PERCORSO EPILESSIA: COME FORMULARE LA DIAGNOSI e IMPOSTARE UNA TERAPIA EPILESSIA CORSO MEDICI DI MEDICINA IN FORMAZIONE

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1 PERCORSO EPILESSIA: COME FORMULARE LA DIAGNOSI e IMPOSTARE UNA TERAPIA EPILESSIA CORSO MEDICI DI MEDICINA IN FORMAZIONE Raffaele Rocchi Siena, 10 dicembre 2009

2 PERCORSO EPILESSIA: LA DIAGNOSI La diagnosi rappresenta il momento fondamentale di ogni atto medico. Mediante il metodo clinico si riesce a determinare se si tratta di un disturbo neurologico, quale è la sua localizzazione, le possibili cause, per un corrretto intervento. L epilessia richiede un metodo particolarmente rigoroso, per la semeiologia simile ad altri disturbi ed in quanto sintomo comune a patologie diverse.

3 definizione Il termine epilessia viene dalla parola greca epilambanein, che significa 'essere sopraffatti, essere colti di sorpresa'. Questo insieme di malattie - giacché se ne conoscono più di 40 tipi diversi - è caratterizzata dall'improvvisa insorgenza di crisi epilettiche che, appunto, colgono il paziente di sorpresa.

4 definizione il sintomo crisi epilettica e un disturbo transitorio del funzionamento cerebrale (evidente clinicamente attraverso il verificarsi di improvvisi comportamenti anomali o sensazioni anomale) associato ad una scarica neuronale abnorme evidenziabile attraverso l EEG Epilessia: crisi ricorrenti

5 EEG critico: crisi focale

6 Meccanismi cellulari dell epilessia Eccitazione (prevalente) Ionico: ingresso Na +, Ca 2+ Neurotrasmettitori: glutammato, aspartato Inibizione Ionico: ingresso CI -, uscita di K + Neurotrasmettitori: GABA

7 Percorso diagnostico Anamnesi Familiare e personale Esame obiettivo neurologico Diagnosi differenziale Indagini strumentali Neurofisiologiche, laboratorio, Imaging neuropsicologiche

8 Percorso diagnostico CRISI EPILETTICHE CRISI NON EPILETTICHE CONVULSIONI NON EPILETTICHE E. Franzoni Neuropsichiatria Infantile Università Bologna

9 Percorso diagnostico: crisi non epilettiche (1) Crisi anossiche: lipotimia Sincope (caso clinico) sincope convulsiva Crisi respiratorie: apnee centrali / ostruttive (Caso clinico) Emicrania con aura

10 Vertigini: Percorso diagnostico: crisi non epilettiche (2) centrali periferiche parossistiche benigne Movimenti abnormi: distonia parossistica masturbazione Crisi psicogene (caso clinico)

11 Percorso diagnostico: crisi non epilettiche (3) Tic Crisi in relazione con il sonno Parasonnie: sonnambulismo, risvegli confusi, iactatio capitis, RBD (casi clinici) mioclonie / paralisi ipnagogiche narcolessia Cataplessia Stati confusionali protratti (es PLEDs)

12 Percorso diagnostico: crisi non epilettiche CRISI EPILETTICHE CRISI NON EPILETTICHE CONVULSIONI NON EPILETTICHE

13 Percorso diagnostico: convulsioni non epilettiche Convulsioni febbrili. Convulsioni occasionali: tumori cerebrali processi infettivi cerebrali traumi cranio-cerebrali intossicazioni ipossia, ipoglicemia, ipocalcemia ipertensione

14 Percorso diagnosi epilessia: Anamnesi Resoconto dettagliato dei sintomi: prima, durante e dopo l evento. Se possibile, chiara descrizione da parte di testimoni dell evento. Eventuale uso di videocamera. Dettagliata descrizione della storia familiare. Dettagliata descrizione della storia personale.

15 Percorso diagnostico: CRISI EPILETTICHE CRISI NON EPILETTICHE CONVULSIONI NON EPILETTICHE

16 Percorso diagnosi: crisi epilettiche IN FUNZIONE DELL ETA IN FUNZIONE DELLA EZIOLOGIA IN FUNZIONE DEL TIPO DI CRISI IN FUNZIONE DEL QUADRO SINDROMICO IN FUNZIONE DELLA SEMEIOLOGIA

17 Percorso diagnostico: in funzione dell età CONVULSIONI NEONATALI: Possono essere molto difficili da diagnosticare senza monitoraggio EEG. Attività stereotipata con chiaro esordio e cessazione. Manifestazioni cliniche variabili, cloniche focali, toniche, cloniche multifocali, miocloniche, automatismi, fenomeni vegetativi.

