Morte e Morte Cerebrale: problema storico

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1 MORTE CEREBRALE

2 Morte e Morte Cerebrale: problema storico

3 Morte e Morte Cerebrale: prospettiva storica Egitto e Grecia: morte = assenza di battito cardiaco 1200 Maimonides, morte = assenza di attività cerebrale 1564 Vesalio a Madrid, apre il torace il cuore pulsava; fu costretto a lasciare la Spagna 1959 Mollaret e Goulon definiscono come coma depassè una condizione clinica senza possibilità di recupero 1967 Christian Barnard esegue il primo trapianto di cuore sull uomo 1968 Chirurghi di Harvard espiantano organi da pazienti con catastrofi cerebrali, la morte dei pazienti avveniva dopo l espianto; l idea non era che la persona fosse morta ma che le lesioni neurologiche fossero irreversibili e le cure inutili 1971 Mohandas e Chou, il tronco encefalico è cruciale per la vita (e le sue lesioni per la diagnosi di morte) 1981 JAMA: criteri per la determinazione della morte cerebrale: una persona in cui siano cessaee tutte le funzioni cerebrali incluse quelle del tronco encefalico viene definita morta 1990 Legislazione italiana 1994 American Academy of Neurology definisce criteri clinici per la deteterminazione di morte cerebrale

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8 Morte cerebrale : vs coma coma = simile al sonno, persona viva ma non risvegliabile morte cerebrale = termine ambiguo morte (necrosi) del cervello morte della persona (= morte secondo criteri neurologici ) morte in senso legale nella maggior parte dei paesi ma non c è consenso sui razionali biologici e filosofici per tale equivalenza

9 Morte cerebrale : opinioni ( party line ): MC= stato oltre il coma = la morte stessa (posizione critica): MC = sottotipo di coma = coma molto profondo (in paziente vivenve) associato a assenza di respiro spontaneo e riflessi del tronco encefalico

10 Morte cerebrale: frequenza di accertamento negli USA Steinbrook et al., 2007

11 MORTE CEREBRALE: epidemiologia la morte cerebrale si verifica in circa il 10% dei pazienti che muoiono in rianimazione in Italia (lo 0,5%-2% di tutti i decessi in Ospedale)

12 Morte cerebrale: legislazione italiana LEGGE N. 198 DEL Gli Ospedali dotati di Reparto di rianimazione e di chirurgia generale sono tenuti a svolgere attività di prelievo LEGGE N. 578 DEL D. MIN. SANITA N. 582 DEL Accertamento della morte LEGGE N. 91 DEL D.M. 8 APRILE 2000 Dichiarazione di volontà alla donazione di organi e tessuti

13 Morte cerebrale: legislazione italiana la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche Art.1 Legge 23/12/1993 n 578

14 Morte cerebrale: legislazione italiana La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo. Questa definizione si applica ad ogni evenienza e condizione di cessazione della vita (L. 578/93 e D.M. 582/94) - sia che l evento si verifichi per cessazione dell attività cardiocircolatoria (morte cardiaca, dove la fine della vita viene apprezzata indirettamente) - sia che l evento si determini in soggetti con lesioni encefaliche primitive o anche secondarie sottoposti a respirazione assistita (morte cerebrale, dove la fine della vita è apprezzata direttamente)

15 Morte cerebrale: legislazione italiana Legge n.578, D.M n 582 art.4 comma 2 In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non puo iniziare prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, ad eccezione del caso in cui sia stata evidenziata l'assenza del flusso ematico encefalico in tale condizione, il periodo di osservazione puo' iniziare anche prima di 24 ore dal in tale condizione, il periodo di osservazione puo' iniziare anche prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, di seguito alla documentazione dell'assenza del flusso ematico encefalico.

16 Morte Cerebrale: legislazione italiana D.M n 582 art.2 comma 1 assenza di alterazioni dell omeostasi termica, cardiocircolatoria, respiratoria, endocrinometabolica, di grado tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo..

17 Morte Cerebrale: manifestazione di volontà chiedere se il defunto ha una dichiarazione di volontà nei suoi documenti personali al Centro Interregionale per ottenere l eventuale posizione del soggetto ai familiari per conoscere eventuali dichiarazioni successive se la dichiarazione di volontà è positiva i familiari non potranno opporsi; se invece è negativa non si procederà al prelievo.

