Preservazione della fertilità nell endometriosi: sempre, talvolta, mai?

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1 Preservazione della fertilità nell endometriosi: sempre, talvolta, mai? Laura BENAGLIA MD Fondazione Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico Milan, Italy

2 Fertility preservation in donne con endometriosi: Motivi Evidenze Indicazioni Prevenzione

3 Fertility preservation in donne con endometriosi: Motivi Evidenze Indicazioni Prevenzione

4 Fertility preservation e endometriosi: Why? Livelli di evidenza Endometriosi influisce sulla fertilità + + Endometriosi è una malattia recidivante + + Endometriomi danneggiano la riserva ovarica + Chirurgia ovarica danneggia la riserva ovarica + + Somigliana et al., HR, 2015

5 Fertility preservation e endometriosi: Why? Livelli di evidenza Endometriosi influisce sulla fertilità + + Endometriosi è una malattia recidivante + + Endometriomi danneggiano la riserva ovarica + Chirurgia ovarica danneggia la riserva ovarica + + Somigliana et al., HR, 2015

6 Endometriomi danneggiano la riserva ovarica Toxic content Iron ROS NO MMPs Coagulation system (upa, PAI-1, PAI-2, D-dimer) Cytokines (IL-6, IL-8, TNF-a, Activin A, Inhibin A, Follistation) Others (CA-125, VEGF, CRH..) Sanchez et al., HRU, 2014

7 Endometriomi danneggiano la riserva ovarica AMH prima della chirurgia in donne non operate per endometriomi Study N. Endometriomas Controls p Streulli et al., ± ± 3.4 n.s. Uncu et al., ± ± Kim et al., ± ± 0.3 n.s. Somigliana et al., ( ) 1.9 ( ) n.s. Data is reported as Mean ± SD or Median (interquartile range) and refers to ng/ml

8 Fertility preservation e endometriosi: Why? Livelli di evidenza Endometriosi influisce sulla fertilità + + Endometriosi è una malattia recidivante + + Endometriomi danneggiano la riserva ovarica + Chirurgia ovarica danneggia la riserva ovarica + + Somigliana et al., HR, 2015

9 Chirurgia danneggia la riserva ovarica AMH modificazioni dopo stripping di endometriomi ng/ml (95%CI: ) p=0.003 Raffi et al., JCEM, 2012 Somigliana et al., FS, 2012

10 Chirurgia danneggia la riserva ovarica 93 donne operate per endometriomi monolaterali: Assenza di crescita follicolare in 12 casi: 13% (95%CI: 7-21%) Benaglia et al., HR, 2010 (13%) 2 = 1.7% POF dopo chirurgia per endometriomi bilaterali: 3/126 casi (2.4%, 95%CI: %) Busacca et al., AJOG, 2006

11 Fertility preservation in donne con endometriosi: Motivi Evidenze Indicazioni Prevenzione

12 25 anni Quattro interventi per endometriosi: cistectomia ovaio destro, ovariectomia destra salpingectomia destra, adesiolisi Cicli di crioconservazione ovocitaria: 1. Long protocol IU daily FSH 4 2. Long protocol IU daily FSH 4 3. GnRh antagonists IU daily FSH 13 Total N. 21 Elizur et al., FS, 2009

13 1080 donne con oociti crioconservati 26 ritornate per trasferire: 5 (19%) endometriosi 6 live births Garcia-Velasco et al., FS, 2013

14 Age (years) Findings Patient A 25 Recurrent OMA (9 cm) Patient B 27 Recurrent OMA (8 cm) Trapianto legamento controlaterale Tessuto ovarico funzionante al second look laparoscopico Donnez et al., FS, 2005

15 28 anni al momento del congelamento POF post chirurgica 29 anni al momento del trapianto Durata della funzionalità ovarica: > 9 mesi Oktay and Oktem, FS, 2010

16 Fertility preservation in donne con endometriosi: Motivi Evidenze Indicazioni Prevenzione

17 Fertility preservation and endometriosi: Quando? Livelli di evidenza Il successo della fertility preservation dipende dall età Il successo della fertility preservation dipende dalla riserva ovarica Riserva ovarica si riduce con l età A YOUNGER AGE (AND A LONGER PREDICTED TIME TO PREGNANCY SEEKING) INCREASES THE POTENTIAL BENEFITS OF FERTILITY PRESERVATION Somigliana et al., HR, 2015