18 Percorso diagnostico: in funzione dell età In epoca neonatale Convulsioni sintomatiche: malformazioni asfissia post infettive disturbi metabolici Convulsioni idiopatiche

19 Percorso diagnostico: in funzione dell età EPILESSIE DEI PRIMI TRE ANNI Encefalopatie: E. epilettiche precoci Sindrome di West Altre Encefalopatie

20 Percorso diagnostico: in funzione dell età EPILESSIE DEI PRIMI TRE ANNI Epilessie idiopatiche Convulsioni infantili benigne Convulsioni familiari infantili benigne Epilessia mioclonica benigna

21 PERCORSO EPILESSIA: LA DIAGNOSI IN FUNZIONE DELL ETA EPILESSIE DEI PRIMI TRE ANNI Epilessie sintomatiche o criptogenetiche E. mioclonica severa della prima infanzia Spasmi tonici periodici E. parziale continua E. grave con focolai multipli Altre E. parziali

22 ETA SCOLARE Percorso diagnostico: in funzione dell età Sindrome di Lennox Gastaut (caso clinico) Piccolo Male (caso clinico) Epilessie parziali benigne Altre epilessie parziali ADOLESCENZA Grande Male Epilessia mioclonica (caso clinico) Epilessia parziale (caso clinico)

23 IN FUNZIONE DELL EZIOLOGIA EPILESSIA IDIOPATICA EPILESSIA CRIPTOGENETICA EPILESSIA SINTOMATICA

24 IN FUNZIONE DEL TIPO DI CRISI I sintomi iniziali sono raggruppabili in 4 aree principali: Sensoriali (aura, tutto ciò che è soggettivo ed all esordio delle crisi) Della coscienza Autonomici Motori

25 IN FUNZIONE DEL TIPO DI CRISI ASSENZE ASSENZE ATIPICHE CRISI MIOCLONICHE CRISI CLONICHE CRISI TONICHE CRISI TONICO - CLONICHE CRISI ATONICHE CRISI VEGETATIVE CRISE PSICHICHE CRISI SENSITIVO - SENSORIALI

26 IN FUNZIONE DEL QUADRO SINDROMICO Esempi di sindromi idiopatiche e criptogenetiche più frequenti in età evolutiva: Epilessia benigna a parossismi rolandici Piccolo Male assenze Epilessia mioclonica giovanile Sindrome di West (caso clinico) Sindrome di Lennox - Gastaut

27 IN FUNZIONE DELLA SEMEIOLOGIA (1) CRISI PARZIALE CRISI PARZIALE SECONDARIAMENTE GENERALIZZATA CRISI GENERALIZZATA

28 IN FUNZIONE DELLA SEMEIOLOGIA (2) CRISI LOCALIZZAZIONE CEREBRALE Assenza Centroencefalo Convulsione generalizzata Centroencefalo e corteccia Crisi versive coniugate Regine frontale del capo e occhi Convulsione parziale Giro precentrale o Jacksoniana Crisi masticatoria Base del giro precentrale Crisi di afasia Centro di Broca Crisi sensitive Giro postcentrale Crisi psicomotorie Regione temporale anteriore Crisi uditive Regione medio - temporale Crisi vertiginose Regione temporo - parietale Crisi visive Regione occipitale Crisi olfattive Giro di ippocampo

29 localizzazione

30 SINTESI ANAMNESI h PERSONALE h FAMILIARE ESAME NEUROLOGICO NEUROFISIOLOGIA LABORATORIO IMAGING NEUROPSICOLOGIA

31 Metodo clinico Storia Aura, inizio graduale/acuto Locale/generalizzata/simmetrica Progressione Controllo sfinterico Durata Perdita coscienza ictale/post-ictale Memoria dell accaduto

32 Storia Prima crisi Metodo clinico Sintomi precedenti Traumi, cefalea, gravidanza, altre sostanze Epilessia Stessa semeiologia Fattori precipitanti (alcol, farmaci, sonno,elettroliti)

33 Metodo clinico 1. Storia 2. Esame obiettivo 3. Diagnosi differenziale 4. Indagini strumentali

34 Metodo clinico Esame obiettivo Esame fisico Esame neurologico coscienza ipertensione intracranica segni focali

35 Metodo clinico 1.Storia 2.Esame obiettivo 3.Diagnosi differenziale 4.Indagini strumentali

36 Metodo clinico Diagnosi differenziale Crisi epilettica Sincope Pseudocrisi Sindrome da iperventilazione Emicrania Disordini del movimento Narcolessia/Cataplessia

37 Metodo clinico Diagnosi differenziale: caratteri essenziali delle crisi epilettiche Esordio rapido; durata 1-2 min. Amnesia per l accaduto Attività motoria Stato postictale

38 Metodo clinico 1. Storia 2. Esame obiettivo 3. Diagnosi differenziale 4. Indagini strumentali

39 Metodo clinico Indagini strumentali 1. Dosaggio anticomiziali 2. Standard ematochimico 3. Tests tossicologici 4. Lattato serico (entro 15 min.) 5. Prolattinemia ( entro min.)

