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Corrado Biagi
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1 L ambulatorio di I e II livello: normativa ed organizzazione C. Tabanelli, A.P. Ferraretti Reproductive Medicine Unit - Via Mazzini, Bologna sismer@sismer.it

2 I Centri di PMA in Italia

3 Ripartizione centri PMA in Italia Centri Pubblici e Privati Centri I e II liv. VS Centri III liv. 54% 46% 42% 58% Centri Pubblici o Privati Convenzionati Centri Privati Centri I e II Livello Centri IIII livello (fonte: Registro Nazionale PMA)

54% 46% 42% 58% Centri Pubblici o Privati Convenzionati

4 Regolamentazione strutture L accreditamento dei Consultori familiari, delle Case di maternità e delle Strutture ambulatoriali e di degenza di Ostetricia e Ginecologia è disciplinato a livello REGIONALE da appositi decreti in linea con le leggi nazionali e le raccomandazioni dell Organizazzione Mondiale della Sanità. In Emilia Romagna la materia è regolata dal DGR 327/2004 Requisiti specifici per l accreditamento dei Consultori familiari, delle Case di maternità e delle Strutture ambulatoriali e di degenza di Ostetricia e Ginecologia

raccomandazioni dell Organizazzione Mondiale della Sanità.

5 Secondo l Organizzazione Mondiale della sanità (WHO): " Il fine di una moderna medicina perinatale è quello di ottenere una mamma ed un bimbo in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza". Le Società scientifiche e WHO raccomandano una regionalizzazione delle cure ginecologiche con una classificazione dei presidi sulla base dell intensità diagnostico-terapeutica

6 Classificazione delle strutture di Ginecologia secondo livelli assistenziali omogenei (Emilia Romagna)

7 Fecondazione Medicalmente Assistita: 3 categorie di complessità organizzativa e tecnico professionale I Livello Bassa complessità organizzativa e tecnico-professionale Inseminazioni in cicli naturali o con induzione della crescita follicolare multipla anche utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale e crioconservazione degli spermatozoi; II Livello Media complessità organizzativa e tecnico-professionale iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi o ICSI, prelievo ovocitario ecoguidato e fecondazione in vitro con trasferimento in utero, congelamento degli embrioni (ed ovociti) III Livello Alta complessità organizzativa e tecnico-professionale trasferimento di gameti o embrioni per via laparoscopica, prelievo degli spermatozoi dalle vie genitali, esecuzione di tecniche di avanguardia (diagnosi pre-impianto e/o congelamento di ovociti e/o di tessuto ovarico e/o trasferimento del citoplasma e/o assisted zona hatching etc.). Svolge attività tutoriale formativa e di continuing medical education per medici/biologi e biotecnologi

tecnico-professionale iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi o ICSI, prelievo ovocitario ecoguidato e fecondazione in vitro con trasferimento in utero, congelamento degli embrioni (ed

8 REQUISITI SPECIFICI (Emilia Romagna) Oltre ai requisiti generali previsti per le strutture ambulatoriali e day surgery, i centri che erogano prestazioni di fecondazione medicalmente assistita devono avere requisiti: Strutturali (ambienti, ) Tecnologici (strumentazione, ) Organizzativi (personale, procedure ) Criteri Complementari Aggiornamento del personale Valutazione della performance attraverso criteri quantitativi e qualitativi (sia a livello interno che da parte di ispettori della Regione)

Tecnologici (strumentazione, ) Organizzativi (personale, procedure ) Criteri Complementari Aggiornamento del personale

9 Requisiti strutturali CENTRI PMA DI I LIVELLO

10 Requisiti Tecnologici CENTRI PMA DI I LIVELLO * * In alternativa, collegamento in service con idoneo laboratorio

11 CENTRI PMA DI I LIVELLO Requisiti Organizzativi

12 Requisiti strutturali CENTRI PMA DI II LIVELLO

13 Requisiti Tecnologici CENTRI PMA DI II LIVELLO Oltre a quanto previsto per la categoria precedente

14 CENTRI PMA DI II LIVELLO Requisiti Organizzativi

15 Requisiti strutturali CENTRI PMA DI III LIVELLO

16 Requisiti Tecnologici CENTRI PMA DI III LIVELLO Oltre a quanto previsto per le categorie precedenti

17 CENTRI PMA DI III LIVELLO Requisiti Organizzativi

18 Requisiti organizzativi comuni a tutte le categorie

19 Esempio di organizzazione di un ambulatorio per la diagnosi e la terapia dell infertilità: OSC (One Stop Clinic) Consiste nella possibilità di eseguire in giornata tutti gli esami di I e II livello che sono in grado di fornire le informazioni necessarie per porre una prima diagnosi e impostare il successivo programma riproduttivo

giornata tutti gli esami di I e II livello che sono in grado di fornire le

20 Premesse 1) efficacia fase diagnostica

21 Factors related to infertility Genetic factors Acquired factors Environmental factors Aging Individual fecundity Life style Social factors Multifactorial disease

