - Ureteri La vescica ha inoltre rapporti : Antero-inferiomente con la sinfisi pubica in ambo i sessi Postero-superiormente : - nel maschio : anse intestinali - nella femmina: anse intestinale, utero e legamenti larghi

6 CENNI DI ANATOMIA Fondo della vescica è in rapporto : nel maschio : - Prostata - Vescichette seminal nella femmina : - Vagina - Parete sovravaginale del collo utero - Ureteri La vescica ha inoltre rapporti : Antero-inferiormente con la sinfisi pubica in ambo i sessi Postero-superiormente : - nel maschio : anse intestinali - nella femmina: anse intestinale, utero e legamenti larghi

8 TECNICA DI ESAME SOVRAPUBICA Approccio meno invasivo, meglio tollerato e piu utilizzato ENDOCAVITARIA Transuretrale Transvaginale Transrettale TRANSURETRALE TRANSVAGINALE Si esegue in corso di esame cistoscopico TRANSRETTALE (camicia da 24 Ch). Si utilizzano sonde rotanti a 360, i cui Esame Esame cristalli incompleto associato hanno orientamento -45,90 allo studio e -45 della rispetto all asse maggiore prostata della sonda Esame Studio invasivo vescicale ed altamente specialistico limitato al collo ed Unico approccio in corso di TUR (resezione alla Studio cupola vescicale transuretrale) per patologie vescicali limitato alla cupola

9 TECNICA DI ESAME LIMITI La valutazione della vescica deve essere eseguita per via transaddominale con un adeguato grado di riempimento (almeno 0,5 litri di acqua assunti 2 h prima dell esame) cercando di evitare una condizione di sovradistensione OBESITA Per l esame ecografico della vescica ci si avvale di scansioni longitudinali e trasversali a paziente supino; in alcuni casi è utile il decubito sul fianco CICATRICI ADDOMINALI IMPOSSIBILITA AD ADEGUATO RIEMPIMENTO Un adeguata inclinazione caudo-craniale riduce l interposizione del gas contenuto nelle anse ileali ( vescica piccola post-chirurgica, post-attinica, tubercolare, incontinenza urinaria ) ARTEFATTI DA SOVRAPPOSIZIONE DEL GAS INTESTINALE ( difficile E importante visione della cupola usare ) una corretta focalizzazione per minimizzare l artefatto da riverbero (effetto pioggia) ARTEFATTI DA RIVERBERO ( effetto pioggia )

11 ANATOMIA ECOGRAFICA NORMALE La FORMA è variabile a seconda del punto in cui cade la scansione : Scansione longitudinale l aspetto vescicale è quello di un ovoide Scansione trasversale la vescica assume forma quadrangolare

12 ANATOMIA ECOGRAFICA NORMALE La FORMA è variabile a seconda del punto in cui cade la scansione: Scansione longitudinale l aspetto vescicale è quello di un ovoide Scansione trasversale la vescica assume forma quadrangolare

13 ANATOMIA ECOGRAFICA NORMALE Regioni anatomiche: Cupola (porzione più craniale) Parete anteriore (nelle porzioni superiori rivestita da peritoneo) Pareti laterali Parete posteriore (sempre rivestita da peritoneo) Base (collo vescicale e trigono) Il trigono è delimitato dai tre orifizi creati dai due ureteri e dall uretra SCANSIONE TRAVERSALE SCANSIONE LONGITUDINALE PARETE POSTERIORE PARETI LATERALI BASE CUPOLA PARETE ANTERIORE

14 ANATOMIA ECOGRAFICA NORMALE La parete è ecogena ed in condizioni ottimali di adeguata focalizzazione si osservano n 3 strati: n 2 strati iperecogeni INTERNO (mucosa,sottomucosa) ESTERNO (avventizia o fascia vescicale) n 1 ipoecogeno centrale (tonaca muscolare) Lo SPESSORE delle pareti è : 2-5 mm a vescica distesa 6-15 mm a vescica vuota

16 SCHEMA METODOLOGICO Al fine di effettuare un buon esame ecografico e di esprimere un giudizio : preciso, completo e sempre ripetibile si consiglia di adottare sempre un proprio schema metodologico: ALTERAZIONI DI MORFOLOGIA ALTERAZIONI DEL VOLUME ALTERAZIONI DEL CONTENUTO ALTERAZIONE DELLA PARETE