40 Metodo clinico Indagini strumentali (ACEP) TC cranio Nuovi deficit focali/crisi diverse Stato confusionale Trauma cranico recente Prima crisi Coagulopatie/piastrinopenie/anticoagul. HIV+/immunodepressi Meningismo Alcolismo

41 Valutazione clinica Indagini strumentali EEG Stato confusionale protratto (Stato male non convulsivo?) Sintomi parossistici Stato di male PSG, VEEG

42 7b Emergenze in epilessia: prima crisi e stato di male 3

43 Trattamento iniziale 1 Assicurare la respirazione 2 Stabilizzare parametri vitali 1. Accesso venoso 2. Ossigeno-terapia 3. Monitorare SaO2 4. Determinazione glicemia, azotemia, elettroliti 3 Intubazione: solo per crisi protratte (terapia no!)

44 Trattamenti specifici 1. Crisi in corso 2 Con precedenti crisi 3 Prima crisi 4 Stato epilettico

45 Trattamenti specifici 2 Con precedenti crisi 1. Bassi livelli anticomiziali 1. incremento dosi 2. carico dintoina: mg/kg os., in 3 somministrazioni, ogni 2 ore mg/kg ev., max 25 mg/min 2. Altri fattori precipitanti 1. Livelli stabili e adeguati

46 Trattamenti specifici 3 Terapia alla Prima crisi Opinioni diverse Ricorrenza 23-71%

47 Trattamenti specifici 3 Prima crisi (ACEP) Consulenza neurologica Crisi all esordio Segni neurologici focali Alterazione di coscienza persistente Lesioni intracraniche nuove Cambiamento rilevante semeiologia Cattivo controllo crisi gravidanza

48 Trattamenti specifici Prima crisi (ACEP) Ricovero Alterazione di coscienza persistente Infezioni SNC Nuovi segni focali Lesioni intracraniche nuove Problemi internistici Trauma cranico acuto Stato epilettico Eclampsia DURATA OSSERVAZIONE?

49 Trattamenti specifici Crisi e alcolismo Crisi da deprivazione Da 6 a 48 ore, sino 7 giorni Trattamento come prima crisi: BDZdetossificazione Trattamento cronico? Trattamento acuto» Diazepam 5-10 mg ev.» Lorazepam 2-4 mg ev Ricovero > 2 crisi

50 Trattamento specifici stato epilettico Periodo superiore a 5 min. attività critica Stato convulsivo Stato non convulsivo Epilessia parziale continua

51 STATO DI MALE EPILETTICO Classificazione Convulsivo NON Convulsivo

52 STATO DI MALE EPILETTICO Epidemiologia Incidenza 10-40/ oltre 30% General. Convulsivo 3 milioni di pazienti nel mondo

53 F.S. 13 aa: evoluzione atrofica ippocampo dopo singola crisi F.S. sviluppo di atrofia dell ippocampo dopo una singola crisi 2 gg 6 mesi 1 anno

54 Trattamento specifici stato epilettico Obiettivo: cessazione entro 30 min. Accesso venoso Glicemia (se ipogl. Tiamina 100mg e glucosio 25-50g) O2 terapia, Monitor ECG, SaO2 Intubazione Cateterizzazione

55 TERAPIA DELLO STATO DI MALE (Treiman DM et. al. N Engl J Med. 1998)

56 Management dello SE iniziale (primi minuti) Misure generali valutare e normalizzare la condizione cardio-circolatoria (ECG) assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare ossigeno assicurarsi un accesso venoso esecuzione di un prelievo venoso per: Emocromo, VES, Test di coaugulazione, CPK, LDH funzionalità epatica e renale, elettroliti (compreso calcio e magnesio ), glicemia eventuale dosaggio antiepilettici eventuali analisi tossicologiche se non controindicato, glucosio ev. (preceduto da tiamina 100 mg i.m. in pazienti con sospetto abuso cronico di alcool monitorare e trattare l acidosi Proposta linee guida della LICE