18 Fertility preservation and endometriosis: Quando? 1. Cisti unilaterale 2. Cisti bilaterali 3. Endometriosi profonda- no cisti 4. Precedente escissione unilaterale di cisti - no recidiva 5. Precedente escissione bilaterale di cisti - no recidiva 6. Precedente escissione unilaterale di cisti - recidiva omolaterale 7. Precedente escissione unilaterale di cisti - recidiva controlaterale 8. Precedente escissione bilaterale di cisti - recidiva unilaterale 9. Precedente escissione bilaterale di cisti - recidiva bilaterale Somigliana et al., HR, 2015

19 Qualità FP (numero e qualità) Impatto di una nuova chirurgia Probabilità di usare gli ovociti Validità di FP

20 Fertility preservation and endometriosis: When? 1. Cisti unilaterale Quality of FP 2. Cisti bilaterali 3. Endometriosi profonda- no cisti 4. Precedente escissione unilaterale di cisti - no recidiva 5. Precedente escissione bilaterale di cisti - no recidiva 6. Precedente escissione unilaterale di cisti - recidiva omolaterale 7. Precedente escissione unilaterale di cisti - recidiva controlaterale 8. Precedente escissione bilaterale di cisti - recidiva unilaterale 9. Precedente escissione bilaterale di cisti - recidiva bilaterale Somigliana et al., HR, 2015

21 Fertility preservation and endometriosis: When? 1. Cisti bilaterale Impact of surgery 2. Precedente escissione unilaterale di cisti - recidiva omolaterale 3. Precedente escissione bilaterale di cisti - recidiva bilaterale 4. Precedente escissione bilaterale di cisti - recidiva unilaterale 5. Precedente escissione unilaterale di cisti - recidiva omolaterale 6. Endometriosi profonda no cisti 7. Precedente escissione unilaterale di cisti - no recidiva 8. Precedente escissione bilaterale di cisti - no recidiva Somigliana et al., HR, 2015

22 Fertility preservation and endometriosis: When? 1. Precedente escissione cisti bilaterali recidiva bilaterale Likehood of use 2. Precedente escissione cisti bilaterali recidiva monolaterale 3. Precedente escissione cisti monolaterale recidiva controlaterale 4. Precedente escissione cisti monolaterale recidiva omolaterale 5. Precedente escissione cisti bilaterali no recidiva 6. Cisti bilaterali 7. Precedente escissione cisti monolaterale no recidiva 8. Endometriosi profonda no cisti 9. Cisti monolaterale Somigliana et al., HR, 2015

23 Fertility preservation and endometriosis: When? 1. Cisti bilaterali Validity of FP 2. Precedente escissione cisti monolaterale recidiva controlaterale 3. Precedente escissione cisti bilaterali no recidiva 4. Precedente escissione cisti bilaterali recidiva monolaterale 5. Precedente escissione cisti bilaterali recidiva bilaterale 6. Precedente escissione cisti monolaterale recidiva omolaterale 7. Cisti monolaterale 8. Endometriosi profonda no cisti 9. Precedente escissione cisti monolaterale no recidiva Somigliana et al., HR, 2015

24 Fertility preservation in donne con endometriosi: Motivi Evidenze Indicazioni Prevenzione

25 Prevenzione: anticipare ricerca prole Age of women Menken et al., Science, 1986

26 Prevenzion: Estroprogestinici Jain and Dalton, FS, Vercellini et al., BJOG, 2009

27 Prevenzione: Estroprogestinici OR=0.12 (95%IC: ) Vercellini et al., AOGS, 2013

28 Conclusioni FERTILITY PREVATION NELLE DONNE CON ENDOMETRIOSI E UNA PROCEDURA SPERIMENTALE. NON CI SONO SUFFICIENTI EVIDENZE A FAVORE DELLA PROCEDURA. PREVENZIONE CON ESTROPROGESTINICI NON E SPERIMENTALE E ANDREBBE RACCOMANDATA DI ROUTINE. Somigliana et al., HR, 2015

29 Grazie per l attenzione!