18 ALTERAZIONI DI MORFOLOGIA La morfologia della vescica puo variare per : compressioni estrinseche da parte di masse che originino da organi pelvici malposizioni di organi pelvici (es. utero lateroverso flesso) MASSA UTERO ANNESSIALE Lobo medio prostatico

19 ALTERAZIONI DI MORFOLOGIA La morfologia della vescica puo variare per : compressioni estrinseche da parte di masse che originino da organi pelvici malposizioni di organi pelvici (es. utero lateroverso flesso) Linfoadenomegalia iliaca destra

20 ALTERAZIONI DI MORFOLOGIA La morfologia della vescica puo variare per : compressioni estrinseche da parte di masse che originino da organi pelvici malposizioni di organi pelvici (es. utero lateroverso flesso) Linfoadenomegalia Ectasia sbocco iliaca ureterale destra

22 ALTERAZIONI DI VOLUME Il volume vescicale si calcola facendo il prodotto dei tre diametri diviso 2 ( più precisamente moltiplicando per 0,523 ) VOLUME VESCICALE = diam long x diam trasv x diam ant/post x 0,523 Scansione trasversale Scansione longitudinale Limiti normali cc

23 ALTERAZIONI DEL VOLUME La valutazione del residuo postminzionale rappresenta una costante dell indagine ecografica vescicale, essendo di primaria importanza nella maggior parte delle patologie del basso apparato urinario RESIDUO FISIOLOGICO : < 50 cc Valore oltre cui si rileva : un incremento delle complicazioni infiammatorie una ripercussione sull alto apparato urinario : idronefrosi, reflussi vescicoureterali, pielonefriti croniche ATTENZIONE!!! La sovradistensione puo determinare una sovrastimolazione del detrusore con falsi residui post-minzionali In caso di dubbio, fare eseguire al paziente un ulteriore tentativo minzionale e ripetere la misurazione fino ad ottenere un affidabile indicazione della capacità di svuotamento

24 ALTERAZIONI DEL VOLUME IPERTONIA (o iperiflessia) Riduzione della capacità vescicale a causa di stati irritativi cronici o acuti : cistiti acute, croniche o da raggi ecc. IPOTONIA Aumento capacità vescicale

25 ALTERAZIONI DI VOLUME Alterazioni neurologiche della minzione vengono classificate in due grandi gruppi: Lesioni che causano ariflessia del muscolo detrusore Il volume vescicale è marcatamente aumentato (anche oltre 2000 ml) e la vescica può estendersi ai quadranti addominali superiori. La parete vescicale è assottigliata Lesioni che causano iperiflessia del muscolo detrusore La vescica è contratta, spesso è presente significato residuo post-minzionale con dilatazione delle alte vie urinarie caratterizzata da un ipertrofia della trabecolatura con aspetto ad albero di Natale Vescica neurologica da ipertrofia del detrusore

27 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO L urina in condizioni fisiologiche è anecogena In condizioni patologiche possono essere presenti alterazioni del contenuto: Urina corpuscolata Coauguli Calcoli Ciò che accomuna tutte queste condizioni è che il contenuto è mobile con il variare del decubito del paziente

28 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO L urina in condizioni fisiologiche è anecogena, ad eccezione del fenomeno del jet (echi legati alla turbolenza dell urina che passa dagli ureteri in vescica) In condizioni patologiche : Urina corpuscolata : in corso di patologia infiammatoria o ematuria. Echi di bassa o media intensità disposti a livello, mobili con il variare del decubito del paziente Calcoli echi di elevata intensità con cono d ombra posteriore, mobili con il variare del decubito

29 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO L urina in condizioni fisiologiche è anecogena ad eccezione del fenomeno del jet (echi legati alla turbolenza dell urina che passa dagli ureteri in vescica). In condizioni patologiche : Urina corpuscolata: in corso di patologia infiammatoria o ematuria. Echi di bassa o media intensità disposti a livello, mobili con il variare del decubito del paziente Sintomatologia tipo cistite Calcoli echi di elevata intensità con cono d ombra posteriore, mobili con il variare del decubito