22 ITER DIAGNOSTICO = Valutazione riproduttiva della coppia L iter diagnostico serve non solo a ricercare la causa dell infertilità, ma anche a programmare quando, come e quali trattamenti intraprendere Età della donna Durata infertilità

23 OSC - Premesse 1) efficacia fase diagnostica 2) tempo della fase diagnostica

24 Iter diagnostico efficace (esami di base) Esame del liquido seminale (e visita andrologica) Valutazione della ovulazione Valutazione della funzionalità tubarica e della cavità uterina National Institute for Health and Clinical Excellence ( NICE)

25 Rapporto CENSIS 2008 Tempo medio : 13.5 mesi ( Range : 9 mesi nel Nord Ovest 18.7 mesi nel Sud e Isole) Nel 50% dei casi sono stati interpellati più medici Oltre il 50% delle coppie individua nella fase diagnostica quella responsabile della perdita di tempo.

26 OSC - Premesse 1) efficacia fase diagnostica 2) tempo della fase diagnostica 3) gestione della coppia infertile

27 Percorso infertilità 1-2 anni di ricerca figli senza successo Richiesta di aiuto medico Fase diagnostica : 9 mesi Inizio Trattamento : 6-9 mesi Se trattamenti PMA 3-6 cicli di 1 livello ( 6-12 mesi) 3-6 cicli di 2 livello ( 6-24 mesi ) Conclusione

28 OSC- Disponibilità Personale Ginecologo Andrologo Anestesista Psicologo Personale di sala operatoria Biologi Tecnici di laboratorio Personale di segreteria Ambienti Due ambulatori con ecografo Sala operatoria Laboratorio avanzato di andrologia Laboratorio analisi

29 OSC - Esami disponibili Partner Partner Visita andrologica ed ecografia Spermiogramma di base Test di separazione nemaspermica Test per la frammentazione e THL condensazione del DNA Valutazione della birifrangenza Preparazione seme per FISH Esami ormonali con esito in giornata Prelievo di sangue per esami genetici Testis aspiration Visita ginecologica ed ecografia Isteroscopia Ecosonografia Esami ormonali con esito in giornata IgG IgM per Clamidia Esami pre-anestesia Tampone cervicale Prelievo di sangue per esami genetici e trombofilici

30 OSC Organizzazione preliminare Identificazione delle giornate dedicate alla OSC per la organizzazione interna (programmazione a 6-8 mesi) Prenotazione della coppia Colloquio preliminare telefonico (per valutare idoneità coppia alla OSC) Esami preliminari : tampone cervicale (spermiogramma)

31 OSC 8.30 Accoglienza Raccolta anamnesi di coppia Esami pre-anestesia

32 OSC ( ) Anamnesi di coppia Ore 9.00 Visita ginecologica ed ecografia Esami ormonali Visita andrologica ed ecografia Esami ormonali Raccolta liquido seminale

33 Esami preanestesia e ormonali Visita ed ecografia OSC ( ) Anamnesi di coppia Esami ormonali Raccolta seme Visita andrologica ed ecografia 0re Incontro collettivo Incontro individuale con psicologo

34 Esami preanestesia e ormonali Visita ed ecografia OSC ( ) Anamnesi di coppia Incontro collettivo Ore Rivalutazione coppia con primi esiti Esami ormonali Raccolta seme Visita andrologica ed ecografia Esami strumentali per valutazione tube e cavità uterina

35 Esami preanestesia e ormonali Visita ed ecografia OSC ( ) Anamnesi di coppia Incontro collettivo Rivalutazione coppia con primi esiti Esami ormonali Raccolta seme Visita andrologica ed ecografia Valutazione tube e cavità uterina Esito completo esami seme Ore Valutazione finale coppia con ginecologo ed andrologo

36 Programma riproduttivo per ogni singola coppia <10% dei casi Aspettare: possibilità di concepimento naturale Eseguire ulteriori indagini PMA I,II o III livello Terapie mediche o chirurgiche

37 Esami preanestesia e ormonali Visita ed ecografia OSC ( ) Anamnesi di coppia Incontro collettivo Rivalutazione coppia con primi esiti Esami ormonali Raccolta seme Visita andrologica ed ecografia Valutazione tube e cavità uterina Esito completo esami seme Ore Valutazione finale coppia con ginecologo ed andrologo Ore : dimissione e consegna relazione con referti

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