CENTRO DI COLONPROCTOLOGIA E PAVIMENTO PELVICO

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1 CENTRO DI COLONPROCTOLOGIA E PAVIMENTO PELVICO Oggetto Progetto per la realizzazione di un centro multidisciplinare ad alta specializzazione per lo studio ed il trattamento omnicomprensivo delle varie patologie del Pavimento Pelvico, avente le caratteristiche strutturali ed operative del Centro di Eccellenza, tale da connotarsi come Centro Pilota nella Regione Toscana. Note introduttive Un approccio multidisciplinare al pavimento pelvico Alcune brevi considerazioni di Anatomia Funzionale e di fisiopatologia sono utili a comprendere il perché di un approccio multidisciplinare ai disturbi del pavimento pelvico. (ALLEGATO A) La realtà attuale Non esistono attualmente nella Regione Toscana strutture sanitarie dedicate, con particolare riferimento, alla diagnosi cura e riabilitazione della patologia del pavimento pelvico e del retto-ano. Si possono evidenziare realtà frammentate basate soprattutto sull iniziativa di singoli professionisti, che cercano di dare una risposta più o meno esauriente, in tempi abbastanza lunghi, alle problematiche poste da queste patologie. Esistono numerose carenze in questo settore che dilazionano i tempi di risposta; la principale è la mancanza di un livello organizzativo adeguato soprattutto nell utilizzo di tecnologia dedicata. E impossibile trovare nello stesso centro una concentrazione di diagnostiche che siano capaci di essere esaurienti per le patologie in questione. Infatti, la maggior parte delle volte, il paziente è costretto a migrare in varie sedi, anche extraregionali, per ottenere una risposta completa. Nonostante questi difetti strutturali ed organizzativi, questa specialistica sta diventando un campo di interesse di notevole importanza causa il largo numero di pazienti coinvolti. E sufficiente pensare all incidenza della patologia emorroidaria, circa tre milioni di italiani lamentano disturbi di tal genere, la stipsi e la defecazione ostruita ( 2,5 milioni di americani si recano dal curante con questa motivazione), l incontinenza urinaria ( molto 1

2 frequentemente nella popolazione femminile oggi ha delle ottime soluzioni chirurgiche ), il prolasso genitale e l incontinenza fecale ( seconda causa di ospedalizzazione negli USA, in strutture protette ). La situazione è similare sul versante uro-ginecologico: si stima che gli italiani che soffrono di disturbi della continenza siano tre milioni. A Modena, sono stati recentemente condotti due studi epidemiologici. Un primo studio completato nel corso del 1997, aveva per oggetto la popolazione generale, ed un secondo completato nel 1999, prendeva in considerazione le persone istituzionalizzate nelle case di riposo della provincia. La prevalenza della incontinenza è del 45 % nella donna dopo i 70 anni ed arriva al 59 % nelle pazienti istituzionalizzate. E stato calcolato negli U.S.A. che la spesa sanitaria per l incontinenza urinaria è pari alla somma della spesa per l emodialisi e la chirurgia di bypass aorto-coronarico. In Italia oltre il 70% della spesa per gli ausili previsti dal nomenclatore tariffario viene assorbita dai pannolini\pannoloni e assorbenti per l incontinenza urinaria. Se tutti i dati presentati vengono posti in prospettiva, tenendo conto delle modificazioni della distribuzione per età della popolazione nei principali paesi europei ( in Italia si passerà, nei prossimi 20 anni, dall attuale 15% di ultrasessantenni ad un 25 % di persone con oltre 65 anni ), l incontinenza urinaria si propone come problema socio-sanitario esplosivo, per il quale andranno trovate risposte soddisfacenti in termini di efficacia e di rapporto costo\beneficio. Alla luce quindi dei dati evidenziati, che dimostrano il crescente peso della patologia del pavimento pelvico in termini di numero di pazienti, di elevati costi per la diagnosi ed il trattamento e dell elevato fabbisogno di presidi per l assistenza ai pazienti con disturbi della continenza, è auspicabile la istituzione di un centro di riferimento regionale che consenta, oltre alla soluzione dei bisogni di salute dei pazienti, la ottimizzazione delle risorse e possa divenire, con il crescere del fabbisogno all interno del territorio regionale, una struttura di riferimento per lo sviluppo di uno o più centri regionali dedicati che possano accrescere la propria esperienza utilizzando le modalità operative e le risorse professionali maturate.. Obbiettivi L idea del Centro di Colon-proctologia e Pavimento Pelvico nasce da una serie di considerazioni. 2

