COMA.

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1 COMA E lo stato di non rispondenza durante il quale il soggetto non può essere risvegliato e si manifesta con l assenza di ogni risposta agli stimoli esterni o a un bisogno interiore.

2 COMA La coscienza è lo stato di consapevolezza di sè e dell ambiente. Il coma è esattamente il contrario, cioè la mancata consapevolezza di sè e dell ambiente anche in presenza di stimoli esterni.

3 COMA La coscienza è costituita da da due elementi : il contenuto di coscienza e la vigilanza. Il contenuto della coscienza rappresenta la somma delle funzioni mentali cognitive ed affettive. La vigilanza è la partecipazione all ambiente esterno, strettamente correlata allo stato di veglia.

4 COMA Si definisce stupor una condizione di sonno profondo da cui il soggetto può essere risvegliato solo con stimoli vigorosi e ripetuti. Appena lo stimolo cessa i soggetti stuporosi ricadono nello stato areattivo.

5 COMA Sindrome locked-in (chiuso dentro) è uno stato di deafferentazione motoria con plegia, per cui il paziente pur mantenendo una cognitività preservata non può esprimere i propri contenuti a meno che non residui la capacità di muovere verticalmente gli occhi

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8 DIAGNOSI E necessario valutare i quattro parametri descritti in caso di danno emisferico acuto in quanto l effetto massa dipendente dalla lesione stessa e dall edema reattivo tendono a dislocare il tessuto cerebrale circostante in senso cranio - caudale, determinando un disturbo di coscienza progressivo fino al coma.

9 DIAGNOSI L attento monitoraggio indica la progressione del danno anatomico in caso di ipertensione endocranica evolutiva con interessamento progressivo dalle strutture emisferiche diencefaliche ai livelli più caudali (mesencefalo -ponte-bulbo)

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11 TIPO DI RESPIRO Respiro di Cheyne Stokes (livello diencefalico) è caratterizzato da un respiro periodico con alternanza di fasi di iperpnea con fasi di apnea.

12 TIPO DI RESPIRO Iperventilazione neurogena centrale (livello mesencefalico-pontino) è caratterizzata da una iperventilazione rapida con atti respiratori/minuto,regolare. Indica una lesione anatomica a livello del mesencefalo inferiore e terzo medio del ponte.

13 TIPO DI RESPIRO Respiro Apneustico (livello pontino inferiore) è caratterizzato da una pausa di 2-3 secondi in corso di inspirazione. Indica un danno anatomico a livello pontino inferiore.

14 TIPO DI RESPIRO Respiro atassico (livello bulbare)è dovuto a una lesione diretta dei centri respiratori situati nella formazione reticole del bulbo. L atassia è caratterizzata da atti respiratori irregolari sia per profondità che per ritmo fino a fasi apnoiche sempre più lunghe.

15 DIMENSIONI E REATTIVITA PUPILLARE Lesioni diencefaliche Una lesione simpatica isolata determina miosi. Una lesione cerebrale con edema imponente che sottopone a cono di pressione la regione diencefalica determina miosi monolaterale, talora bilaterale.

16 DIMENSIONI E REATTIVITA PUPILLARE Lesioni mesencefaliche Se viene colpita la regione del tetto mesencefalico o pretettale il riflesso fotomotore è abolito e le pupille sono lievemente dilatate o francamente midriatiche

17 COMA Se la lesione mesencefalica è nella sostanza grigia periacquedottale vengono colpite sia le vie simpatiche che parasimpatiche, le pupille in tal caso sono di grandezza intermedia (5 mm) di diametro e non reagenti alla luce. Se viene lesionata la zona in cui emerge il III nervo cranico (ernia dell uncus) si verifica una midriasi fissa omolaterale alla lesione, associata a ptosi.

18 DIMENSIONI E REATTIVITA PUPILLARE Lesioni del ponte Nelle lesioni primarie del ponte (emorragia pontina) le pupille diventano miotiche bilaterali a copocchia di spillo, con riflesso fotomotore conservato, in quanto la lesione interrompe solo le vie simpatiche, risparmiando le parasimpatiche.