57 Management dello SE iniziale (primi minuti) Benzodiazepine: Trattamento farmacologico Lorazepam mg/kg e.v. (velocità massima 2 mg/min) ripetibile dopo almeno 10 minuti oppure Diazepam 0.1 mg/kg e.v. ripetibile. Proposta linee guida della LICE

58 Management dello SE definito (da minuti a minuti) Misure generali 1. stabilire la causa dello SE. 2. iniziare il monitoraggio EEG, nel caso non sia già in corso, per confermare la diagnosi e verificare l efficacia della terapia. 3. monitorare e trattare le modificazioni patologiche della pressione arteriosa 4. programmare un probabile trasferimento in terapia intensiva per proseguire il trattamento 5. correggere eventuali problemi metabolici Proposta linee guida della LICE

59 Management dello SE definito (da minuti a minuti) Trattamento farmacologico Fenitoina: mg/kg e.v. velocità non superiore a 50 mg/min. non diluita in soluzione glucosata controindicata in presenza di blocco atrioventricolare o grave ipotensione Infusione con accesso venoso indipendente; grosso vaso per rischio di flebite monitorare F.C. e P.A. ulteriori 5 mg/kg e.v. in caso di persistenza delle crisi Proposta linee guida della LICE

60 Management dello SE Refrattario : richiede assistenza rianimatoria Trattamento farmacologico Thiopentone 5-7 mg/kg e.v. in 20 sec seguiti da 50 mg ogni 2-3 minuti fino a controllo delle crisi e un EEG con suppression bursts Ricordare che: la successiva infusione continua (abitualmente 3-5 mg/kg/h) deve proseguire per ore mantenendo un tracciato suppression burst necessita di controllo EEG spesso, è da sostenere farmacologicamente la P.A. Oppure Propofol 2-5 mg/kg in bolo (ripetibili) seguiti da infusione continua fino a 1 mg/kg/h per almeno un ora. Ricordare che: necessita di controllo EEG Proposta linee guida della LICE

61 ALTRE SOLUZIONI TERAPEUTICHE Valproato di sodio: e. v. in almeno 5 min, 15 mg/kg (fino a 30mg/Kg) poi 1-2 mg/kg/h in infusione continua Midazolam: via im.o rettale 5-10 mg. Può essere ripetuta dopo 15 min. bolo ev. di 0,1-0,3 mg/kg, non superiore a 4 mg/min, ripetibile una volta dopo 15 min. infiltrazione buccale di 10 mg, con siringa e catetere. infusione endovena, a un tasso di 0,05-0,4 mg/kg/h. Fenobarbital: adulto: mg/kg e.v. probabile necessità di assistenza respiratoria e ipotensione neonato: mg/kg; da 1 a 6 anni: mg/kg; da 6 a 12 anni: mg/kg; > 12 anni: 8-10 mg/kg. Infondere in più di 10 (50-75 mg/min).

62 ALTRE SOLUZIONI TERAPEUTICHE Anestetici gassosi (Isoflorano-Florane): a dosaggi che producono concentrazioni di % e con dosaggio titolato per mantenere un quadro EEG definito come suppression bursts.indicato solo per lo SE refrattario Lidocaina: bolo endovena 1,5-2 mg/kg (di solito 100 mg negli adulti), a velocità non superiore a 50 mg/min. Il bolo ripetibile una volta se necessario. Infusione continua 3-4 mg/kg/h (di solito soluzione al 0,2% in destrosio al 5%) per un periodo non superiore alle 12 h. L uso dipende dall esperienza Proposta linee guida della LICE

63 STATO DI MALE: Trattamento farmacologico. iniziale (20-30 min) Benzodiazepine: Lorazepam mg/kg e.v. (velocità massima 2 mg/min) ripetibile dopo almeno 10 minuti o Diazepam 0.1 mg/kg e.v. ripetibile. definito (20-30 a min) Fenitoina: mg/kg e.v.; ulteriori 5 mg/kg e.v. se recidiva velocità non superiore a 50 mg/min. no glucosata controindicata blocco AV o grave ipotensione accesso venoso indipendente; grosso vaso (flebite) monitorare FC e PA refrattario Thiopentone 5-7 mg/kg e.v. in 20 sec, seguiti da 50 mg ogni 2-3 minuti fino a controllo e crisi e EEG suppression bursts proseguire (3-5 mg/kg/h) per mantenendo suppression burst sostenere farmacologicamente la pressione arteriosa Oppure Propofol 2-5 mg/kg in bolo (ripetibili), seguiti da infusione continua fino a 1 mg/kg/h per almeno un ora. necessita di controllo EEG