3 La prima è quella sicuramente dettata dalla richiesta specifica di risposta diagnostica e terapeutica sempre più aggiornata e qualificata da parte della popolazione. La seconda si basa sulla opportunità di ottimizzare la collaborazione di risorse tecniche umane, particolarmente esperte in questa branca specialistica, facendo nascere un progetto che abbia una sicura risonanza nazionale ( esperienze simili, ma di diverso profilo per il Colo-Rectal Eporidiensis Center di Ivrea ) ed internazionale, grazie alle possibili affiliazioni con centri di riferimento di valore internazionale. 1) La principale caratteristica del Centro deve essere quella di dare una risposta diagnostico-terapeutica in tempo reale, completa ed esauriente all interno di un unica struttura dove deve essere pertanto concentrata tutta la tecnologia con lo scopo finale di abbattere le liste di attesa. 2) Questa risposta deve essere fornita da personale qualificato, che abbia esperienza documentata in materia specifica e che si possa dedicare a questa attività 3) Tutti i percorsi diagnostici e tutte le scelte terapeutiche devono essere giustificati da linee-guida ufficialmente riconosciute e documentate. Questo aspetto deve essere ribadito all interno di tutte le refertazioni ( riportando anche voci bibliografiche specifiche ). Questo vuol dire praticare l Evidence Base Medicine. Ogni referto deve sempre avere una sua impostazione specifica, ogni scelta terapeutica deve essere consecutiva a percorsi già individuati e discussi, non a scelte estemporanee. 4) Il Centro deve essere un luogo educazionale di Formazione Permanente. Deve essere in grado di formare chirurghi generali, urologi, e ginecologi ( dopo la specialità ) alla pratica della chirurgia del pavimento pelvico e della proctologia. Questo personale di supporto deve essere integrato per un periodo temporaneo (uno o due anni) nell attività del Centro. Alla fine del periodo deve essere valutato e certificato. 5) Il Centro deve essere un luogo di produzione scientifica. Ogni percorso diagnostico e terapeutico deve essere possibilmente codificato ed inserito in progetti di studio specifici. Questi progetti devono essere svolti, all interno di criteri molto rigidi, che permettano una valorizzazione degli studi effettuati. Grazie all affiliazione con centri di riferimento stranieri ( americani ed inglesi ), si potranno costituire programma comuni con scambio costante di esperienze e personale. 6) Il Centro deve essere integrato all interno delle nuove tendenze, in tema di colonproctologia e disordini del pavimento pelvico, della realtà italiana ed europea, in cui verranno applicati determinati indicatori per la certificazione di qualità. 3

