PERDITE DI COSCIENZA

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1 PERDITE DI COSCIENZA

2 La CORTECCIA CEREBRALE è la sede della coscienza Le cause principali sono quindi: 1. Scarica neuronale sincrona generalizzata 2. Disturbo metabolico che coinvolge direttamente le due emicortecce 3. Inattivazione del sistema reticolare (es: trauma, nell adulto un TIA del circolo posteriore)

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7 Nel coma Per escludere una lesione del tronco encefalico si sollevano le palpebre del paziente e si valutano: 1) le pupille, che devono essere isocoriche e reagenti alla luce: se sono anisocoriche bisogna pensare che sia interessato il mesencefalo. 2) i movimenti oculari - il riflesso oculocefalico (dopo aver escluso una lesione del rachide cervicale): la testa del paziente viene spostata rapidamente sul piano assiale e sagittale: gli occhi tendono fisiologicamente a mantenere la posizione iniziale (come gli occhi di una bambola) - il riflesso oculovestibolare (dopo aver escluso una lacerazione del timpano). si introducono circa 50 cc di acqua ghiacciata nel meato acustico esterno: gli occhi tendono fisiologicamente a ruotare dapprima lentamente verso il lato "raffreddato" (il che indica l'integrità del tronco encefalico), quindi riprendono rapidamente la loro posizione (il che indica l'integrità dell'emisfero cerebrale omolaterale). 3) Il riflesso corneale (anch esso ha il significato di una sofferenza pontina) NB: Se mancano i riflessi oculari ma le pupille sono reagenti l'eventualita`più probabile è un'intossicazione da barbiturici o altri depressori del SNC. Attenzione alle posture in decorticazione o decerebrazione

8 Sincope Familiarità o anamnesi positiva per sincopi Elementi precipitanti (caldo, digiuno ecc. Scatenamento da fattore emotivo Scatenamento per stimolaz seno carotideo Acufeni, vertigini soggettive, iperacusia, cefalea, annebbiamento visivo o visione nera prodromici Fenomeni neurovegetativi di accompagnamento Miglioramento rapido in clinostatismo Assenza di amnesia retrograda

9 Sincope Un ipossia cerebrale che duri più di 15 può determinare una sincope convulsiva Nel 90% ci sono mioclonie asincrone degli arti Sono di frequente osservazione altri fenomeni motori come: Deviazione del capo Deviazione degli occhi Posture distoniche Ammiccamenti

10 Sincope : incidenza in relazione all età

11 Epidemiologia dell epilessia Incidenza/ ) Nel primo anno 2) tra 1 e 10 aa 3) Dall adolescenza Ma esistono alcune situazioni particolari: PCI ( 16-18%) RM ( 22-24%) TC grave 25% Encefalite 16%

12 Epidemiologia dell epilessia Una crisi isolata con EEG - ha rischio di ricaduta 25% Una crisi in b con patologia del SNC ha rischio di 57% Una crisi isolata con EEG + ha rischio di ricaduta 58 % Una crisi isolata con EEG con scariche generalizzate ha rischio di ricaduta = 80%

13 Elettroencefalografia

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15 Epidemiologia dell epilessia anomalie focali

16 Crisi epilettica Di fronte ad una crisi tonico clonica generalizzata osservata direttamente non dovrebbero esserci dubbi, tuttavia esistono situazioni limite es: Al risveglio sensazione di malessere con stordimento seguita da perdita di coscienza, caduta al suolo, cianosi, non movimenti, lenta ripresa.. Era confuso per circa 30 minuti. EEG standard e sonno: normali RMN normale ECG ed Ecocardio: normali?

17 Epilessia o sincope? NB: la durata dell episodio e l incontinenza non sono dirimenti! Ipersudorazione Nausea Vertigine Visione offuscata Orientano verso sincope Scialorrea Cianosi Orientano verso crisi epilettica Pallore Orienta verso sincope Disorientamento Sonnolenza Morsus linguae Dolori muscolari Orientano verso crisi epilettica Prima durante - dopo

18 Epilessia o sincope? Un EEG POSITIVO ha una sensibilità del 45% una specificità del 95% La ripetizione dell EEG aumenta lievemente la sensibilità Nell adulto sensibilità del 75-80% al 7 EEG

19 Epilessia e morte improvvisa (SUDEP) Molto rara nei bamibini, colpisce soprattutto tra i anni (1/200 epilessie /anno) Solitamente avviene in pazienti che hanno altre complicazioni e comunque epilessia sintomatica

20 Epilessia e morte improvvisa (SUDEP) Se la crisi si propaga all amigdala, quest ultima influenza i nuclei del tronco che a loro volta determinano cardioinibizione via nervo vago Ripetute crisi con rilascio di catecolamine possono determinare fibrosi del tessuto di conduzione

21 Cosa fare in caso di crisi epilettica? Dal sito

22 Crisi o pseudocrisi?

23 Crisi o pseudocrisi? Durante le psudocrisi il paziente mantiene la sensibilità al dolore! Durante le psudocrisi l EEG rimane normale! Se consideriamo le conseguenze scopriamo che ferite, contusioni e fratture sono tipiche delle crisi contusioni, morsus ed incontinenza urinaria non sono tipici delle crisi (rispetto alle pseudocrisi) NEL DUBBIO: il test di induzione ha sensibilità dell 80% e specificità del 100%

24 Crisi concussive Avvengono entro due secondi da un trauma Iniziano con un irrigidimento, quindi convulsioni simmetriche o asimmetriche con una durata compresa entro i 2-3 minuti La ripresa della coscienza è rapida Prognosi eccellente: NON RECIDIVANO

25 Emicrania basilare A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) l aura è costituita da almeno due dei seguenti sintomi: 1) disartria 2) vertigini 3) acufeni 4) ipoacusia 5) diplopia 6) sintomi visivi bilaterali (presenti simultaneamente sia nel campo temporale che nasale di entrambi gli occhi) 7) atassia 8) riduzione del livello di coscienza 9) parestesie bilaterali simultanee C) Almeno una delle seguenti caratteristiche 1) almeno un sintomo dell aura si sviluppa in almeno 5 minuti 2) ogni sintomo dell aura dura 5-60 minuti D) Una cefalea che soddisfa i criteri B-D per l emicrania senz aura E) Non attribuita ad altra condizione o patologia

26 arteria basilare

27 Crisi Narcolettiche Pluriquotidiane Sono addormentamenti Spesso associate a cataplessia EEG dirimente (rapida entrata in fase R.E.M.)

28 Pavor nocturnus - Parasonnia sonno non -REM - Età d esordio 18 mesi-5 anni - Nelle prime ore del sonno, risveglio improvviso, si siede sul letto, urla ed appare atterrito. Si aggrappa alle persone o agli oggetti - Dura da pochi a 20 minuti - Segue sonno normale e poi amnesia dell episodio

29 Sonnambulismo - Età 5-12 anni - Incompleto risveglio che consente al paziente di svolgere alcune semplici attività ad occhi aperti o chiusi (camminare, salire le scale, rispondere alle domande) senza che vi sia presa di coscienza e ricordo dell accaduto

30 Crisi epilettiche morfeiche - Età: picco tra i 5-12 anni - Le più frequenti sono quelle dell epilessa a punte rolandiche (epilessia benigna) - EEG tipico (durante il sonno) - Interessano primariamente le aree motorie facio-brachiali - Scialorrea, respiro stertoroso, rumori gutturali, mioclonie della muscolatura facciale e facio/brachiale

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