64 Convulsioni Febbrili: primo soccorso domiciliare Posizione supina con testa più bassa del corpo e di lato Misurare la temperatura Non dare farmaci o liquidi per os. Stare vicino al paziente sino a quando la crisi non è cessata

65 Convulsioni Febbrili: soccorso medico Se la crisi persiste > 10 min. Crisi ripetute Crisi focali o a prevalenza focale Prima crisi febbrile Casi con sintomi neurologici oltre la CF (disturbo di coscienza protratto, paralisi postcritica)

66 Convulsioni Febbrili: trattamento di emergenza in caso di crisi prolungate Mantenere la respirazione Inibire le convulsioni: diazepam 0,3mg/Kg ev (o 1 mg per anno di età + 1 mg), in 2-3 min., ripetibile dopo 10 min. Fenitoina ev mg/Kg in infusione per min. Trattare l iperpiressia Ricercare le cause

67 Convulsioni Febbrili: profilassi Intermittente os o rettale: diazepam (5-10 mg ) Storia CF lunga durata min 2 o più CF Crisi ravvicinate Continua: fenobarbitale, primidone, valproato 2 o più crisi con bassa temp. < 38 Storia CF lunga durata, min, entourage inefficiente, o di inefficacia del Diazepam Antipiretici??

68 Convulsioni Febbrili: profilassi estemporanea Farmaco Diazepam per os Nitrazepam per os Dose 0,6-0,8 mg/kg/die 0,5 mg/kg/die Clonazepam per os 0,1 mg/kg/die Diazepam rettale Clonazepam rettale 0,5 mg/kg 0,05 mg/kg

69 Convulsioni Febbrili: profilassi continuativa Farmaco fenobarbital primidone barbesaclone Valproato di sodio Dose 3-5 mg/kg/die mg/kg/die 5-8 mg/kg/die mg/kg/die

70 TERAPIE ANTIEPILETTICHE CORRENTI pazienti free potenzialità Farmaci 10-80% notevoli Chirurgia 50-80% no VNS 10-30% no Dieta chetogenica ~ 30% no

71 NUOVI FARMACI Vigabatrin Felbamato Gabapentin Lamotrigina Topitamato Tiagabina Levetirac. Oxacarb. Zonisamide

72 TARGET PER FARMACI ANTIEPILETTICI Canali Na + Recettori GABA penitoina Fenobarbitale 1912 Carbamazepina Primidone 1954 Lamotrigina Diazepam 1968 Fosfenitoina Clonazepam 1975 Zonisamide Clorazepato 1981 Canali Ca 2+ Trasporto GABA - Etosuccimide Tiagabina 1997 Mix GABA transaminasi - Valproato Vigabatrin - Felbamato Topiramato 1996 Sconosciuto - Gabapentina Levetiracetam 1999

73 POTENZIALE AZIONE DEGLI AED

74 Es. Clinico EEG MRI-HR NPS psicosocial e VideoEEG ictale PET SPECT ictale fmri MRS Registraz. invasive Griglie Elettrodi Intracerebr. WADA

75 DEFINIZIONE DI EPILESSIA RESISTENTE L' epilessia è resistente quando le crisi sono così frequenti e gravi da limitare l autonomia del paziente rispetto alle aspettative o quando necessiti di una terapia che, seppur efficace, produce effetti avversi.

76 M. F. 21 anni - T.L.E. Ganglioglioma T. dx Post-operatorio Pre-operatorio

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79 fmri normal subject verbal performance

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82 I R

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84 Lesionectomia Emisferectomia Callosotomia Procedure Lobectomia temporale anteriore e Amigdaloippocampectomia selet. Cortectomia focale Multiple subpial transection Stimolazione vagale Indicazioni Epilessia lobotemporale lateralizzata Epilessia parziale focale Epilessia parziale correlata a tumori, MAV, displasie ed atrofie Sofferenza emisferica diffusa con epilessia ed emiparesi Crisi atoniche e toniche da epilessia sintomatica generalizzata Epilessia parziale coinvolgente aree eloquenti Epilessie farmacoresistenti non suscettibili di trattamento chirurgico

85 Caso Clinico: P.M. nato 20/10/70 Sospetta sofferenza neonatale 1992 e 1994, crisi parziali motorie Terapia con barbiturici poi carbamazepina 23 e 24/6/ crisi, e 2 crisi il 25, dopo deprivazione ipnica Prima ossrvazione Ospedale periferico Trasporto elisoccorso al PS di Siena: midazolam Ricovero rianimazione: TPS, sospeso il 1/7/ /6/2004 esegue EEG, compatibili con sedazione. Ipertermia, ipotensione, edemi diffusi Non ha più avuto crisi, con fenobarbitale e carbamazepina.