30 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO L urina in condizioni fisiologiche è anecogena ad eccezione del fenomeno del jet (echi legati alla turbolenza dell urina che passa dagli ureteri in vescica). In condizioni patologiche : Urina corpuscolata: in corso di patologia infiammatoria o ematuria. Echi di bassa o media intensità disposti a livello, mobili con il variare del decubito del paziente Calcoli echi di elevata intensità con cono d ombra posteriore, mobili con il variare del decubito

31 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO L urina in condizioni fisiologiche è anecogena ad eccezione del fenomeno del jet (echi legati alla turbolenza dell urina che passa dagli ureteri in vescica). In condizioni patologiche : Urina corpuscolata: in corso di patologia infiammatoria o ematuria. Echi di bassa o media intensità disposti a livello, mobili con il variare del decubito del paziente Calcoli echi di elevata intensità con cono d ombra posteriore, mobili con il variare del decubito Importante sedimento vescicale

32 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO L urina in condizioni fisiologiche è anecogena ad eccezione del fenomeno del jet (echi legati alla turbolenza dell urina che passa dagli ureteri in vescica). In condizioni patologiche : Coauguli: in corso ematuria. Immagini rotondeggianti, iperecogene rispetto al normale contenuto vescicale, mobili con il variare del decubito del paziente Calcoli echi di elevata intensità con cono d ombra posteriore, mobili con il variare del decubito Sintomatologia tipo cistite Coaugulo in calcolosi vescicale

33 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO L urina in condizioni fisiologiche è anecogena ad eccezione del fenomeno del jet (echi legati alla turbolenza dell urina che passa dagli ureteri in vescica). In condizioni patologiche : Urina corpuscolata : in corso di patologia infiammatoria o ematuria. Echi di bassa o media intensità disposti a livello, mobili con il variare del decubito del paziente Calcoli echi di elevata intensità con cono d ombra posteriore, mobili con il variare del decubito

34 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO Calcoli Possono essere migrati dai reni o essere di formazione endogena (più frequentemente nei pazienti con stasi urinaria) Nei diverticoli i calcoli si formano con una maggiore frequenza per fenomeni di stasi urinaria

35 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO E importantissimo dimostrare la mobilità per cui bisogna variare il decubito del paziente (diagnosi differenziale con calcoli nell uretere intramurale e soprattutto con calcificazioni in neoplasie vescicali) Papillomi vescicali parzialmente calcifici

36 ALTERAZIONI DEL CONTENUTO? Double J

38 ALTERAZIONI DELLA PARETE - Vescica da sforzo - Diverticoli (congeniti) Flogosi - Neoplasie

39 ALTERAZIONI DELLA PARETE - Vescica da sforzo: nelle condizioni in cui è aumenta la pressione vescicale (patologie prostatiche, stenosi uretrali, calcoli o neoformazioni uretrali) Flogosi : nella maggior parte dei processi flogistici il quadro ecografico è negativo ; in flogosi acute gravi ( cistite bollosa ) o croniche vi puo essere ispessimento focale ed irregolare della parete - Neoplasie : immagini ecogene adese alla parete IMMAGINI DI PLUS : - Diverticoli VESCICA DA SFORZO A lungo andare queste patologie causano ipertrofia del muscolo detrusore e progressive modificazioni delle pareti vescicali: I grado: ispessimento omogeneo e diffuso II grado: pseudodiverticoli intramurali (erniazione della mucosa e sottomucosa attraverso le trabecole del detrusore) Ipertrofia prostatica Ispessimento parietale Pseudodiverticolo

40 ALTERAZIONI DELLA PARETE - Vescica da sforzo: nelle condizioni in cui aumenta la pressione vescicale : patologie prostatiche, stenosi uretrali, calcoli o neoformazioni uretrali Flogosi : nella maggior parte dei processi flogistici il quadro ecografico è negativo ; in flogosi acute gravi ( cistite bollosa ) o croniche vi puo essere ispessimento focale ed irregolare della parete - Neoplasie : immagini ecogene adese alla parete III grado: pseudodiverticoli extramurali Gli psuedo-diverticoli si formano più frequentemente in prossimità dello sbocco degli ureteri : locus minoris resistentiae Durante la contrazione del detrusore (minzione) si dilatano Spesso sono associati a calcoli o neoplasie in seguito a stasi urinaria IMMAGINI DI PLUS : - Diverticoli

