Maternità e Tumori. Indicazioni alla conservazione nelle malattie emolinfoproliferative

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1 Maternità e Tumori Indicazioni alla conservazione nelle malattie emolinfoproliferative Simonetta Viviani S.C. Oncologia Medica 2 Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori-Milano Caravaggio maggio 2013 Convegno della Società Italiana di Chirurgia Ginecologica

2 Progresso nelle terapie antitumorali Elevati tassi Sopravvivenza Comprensione e Prevenzione Sequele iatrogene Attenzione maggiore alla qualità della vita άμ

3 Distribuzione tumori ematologici in Italia altre 1% AML 10% CML 4% HL 7% CLL 9% ALL 4% mieloma 14% NHL 49% HL: casi; NHL casi

4 Seso (M>F) Età Fattori favorenti la tossicità gonadica dopo terapia antiblastica Schema Chemioterapia Dosi Chemioterapia Campi e dosi RT Radioterapia ( 2.5 Gy su testicolo; 4-5 Gy su ovaio) Alterata funzionalità gonadica pre-trattamento?

5 Rischio Alto Intermedio Basso Ignoto Ciclofosfamide alte dosi Ifosfamide Cisplatino (<400 mg/mq) Carboplatino (< 2g/mq) Methotrexate Bleomicina Oxaliplatino Ab monoclonali (Rituximab) Melphalan Adriamicina 5-Fluorouracile Brentuximab Clorambucil Actinomicina-D Inibitori tirosinchinasi Procarbazina Busulfano Thiotepa 6-Mercaptopurina Vincristina Vinblastina Mostarda azotata Citosina - arabinoside TBI Tossicità gonadica e terapia antiblastica RT pelvi 10 Gy Sonmezerand Oktay, Hum ReprodUpdate 2004; 10:

6 Incidenza di danno ovarico dopo CT per Linfoma di Hodgkin SCHEMA CT % POF MOPP, MVPP,ChLVPP, COPP Età <30 anni / 30 anni 5-25 / cicli 28 4 cicli 53 ABVD x 4-6 cicli 3-4 Età < 30 anni / 30 anni 0-3 / 9-13 BEACOPP esc (BEACOPP sd ) 67 (32) Età < 30 anni / 30 anni 51 / 95

7 Incidenza di Amenorrea dopo CT per HL: ABVD vs VEBEP vs CT Seq Schema CT N o Pazienti N o Gravidanze N o nati vivi ABVD x in 29 pz 44 VEBEP x in 5pz 5 CT SEQ 16 5 in 4pz 5

8 Incidenza di danno ovarico dopo CT per Linfoma non Hodgkin aggressivo Schema CT Gravidanze % POF % VACOP-B, MACOP-B Na 14 CHOP 50 5 Hyper-CVAD 43 14

9 Rischio di infertilità dopo TMO autologo o allogenico TMO No pz Gravidanz e % POF % FU Mediano (mesi) Autologo anni Allogenico anni Leader A, BR JHaematol2011; 153: 291

10 Infertilità maschile pre-terapia in pz con Linfoma di Hodgkin Autore N Pz Normospermia % Dispermia % Chapman Hendry Viviani Shekarriz Agarwel Rueffer (8% azoo)

11 Ridotta riserva ovarica pre-terapia nelle pazienti con Linfoma AMH (media,ng/ml) AMH < 1 ng/ml Pazient i (n=38) 2.06* 3.2* Controll i (n=31) 24 %** 8 %** *= P<.05 Lawrenz B, Fertil Steril 2012; 98:141

12 Problematiche delle indicazioni alla crioconservazione Crioconservazione ovociti maturi Dilazione terapia: 2 settimane Tempistica: durante stadiazione (! Non noti stadio/indice prognostico/terapia! ) Controindicazioni possibili: Rischio di sindrome mediastinica Rischio emorragico: Alterazione coagulazione Crioconservazione tessuto ovarico Richiede almeno 2 laparoscopie Controindicazioni possibili: Rischio emorragico: Alterazione coagulazione Infiltrazione neoplastica

13 Loc ovariche (riscontro autoptico): HL : < 1 % - 5 % NHL : 4 % - 13 % Bittinger SE, Fertil Steril 2011; 95: 803

14 Per quali pazienti è indicata la crioconservazione ovocitaria o di tessuto? Linfomi (I) Se la CT non prevede impiego di alchilanti (ad es. HL: ABVD), il rischio di POF è basso e la maggior parte delle pazienti non necessita di crioconservare. Tuttavia l evoluzione della neoplasia non è definibile con certezza. Se la CT comprende agenti alchilanti (ad.es. HL: BEACOPP, ChlVPP; NHL: CHOP, CHOEP), il rischio di POF è >30-50% ed è indicata crioconservazione. Se è programmato TMO, POF > 90%: è indicata crioconservazione.

15 Per quali pazienti è indicata la crioconservazione ovocitaria o di tessuto? Linfomi (II) Offrire a tutte le donne < 38 anni, senza compromissione generale severa, al momento della diagnosi, consulto per la preservazione della fertilità. Anche per le neoplasie a buona prognosi (HL stadio iniziale), non è possibile predire la refrattarietà o la ricaduta di malattia Crioconservazione di ovociti maturi, se inizio CT dilazionabile di circa 2 settimane Crioconservazione di tessuto ovarico, se inizio CT non dilazionabile Analisi istologica morfologica e con metodica PCR per rischio di localizzazioni occulte di linfoma (HL : 1-5%; NHL: 4-13%)

16 Per quali pazienti è indicata la crioconservazione ovocitaria o di tessuto? Leucemie Acute 75% LLA insorge in età < 15 anni; OS a 5 anni: 64% (90% < 15 anni); 13% LMA insorge tra anni; OS a 5 anni: 23% (60% < 15 anni) Crioconservazione non proponibile alla diagnosi per controindicazione a dilazionare la terapia, rischio emorragico e contaminazione da parte delle cellule neoplastiche Controversa l indicazione ad effettuare la procedura dopo CT d induzione (un ciclo può non essere sufficiente ad eradicare le cellule leucemiche dalla biopsia ovarica, ma avere effetti deleteri sulla qualità ovocitaria)

17 Per quali pazienti è indicata la crioconservazione ovocitaria o di tessuto? Leucemia Mieloide Cronica 18% LMC insorge tra anni; OS a 5 anni: 57% Terapia: inibitori di tirosin chinasi ; Allo-TMO in caso di fallimento terapeutico Imatinib non sembra avere tossicità gonadica, ma i dati, in particolare su degli inibitori di 2 generazione, sono insufficienti La terapia con Imatinib non va sospesa, causa rischio ricaduta/progressione; lo stato di immunotolleranza gravidico può compromettere il risultato di un Allo-TMO, aumentatndo il rischio di ricaduta. Possibile infiltrazione leucemica del tessuto ovarico

18 Grazie per l attenzione!