4 ALLEGATO A Considerazioni di anatomia funzionale e fisiopatologia Il pavimento pelvico costituisce un unica regione anatomica ove si trovano tre apparati: il basso apparato urinario, l apparato genitale e riproduttivo e l ultimo tratto dell apparato digestivo. La statica e soprattutto le funzioni di questi organi sono intimamente collegati e dipendenti dall integrità delle strutturi muscolari, fasciali e ligamentosi che costituiscono la matrice in cui questi organi sono collocati. Il pavimento pelvico femminile è soggetto ad una serie di eventi fisiologici che possono tuttavia causare alterazioni delle strutture muscolo-fasciali-ligamentose tali da alterare la posizione e, soprattutto, la funzione di questi organi. Il pavimento pelvico maschile è per lo più soggetto a modificazioni causate da interventi chirurgici pelvici. I disturbi del pavimento pelvico, oltre alla presenza di prolassi a carico dei diversi compartimento ( anteriore, superiore, posteriore ), comprendono le seguenti disfunzioni, che possono coesistere e che assai spesso si presentano associate, proprio in considerazione delle cause comuni che le generano: Incontinenza urinaria Ritenzione urinaria Incontinenza fecale Stipsi da defecazione ostruita associata a malattia emorroidaria. Dunque, disturbi con manifestazioni cliniche opposte, riconoscono origini comuni. Da tali premesse, risulta evidente come le disfunzioni del pavimento pelvico vengano trattate dallo Specialista Uro-Ginecologo e dallo Specialista Colon- Proctologo. Questo è lo spirito con cui vengono attivati i Pelvic Floor Center, i Centri per lo studio ed il trattamento dei disturbi del Pavimento Pelvico, ove confluiscono le professionalità proprie della Uro-Ginecologia e della Colon-Proctologia. Un discorso a parte merita poi la patologia funzionale conseguente alla gravidanza ed al parto: pur senza prendere in considerazione le note complicanze colo proctologiche quali ad esempio la trombosi emorroidaria, la ragade anale o la coccigodinia che spesso accompagnano le fasi della gravidanza e del puerperio, risulta elevato l'impatto dei disordini della defecazione sia nel senso della incontinenza che della dischezia, che hanno 4

5 alla loro base una disfunzione del pavimento pelvico innescata dal parto. Si stima che l'incontinenza post-partum, a distanza di un anno dall'evento, perdura come incontinenza ai gas nel 6.3 % delle primipare e, nella forma piu' grave di incontinenza alle feci in circa l'1%. Le cause di tali complicanze risiedono in situazioni piuttosto frequenti come le lacerazioni perineali con conseguenti lesioni sfinteriali: fattori di rischio per tali patologie sono considerati la macrosomia fetale, la nulliparita', l'episiotomia mediana e l'uso del forcipe. Molto spesso la riparazione chirurgica degli sfinteri viene eseguita immediatamente dopo il parto in ambiente ostetrico ginecologico con esiti spesso insoddisfacenti sia per il controllo dei sintomi che dal punto di vista delle evidenze strumentali del buon funzionamento dell'apparato sfinteriale stesso. A cio' bisogna aggiungere circa il 15% di puerpere che, seppure in assenza di alterazioni cliniche della continenza, evidenzia lesioni sfinteriali ecograficamente rilevabili: tale reperto appare in rapporto con danni alle strutture nervose e muscolo fasciali del pavimento pelvico che possono essere traumatizzate durante il parto Tali dati, oltre a dare le dimensioni di un problema affrontabile solo in centri specialistici che mantengano una visione completa della patologia del pavimento pelvico, impone delle riflessioni su alcuni temi di largo interesse come, ad esempio, la possibilita' di suggerire a donne che abbiano gia' vissuto esperienze di incontinenza fecale post partum o che abbiano studi diagnostici positivi per lesioni sfinteriali occulte, di prevedere un rischio elevato di incontinenza fecale dopo un secondo parto per via vaginale, fino al punto di suggerire il parto cesareo in elezione. E' da tenere inoltre in considerazione che un parto che provochi lacerazioni occulte di strutture muscolari, ligamentose o fasciali del pavimento pelvico e delle strutture di sospensione e fissazione dei visceri pelvici, puo' innescare il meccanismo del disturbo defecatorio anche nel senso dell'aggravamento della stipsi attraverso l'instaurarsi di una dissinergia del pavimento con conseguenti sindromi da defecazione ostruita o patologie secondarie alla formazione di un rettocele, con prospettiva di aggravamento negli anni per la associazione alla incidenza della patologia, tipica della eta' piu' matura della sindrome del perineo discendente. 5