41 ALTERAZIONI DELLA PARETE Calcoli vescicali Catetere vescicale Notevole ispessimento parietale in pz con 4,5 L di residuo post-minzionale in IPB

42 ALTERAZIONI DELLA PARETE - Diverticoli (congeniti)

43 ALTERAZIONI DELLA PARETE - Vescica da sforzo: nelle condizioni in cui aumenta la pressione vescicale : patologie prostatiche, stenosi uretrali, calcoli o neoformazioni uretrali Flogosi : nella maggior parte dei processi flogistici il quadro ecografico è negativo; in flogosi acute gravi (cistite bollosa) o croniche vi puo essere ispessimento focale ed irregolare della parete - Neoplasie : immagini ecogene adese alla parete Ispessimento focale ed irregolare della parete da flogosi cronica Catetere vescicale

44 ALTERAZIONI DELLA PARETE Flogosi acuta vescicale Sintomatologia tipo cistite Dopo una settimana di terapia antibiotica: normalizzazione

45 ALTERAZIONI DELLA PARETE Vescica da sforzo: nelle condizioni in cui aumenta la pressione vescicale : patologie prostatiche, stenosi uretrali, calcoli o neoformazioni uretrali Flogosi : nella maggior parte dei processi flogistici il quadro ecografico è negativo ; in flogosi acute gravi ( cistite bollosa ) o croniche vi puo essere ispessimento focale ed irregolare della parete - Neoplasie : immagini ecogene adese alla parete con base di impianto più o meno ampia

46 Neoplasie della vescica Epidemiologia Tre volte più frequente nell uomo 4 tumore più frequente nell uomo 10 tumore più frequente nella donna L età media di diagnosi è 65 anni

47 Neoplasie della vescica Fattori di rischio Fumo di sigaretta Rischio relativo >2-5 volte 50% Ca vescicali La sospensione riduce del 30-60% il rischio relativo Esposizione alle arilamine 25% Ca vescicali 2-naftilamine, benzidine, 4-aminobifenile Chemioterapia Ciclofosfamide, Fenacetina Irradiazione della pelvi Aming CL Curr Probl Cancer 2001,25:219

48 Neoplasie della vescica FATTORI OCCUPAZIONALI Operai chimici Lavoratori nelle industrie automobilistiche Lavoratori della gomma Verniciatori Lavoratori dell alluminio Lavatori a secco Autisti di camion Macchinisti

49 Neoplasie della vescica Classificazione istologica Tumori cellule transizionali uroteliali % dei casi Tumori non uroteliali Adenocarcinoma (0.5-2%) Ca squamoso (5%) di cui il 75% in Medio Oriente Melanoma, sarcoma, linfoma, endometriosi

50 ALTERAZIONI DELLA PARETE Nella diagnosi e follow-up di neoplasie vescicali la metodica gold-standard è l uretrocistoscopia Lesioni vescicali inferiori a 5 mm possono non essere rilevate dall ecografia I tumori a crescita piana (sessili) possono non essere difficilmente rilevate dall ecografia Le lesioni vescicali sono localizzati più frequentemente al trigono e alle pareti postero-laterali Nel 70% dei casi sono superficiali Nel 30% ha tendenza invasiva Spesso è multifocale I diverticoli vescicali sono una sede colpita per fenomeni irritativi cronici; necessita per questo di uno studio particolarmente attento poichè non sono indagabili alla cistoscopia

51 Neoplasie della vescica Morfologia PAPILLOMA NON INVASIVO PAPILLOMA INVASIVO FORMA SESSILE NON INVASIVA FORMA SESSILE INVASIVA

52 ALTERAZIONI DELLA PARETE Tumore a cellule transizionali Forme papillari Sono lesioni esofitiche, peduncolate, usualmente poco aggressive

53 ALTERAZIONI DELLA PARETE Tumore a cellule transizionali Forme non papillari (sessili) Sono lesioni piatte con tendenza invasiva

54 ALTERAZIONI DELLA PARETE Tumore a cellule transizionali Le lesioni sono frequentemente multiple

55 ALTERAZIONI DELLA PARETE Tumore a cellule transizionali L utilizzo del Color-Doppler in numerosi casi permette di dimostrare un polo vascolare o una vascolarizzazione intralesionale

56 ALTERAZIONI DELLA PARETE Lesione secondaria da infiltrazione di adenok del sigma

57 GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE