Storia dell Urologia e sue ultime innovazioni Prof. GIAMPAOLO BIANCHI

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1 Storia dell Urologia e sue ultime innovazioni Prof. GIAMPAOLO BIANCHI Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

2 Storia dell Urologia Fino ai primi dell 800, la mancanza di precise conoscenze anatomiche, anestesiologiche ed in campo dell asepsi aveva limitato lo sviluppo di pratiche chirurgiche. Le procedure chirurgiche urologiche si limitavano alla litotomia per via perineale e al cateterismo uretrale con strumenti di bronzo o d argento.

3 Storia dell Urologia 1807: primo cistoscopio dotato di fonte luce (candela) 1827: primo intervento per ipertrofia prostatica condotta per via retropubica eseguito in Francia da Jean Amussat 1874: E. Bottini utilizza la corrente galvanica per resecare il collo vescicale 1899: Prima adenomectomia Prostatica transvescicale

4 Storia dell Urologia 1926: Collings esegue la prima resezione endoscopica con lutlizzo di corrente ad alta frequenza 1955: prima nefrostomia percutanea (Goodwin WE, Casey WC, Woolf W, JAMA 1955) 1970: introduzione del Resettore di Iglesias 1976: Fernstom e Johansson utilizzano l accesso percutaneo al rene per rimuovere un calcolo 1982: Perez-Castro in collaborazione con la Storz Instruments disegna il primo Ureterorenoscopio rigido con calibro di 9-11 Ch 1983: Vengono messi sul mercato i primi endoscopi flessibili

5 Storia dell Endourologia Italiana

6 Storia dell Endourologia Italiana Dove finisce l endoscopia ed inizia l endourologia? È limitata soltanto all esplorazione visiva dell alta via escretrice o vanno considerati anche i trattamenti eseguiti alla cieca nell alta via escretrice. Se quest ultima interpretazione è vera

7 Enrico Dormia aiuto presso l istuto di Urologia C.Riva dell Università di Milano, diretto dal Prof. L. Pisani pubblica nel 1958 su Urologia (anno XXV, fasicolo III) la sua esperienza sui Due nuovi apparecchi per la ri mozione dei calcoli dell uretere.

8 Fabiano A., Reuter H.J.: possibilità di applicazione della ELT nella calcolosi urinaria; SIU Fiuggi 1968 vol. I, pag. 1 / 4.

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12 1974 Il Prof. N. Cortesi esegue la prima laparoscopia esplorativa

13 1994 Unilateral laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular neoplasm Bianchi G, Beltrami P, Giusti G, Tallarigo C, Mobilio G. Eur Urol. 1998;33(2):190-4

14 La Nefrectomia 1881 Morris esegue una nefrolitotomia e definisce i termini nefrolitiasi, nefrolitotomia, nefrectomia e nefrotomia. 1884: Wells esegue la prima nefrectomia parziale per la rimozione di un fibrolipomaperirenale. 1890: Czerny esegue la prima nefrectomia parziale per neoplasia renale.

15 La Nefrectomia Fino alla fine degli anni 90 la nefrectmia a cielo aperta rappresenta il trattamento di scelta nella terapia della maggior parte delle neoplasie renali

16 La Nefrectomia Jarrett TW. Editorial: the present and future of laparoscopic renal and adrenal surgery. J urol 2001;165: Ormai nel tumore renale T1 (<7cm) la first line therapy è la nefrectomia radicale laparoscopica. Lang H and Jacqmin D. Laparoscopic Surgical Treatment of localized Renal Cell Carcinoma. EAU Update Series, 2003; 1: Bhayani S, Clayman RV, Sundaram CP et al. Surgical treatement of renal neoplasia: evolving toward a laparoscopic standard of care. Urology 2003; 62:

17 La Nefrectomia 1990 Claymann esegue la prima Nefrectomia laparoscopica (vls) per patologia benigna 1991 Breda esegue la Prima Nefrectomia vls in Italia 1993 Kavoussi e coll. Nefrectomia per patologia maligna Winfield; McDougall primi casi di Nefrectomia parziale 1995 McDougall e coll. 10 casi di Nefroureterectomia vls con follow-up di 1 anno Schulam propone la Live Donor Nephrectomy vls e la esegue su 7 pazienti con ottimi risultati.