19 DIMENSIONI E REATTIVITA PUPILLARE Lesioni laterali del bulbo Di solito è da causa ischemica per occlusione dell arteria cerebellare antero inferiore. Si verifica miosi unilaterale associata a ptosi ed enoftalmo(occhio in dentro infossato),ma con riflesso fotomotore conservato.

20 MOVIMENTI OCULARI La motilità coniugata nel coma va valutata nel seguente modo: A- Osservazione della motilità spontanea involontaria B- Indotta dal riflesso propriocettivo da rotazione del capo (fenomeno degli occhi di bambola) C- Indotta da irrigazione del condotto uditivo interno con acqua a 0 (stimolazione calorica).

21 MOVIMENTI OCULARI Nel soggetto normale si valuta sia la motilità coniugata volontaria che riflessa. La motilità riflessa da rotazione del capo determina una deviazione degli occhi dal lato opposto alla direzione della rotazione. Con la stimolazione calorica nel soggetto normale si verifica un nistagmo con la componente lenta nella direzione dell orecchio stimolato e la componente rapida in allontanamento dall orecchio irrigato.

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23 MOVIMENTI OCULARI Coma da lesione emisferica cerebrale con interessamento diencefalico Motilità oculare spontanea involontaria: occhi lievemente divergenti Riflessi oculocefalici: presenti Stimolazione calorica: deviazione coniugata verso il lato stimolato, assenza di nistagmo.

24 MOVIMENTI OCULARI Coma da lesione mesencefalica Motilità oculare spontanea involontaria: immobili in posizione primaria, assenza di movimenti pendolari. Riflessi oculocefalici: risposta disconiugata in caso di lesione del III n. cranico o assente. Stimolazione calorica: deviazione disconiugata

25 MOVIMENTI OCULARI Coma da lesione pontina Motilità oculare spontanea: deviazione verso il lato opposto alla lesione Riflessi oculocefalici: assenti Stimolazione calorica: deviazione disconiugata

26 MOVIMENTI OCULARI Coma da lesione bulbare Motilità oculare spontanea: assente. Globi oculari fissi in posizione primaria Riflessi oculocefalici: assenti Stimolazione calorica: assenza di risposta

27 RISPOSTE MOTORIE Nel paziente in coma la funzione motoria va esaminata basandosi sul tipo di risposta a stimoli nocicettivi preferenzialmente sulla regione sopraorbitaria (innervazione trigeminale) o della regione sternale (fascio spinotalamico).

28 RISPOSTE MOTORIE Lesione emisferica monolaterale con interessamento diencefalico: Risposta di allontanamento dello stimolo, interessamento piramidale bilaterale con Babinski bilaterale o in decorticazione (flessione del braccio, estensione della gamba).

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30 RISPOSTE MOTORIE Stato mesencefalico-pontino superiore: I segni di rigidità decorticata evolvono verso uno stato di estensione bilaterale degli arti superiori con adduzione ed iperpronazione. Gli arti inferiori sono estesi con piede in flessione plantare (rigidità decerebrata). Il quadro può presentarsi spontaneamente o dopo stimoli dolorifici.

31 RISPOSTE MOTORIE Stato mesencefalico-pontino superiore: La prognosi in questi casi è infausta per l alto livello di mortalità o di gravi esiti (stato vegetativo persistente). Talora la decerebrazione è riscontrabile in situazioni di coma metabolico: epatico, ipoglicemico e anossico. La situazione evolve caudalmente fino a quando il soggetto diventa flaccido con scomparsa di risposta alla stimolazione dolorifica.

32 RISPOSTE MOTORIE Stato bulbare: Il paziente è flaccido, il respiro diventa irregolare atassico fino all arresto respiratorio. La morte si verifica inevitabilmente.

33 VALUTAZIONE CLINICA Un metodo di valutazione clinica con significato prevalentemente prognostico ma non localizzatorio e di facile applicabilità è la scala di Glasgow.

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35 RUOLO DEGLI ESAMI NEUROFISIOLOGICI Il ruolo dell'esame elettroencefalografico (EEG) e dei Potenziali Evocati (PE) è fondamentale per la conferma diagnostica di stato di coma, sia per quantificarne il grado, sia per formulare ipotesi prognostiche.

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