Urolitiasi: il ruolo della chirurgia a cielo aperto

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1 Urolitiasi: il ruolo della chirurgia a cielo aperto Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Cesare Selli Urologia Universitaria Università di Pisa

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3 Introduzione Nell ultimo ventennio: ESWL URS PCNL Retroperitoneoscopia Chirurgia a cielo aperto

4 Introduzione Chirurgia a cielo aperto 0,3 5,4% casi di urolitiasi In USA nel 2000 solo il 2% dei pazienti trattati per litiasi chirurgia a cielo aperto Kerbl K J Endourol 2002; 16: Matlaga BL 2002; 59:

5 Introduzione Riduzione della quantità di articoli pubblicati negli ultimi 20 anni

6 Linee guida

7 Linee guida urolitiasi Indicazioni alla chirurgia a cielo aperto: Condizioni difficili (esperienza dell operatore e strumenti a disposizione) Non raccomandata nella litiasi ureterale indipendentemente da dimensione, composizione e localizzazione del calcolo Litiasi renale 20 mm: terza opzione dopo ESWL e PCNL (solo per litiasi cistinica). (Videoendoscopia retroperitoneale alternativa) Litiasi renale 20 mm: terza opzione dopo PCNL e PCNL/ESWL (solo per litiasi cistinica). (Videoendoscopia retroperitoneale alternativa) Litiasi a stampo parziale o completa: quarta opzione dopo PCNL, PCNL/ESWL, ESWL/PCNL EAU guidelines

8 Linee guida urolitiasi EAU guidelines EAU guidelines 2006

9 Linee guida urolitiasi Indicazioni alla chirurgia a cielo aperto: Non da proporre come trattamento di prima linea nella maggior parte dei pazienti Ureterolitotomia solo in caso di anatomia complessa o litiasi di grosso volume Litiasi a stampo: non dovrebbe essere utilizzata nella maggior parte dei pazienti Come seconda scelta dopo il fallimento di terapie mini-invasive (litiasi a stampo di grosse dimensioni o anomalie delle vie escretrici) Alcune anomalie: obesità patologica, anomalie scheletriche AUA guidelines

10 Linee guida urolitiasi AUA guidelines 2005

11 Terapie mini-invasive vs chirurgia a cielo aperto Chirurgia open Terapie mini-invasive Incisione cutanea Lunga degenza Costo/Efficacia

12 Current literature

13 Department of Urology, Winston-Salem, North Carolina Assimos DG et al J Urol 1989 Chirurgia a cielo aperto: 4,1% 48,6% dopo insuccesso endoscopico 48,7% indicazioni anatomiche (ostruzione, litiasi ureterale di grosse dimensioni, litiasi in regioni polari ipofunzionanti, obesità patologica, malrotazione renale, contemporanea chirurgia) Matlaga BR et al Urology 2002 Chirurgia a cielo aperto: 0,7% 14,2% dopo insuccesso endoscopico 85,8% indicazioni anatomiche (litiasi in diverticoli caliceali, litiasi voluminosa in regione polare ipofunzionante, litiasi a stampo di grosse dimensioni)

14 Ureterolitotomia Ather MH et al BJU 2001 Ricorso alla ureterolitotomia a cielo aperto nell arco del decennio Prima della introduzione della litotrissia pneumatica (%) Dopo l introduzione della litotrissia pneumatica (%) Anomalie anatomiche Fallimento endoscopia Desiderio paziente 10 3 Grossa litiasi impattata Concomitante chirurgia open 4 6

15 Litiasi a stampo Litiasi a stampo completa o parziale rimane una delle principali indicazioni per la chirurgia a cielo aperto PCNL stone-free rates da sola o + ESWL: 50 87% Chirurgia a cielo aperto stone-free rates: % Non esistono studi prospettici che paragonino la chirurgia a cielo aperto con le procedure mini-invasive Confronto difficile Paik ML Urol Clin North Am 2000; 27: Brannen GE J Urol 1985; 133: 6-12

16 Litiasi a stampo

17 Litiasi a stampo Stone-free rates < rispetto a precedente studi (82%): Limite statistico (51 pz) Solo casi particolarmente difficili Preminger GM J Urol 2005; 173:

18 Litiasi a stampo: studio prospettico

19 Litiasi a stampo: studio prospettico Conclusioni: La chirurgia a cielo aperto ha migliore stone-free rate PCNL migliore in termini di minore morbilità e degenza.

20 Laparoscopia

21 Chirurgia laparoscopica e urolitiasi Sta emergendo come alternativa alla chirurgia a cielo aperto La ureterolitotomia laparoscopica presenta significativi vantaggi in termini di dolore postoperatorio, degenza e cosmesi La nefrolitotomia anatrofica laparoscopica è stata portata a termine con successo su modelli animali e sull uomo Necessari ulteriori studi Alivizatos G Curr Opin Urol 2006; 16:

22 Nefrolitotomia anatrofica pielolitotomia laparoscopica

23 Ureterolitotomia laparoscopica

24 Pielolitotomia

25 Pielolitotomia

26 Pielolitotomia

27 Nefrolitotomia anatrofica

28 Nefrectomia parziale

29 Procedure chirurgiche Pielolitotomia Pielonefrolitotomia Nefrolitotomia anatrofica Ureterolitotomia Nefrolitotomia radiale Pieloplastica Nefrectomia e nefrectomia parziale Rimozione di un calcolo e UCNS

30 Conclusioni Progressivo declino della chirurgia open dovuto al rapido sviluppo tecnologico Il confronto tra chirurgia a cielo aperto e PCNL evidenzia una sostanziale pari efficacia (non significatività statistica)