18 I tempi chirurgici laparoscopici ripercorrono quelli della chirurgia a cielo aperto. Le differenze si identificano La realtà del campo operatorio è mediata. La visione è bidimensionale. La sensibilità tattile è assente o comunque indiretta. Gli strumenti sono più lunghi ed amplificano eventuali imprecisioni da parte dell operatore.

19 La nefrectomia è sicura etc etc

20 Indicazioni alla chirurgia laparoscopica del rene Asportazione di Cisti Nefrectomia semplice Nefrectomia radicale Nefroureterectomia Enucleoresezione Nefrectomia parziale Live Donor Nephrectomy

21 Asportazione di Cisti Primo passo per avvicinarsi alla chirurgia laparoscopica Accesso Transperitoneale (cisti parapieliche) o retroperitoneale (Cisti Voluminose ed esofitiche) Massimo tre trocar (2 da10 mm ed 1 da 5 mm)

22 Nefrectomia Semplice Utile nella curva di apprendimento verso una laparoscopia più complessa. Apre le porte alla Nefrectomia Radicale.

23 Nefrectomia Radicale Nefrectomia Radicale Laparoscopica Gold Standard per il trattamento delle Neoplasie Renali (Linee guida AUA) Procedura impegnativa praticata da operatori con una buona esperienza. Le dimensioni sono operatore dipendente. Da una survay internazionale * Su interventi oncologici 2604 nefrectomie radicali 555 chirurgia conservativa *(dati ottenuti da 20 centri di riferimento in laparoscopia urologica)

24 Nefrectomia Radicale

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26 Nefroureterectomia Le neoplasie uroteliali sono a maggior rischio di tumor seeding. La radicalità chirurgica è imperativa. E consigliato l accesso duplice con tempo chirurgico per l uretere prevescicale e asportazione del pezzo in blocco.

27 Enucleoresezione Solo per laparoscopisti esperti (abilità nelle tecniche di sutura) Necessita comunque della preparazione del peduncolo vascolare. Orientamento obbligato degli strumenti che consente di aggredire la neoplasia su un solo piano (rischio di margine). Utilizzabile la via trans o retroperitoneoscopica a seconda della localizzazione. Possibilità di utilizzare tecniche di emostasi alternative.

28 Nefrectomia Parziale Solo per laparoscopisti esperti (abilità nelle tecniche di sutura). Imperativa la via transperitoneale. Clampaggio preventivo del peduncolo per evitare sanguinamenti importanti. Rischio di ischemia prolungata. Utili colle biologiche per completare l emostasi.

29 Nefrectomia Parziale

30 Tentativi di ridurre i danni da ischemia Herrell SD J Endourol Apr;12(2): The laparoscopic cooling sheath: novel device for hypothermic preservation of kidney during temporary renal artery occlusion Gill IS et all. J Urol Jul;170(1):52-6 Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy: the initial experience. Landman J Urology May;61(5): Renal hypothermia achieved by retrograde endoscopic cold saline perfusion: technique and initial clinical application Janetschek G J Urol Jan;171(1): Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia: renal artery perfusion

31 Live Donor Nephrectomy Solo per laparoscopisti esperti. Migliore preparazione del peduncolo vascolare. Ridotta morbilità per donatore. Accesso sia trans che retroperitoneoscopico.

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33 Chirurgia Ricostruttiva Pieloplastica Ureterolitotomia Pielolitotomia Nefropessi

34 Nefropessi - Pielolitotomia Ureterolitotomia Indicazioni rare!

35 Colposacropessi Laparoscopica Vantaggi Migliora la visione del pavimento pelvico Migliora la dissezione su dei piani avascolari Garantisce suture più precise Evita l apertura della vagina riducendo i rischi infettivi Evita grandi cicatrici e garantisce una ripresa del paziente più veloce

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37 Posizionamento dei trocar

38 Colposacropessi Laparoscopica

39 Colposacropessi Laparoscopica Autore Rozet 2005 Mugnier 2004 N. pazienti Follow-up Medio (mesi) Risultato funzionale eccellente 96% 92% Costipazione 6% 38% Insorgenza de novo di incontinenza da stress/urgenza 5.2-6% 2-6%

40 Complicanze rilevanti Infezione della protesi: 0.5% Erosione della Protesi: 0.8% Ritenzione Urinaria: 2% Occlusione intestinale: 0.3% Ernie addominali: 0.3% Ematomi: 0.3% Mugnier et all. Challenges in Laparoscopy Bordeaux 7-97 Giugno 2007

41 Prostatectomia Radicale Laparoscopica Vantaggi Migliore visione del campo operatorio Accurata dissezione Minor sanguinamento e minor dolore post operatorio Miglioramento della potenza sessuale e della continenza grazie alla magnificazione dell immagine (?) Minor convalescenza

42 Prostatectomia Radicale Laparoscopica Svantaggi Movimenti limitati Visione in due dimensioni Procedura poco confortevole per il chirurgo Curva di apprendimento

43 Limiti della laparoscopia

44 Limiti della laparoscopia

45 Movimenti in laparoscopia

46 Limiti della laparoscopia

47 Prostatectomia Radicale Laparoscopica Robot Assistita Vantaggi Tutti i vantaggi della laparoscopia Visione 3D Maggiori dettagli del campo operatorio (nerve sparing) Riduzione del tremore Riduzione della curva di apprendimento Minor stress e fatica del chirurgo

48 Indicazioni alla chirurgia laparoscopica del rene Asportazione di Cisti Nefrectomia semplice Nefrectomia radicale Nefroureterectomia Enucleoresezione Nefrectomia parziale Live Donor Nephrectomy

49 Asportazione di Cisti Primo passo per avvicinarsi alla chirurgia laparoscopica Accesso Transperitoneale (cisti parapieliche) o retroperitoneale (Cisti Voluminose ed esofitiche) Massimo tre trocar (2 da10 mm ed 1 da 5 mm)

50 Nefrectomia Semplice Utile nella curva di apprendimento verso una laparoscopia più complessa. Apre le porte alla Nefrectomia Radicale.

51 Nefrectomia Radicale Nefrectomia Radicale Laparoscopica Gold Standard per il trattamento delle Neoplasie Renali (Linee guida AUA) Procedura impegnativa praticata da operatori con una buona esperienza. Le dimensioni sono operatore dipendente. Da una survay internazionale * Su interventi oncologici 2604 nefrectomie radicali 555 chirurgia conservativa *(dati ottenuti da 20 centri di riferimento in laparoscopia urologica)

52 Nefrectomia Radicale

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54 Nefroureterectomia Le neoplasie uroteliali sono a maggior rischio di tumor seeding. La radicalità chirurgica è imperativa. E consigliato l accesso duplice con tempo chirurgico per l uretere prevescicale e asportazione del pezzo in blocco.

55 Enucleoresezione Solo per laparoscopisti esperti (abilità nelle tecniche di sutura) Necessita comunque della preparazione del peduncolo vascolare. Orientamento obbligato degli strumenti che consente di aggredire la neoplasia su un solo piano (rischio di margine). Utilizzabile la via trans o retroperitoneoscopica a seconda della localizzazione. Possibilità di utilizzare tecniche di emostasi alternative.

56 Nefrectomia Parziale Solo per laparoscopisti esperti (abilità nelle tecniche di sutura). Imperativa la via transperitoneale. Clampaggio preventivo del peduncolo per evitare sanguinamenti importanti. Rischio di ischemia prolungata. Utili colle biologiche per completare l emostasi.

57 Nefrectomia Parziale

58 Tentativi di ridurre i danni da ischemia Herrell SD J Endourol Apr;12(2): The laparoscopic cooling sheath: novel device for hypothermic preservation of kidney during temporary renal artery occlusion Gill IS et all. J Urol Jul;170(1):52-6 Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy: the initial experience. Landman J Urology May;61(5): Renal hypothermia achieved by retrograde endoscopic cold saline perfusion: technique and initial clinical application Janetschek G J Urol Jan;171(1): Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia: renal artery perfusion

59 Live Donor Nephrectomy Solo per laparoscopisti esperti. Migliore preparazione del peduncolo vascolare. Ridotta morbilità per donatore. Accesso sia trans che retroperitoneoscopico.

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61 Chirurgia Ricostruttiva Pieloplastica Ureterolitotomia Pielolitotomia Nefropessi

62 Colposacropessi Laparoscopica Vantaggi Migliora la visione del pavimento pelvico Migliora la dissezione su dei piani avascolari Garantisce suture più precise Evita l apertura della vagina riducendo i rischi infettivi Evita grandi cicatrici e garantisce una ripresa del paziente più veloce

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64 Posizionamento dei trocar

65 Colposacropessi Laparoscopica

66 Colposacropessi Laparoscopica Autore Rozet 2005 Mugnier 2004 N. pazienti Follow-up Medio (mesi) Risultato funzionale eccellente 96% 92% Costipazione 6% 38% Insorgenza de novo di incontinenza da stress/urgenza 5.2-6% 2-6%

67 Complicanze rilevanti Infezione della protesi: 0.5% Erosione della Protesi: 0.8% Ritenzione Urinaria: 2% Occlusione intestinale: 0.3% Ernie addominali: 0.3% Ematomi: 0.3% Mugnier et all. Challenges in Laparoscopy Bordeaux 7-97 Giugno 2007

68 Prostatectomia Radicale Laparoscopica Vantaggi Migliore visione del campo operatorio Accurata dissezione Minor sanguinamento e minor dolore post operatorio Miglioramento della potenza sessuale e della continenza grazie alla magnificazione dell immagine (?) Minor convalescenza

69 Prostatectomia Radicale Laparoscopica Svantaggi Movimenti limitati Visione in due dimensioni Procedura poco confortevole per il chirurgo Curva di apprendimento

70 Limiti della laparoscopia

71 Limiti della laparoscopia

72 Movimenti in laparoscopia

73 Limiti della laparoscopia

74 Prostatectomia Radicale Laparoscopica Robot Assistita Vantaggi Tutti i vantaggi della laparoscopia Visione 3D Maggiori dettagli del campo operatorio (nerve sparing) Riduzione del tremore Riduzione della curva di apprendimento Minor stress e fatica del chirurgo

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79 Vantaggi tecnici

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86 Prostatectomia Radicale Laparoscopica Robot Assistita Svantaggi e Limiti Assenza di sensazione tattile Tempi di preparazione ed impiego più lunghi Costo elevato del robot Costo elevato di gestione Mancanza di un DRG specifico

87 Prostatectomia Radicale Laparoscopica Robot Assistita

88 Dissezione della Base prostatica

89 Fasci neurovascolari

90 Anastomosi

91 La Nostra Esperienza Ottobre 2007 Gennaio procedure Nessuna conversione chirurgica Mobilizzazione: 1^ giornata p.o. Canalizzazione ai gas: giornata p.o. Rimozione c.v. 7^ giornata p.o. nel 93% dei casi 4 pz sottoposti ad emotrasfusione (6%) Giornate di degenza 4 gg

92 Curve operative time Curva dei tempi chirurgici Mentored cases not included Statistic significance Previous TURP New surgeon or assistant in training

93 330 Initial Operative time 180 Nadir Operative time

94 Nostra serie Cases to goal 5 Rate of improvement 17 min/case

95 Costs of OR time and anesthesia services were taken from 2 published series, one in Dallas, Texas, and the other Durham, N.C., and averaged, thus $10.50 per minute of OR and anesthesia time was used.

96 Margini Positivi

97 Continenza

98 Erezione Nostra esperienza Recupero dell attività sessuale con rapporti completi Rapporti % (n ) 1 mese 4 mesi 6 mesi Si 20% (5) 44,5% (8) 63,7% (7) Senza farmaci 16% (4) 27,8% (5) 36,4% (4) I-Phd 4% (1) 5,6% (1) 9,1% (1) PGE - 11,1% (2) 18,2% (2) No 52% (13) 33,3% (6) 18,2% (2) Turgore 28% (7) 22,2% (4) 18,2% (2)

99 Pieloplastica Robot Assistita

100 Pieloplastica Robot Assistita 5 casi, (3 dx; 2 sin) Tempo medio 180 min Degenza 3 gg Nessuna complicanza registrata Rimozione CV 2 gg Rimozione drenaggio 3 gg Rimozione stent a 1 mese

101 Risultato Estetico

102 Risultato morfologico

103 Mentre dopo i primi casi di derivazione extracorporea (dovuta a difficoltà tecniche) l evoluzione della tecnica ha portato alla realizzazione della derivazione per via intracorporea nell ipotesi di un vantaggio dato dalla mini-invasività. Puppo et al. Surgery Insight: advantages and disadvantages of laparoscopic radical cystectomy to treat invasive bladder cancer. Nat Clin Pract Urol Jul.4(7): Review

104 La tendenza si è poi invertita ed anche autori esperti laparoscopisti hanno cominciato a preferire la tecnica di ricostruzione Extracorporea Puppo et al. Surgery Insight: advantages and disadvantages of laparoscopic radical cystectomy to treat invasive bladder cancer. Nat Clin Pract Urol Jul.4(7): Review

105 P. Puppo et al - Nat Clin Pract Urol Jul.4(7): Review

106 Robotic assisted laparoscopic radical cystectomy