18 LA DICHIARAZIONE DI VOLONTA IL CITTADINO HA ESPRESSO IN VITA LA VOLONTÀ POSITIVA ALLA DONAZIONE: I FAMILIARI NON POSSONO OPPORSI IL CITTADINO HA ESPRESSO VOLONTÀ NEGATIVA ALLA DONAZIONE: NON C'È PRELIEVO DI ORGANI IL CITTADINO NON SI È ESPRESSO: IL PRELIEVO È CONSENTITO SE I FAMILIARI NON SI OPPONGONO Bertolino, AIDO

19 MORTE CEREBRALE: diagnosi Clinica stabilire eziologia escludere cause reversibili coma, assenza riflessi del tronco, apnea instabilità emodinamica ipotermia (T < 32 C) disturbi idroelettrolitici ed endocrinologici farmaci e tossici depressori del SNC Strumentale EEG, PE scintigrafia cerebrale, angiografia cerebrale ecodoppler

20 Morte Cerebrale: cause normale anossia cerebrale

21 Morte Cerebrale: cause normale emorragia cerebrale

22 Morte Cerebrale: cause TAC normale emorragia subaracnoidea

23 Morte Cerebrale: cause normale trauma cranico

24 Morte Cerebrale: cause normale trauma cranico

25 Morte Cerebrale: cause normale emorragia subaracnoidea

26 Locked-in Syndrome Infarto Pontino Ventrale Tetraplegia Coscienza conservata Conservati i movimenti oculari

27 MORTE CEREBRALE: accertamento in pz. con lesioni encefaliche e sottoposte a manovre rianimatorie e con assenza di coscienza (coma) assenza di riflessi del tronco assenza di respiro spontaneo assenza di attività elettrica il medico DEVE avvisare la Direzione Sanitaria

28 Morte cerebrale: collegio medico MEDICO LEGALE (O MEDICO DELLA DIREZIONE SANITARIA) COLLEGIO MEDICO MEDICO ANESTESISTA/RIANIMATORE MEDICO NEUROLOGO ESPERTO IN ELETTROENCEFALOGRAFIA

29 Morte Cerebrale: accertamento sei ore di assenza di coscienza riflessi fotomotore corneale oculocefalico carenale reazione al dolore per stimolo in territorio del trigemino respiro spontaneo attività elettrica (EEG, < 2 microv, 30 ) perfusione cerebrale (casi particolari) bambini farmaci depressori SNC ipotermia/ipotensione protratte diagnosi eziologica incerta

30 Morte cerebrale: tronco encefalico

31 Tronco encefalico Mesencefalo III paio di nervi cranci funzione pupillare movimenti oculari

32 Tronco encefalico Ponte V, VI, VII e VIII paio di nervi cranici riflesso corneale riflessi oculovestibolari

33 Tronco encefalico Midollo allungato IX e X paio di nervi cranici riflesso faringeo (gag) riflesso carenale (tosse) respirazione

34 Morte Cerebrale: riflessi del tronco

35 Riflesso pupillare: stimolo: normale: morte cerebrale: stimolazione luminosa restringimento pupillare (miosi) alla luce pupille dilatate (midriasi) che non rispondono alla luce

36 Riflesso corneale: stimolo: normale: morte cerebrale: toccamento della cornea ammiccamento e smorfia facciale nessuna risposta

37 Riflesso oculo-cefalico: stimolo: rotazione del capo normale: deviazione controlaterale dei bulbi oculari morte cerebrale: nessuna risposta ( occhi di bambola )

38 Riflesso oculo-cefalico: stimolo: iniezione di acqua fredda nel MUE normale: deviazione dei bulbi oculari morte cerebrale: nessuna risposta

39 Morte Cerebrale: sensibilità nocicettiva trigeminale OdM VI, 2009

40 Morte Cerebrale: sensibilità nocicettiva somatica letto ungueale stimolo nocicettivo pressione su regione sternale margine orbitario superiore normale: retrazione dell arto e smorfie facciali morte cerebrale: nessuna risposta

41 Morte Cerebrale: vie sensoriali e vestibolari

42 Morte Cerebrale: test dell apnea

43 Test dell apnea 1. preossigenazione 100% ossigeno PO2 = 200 mm Hg 2. monitoraggio di PCO 2 and PO 2 con polsossimetro 3. disconettere il ventilatore 4. osservare movimenti respiratori fino a PCO 2 = 60 mm Hg normale: ripresa atti respiratori morte cerebrale: nessun atto respiratorio autonomo 5. interrompere il test se PA < 90, SpO 2 diminuisce, compaiono aritmie cardiache

44 OdM Vicenza

45 Morte Cerebrale: test dell apnea valuta la mancata funzionalità dei chemocettori bulbari attestando l assenza di respirazione spontanea l obiettivo del test è il raggiungimento di valori di ipercapnia( 60 mmhg) con ph ematico < 7,40.

46 Morte Cerebrale: EEG e respirazione almeno 8 elettrodi distanza interelettrodica > 10 cm impedenza Kohm CT sec reattività acustica e nocicettiva 3 registrazioni di 30 min ciascuna all inizio, metà e fine osservazione (T 0, 180, 3600 apnea in ipercapnia (60 mm Hg) e ph < 7.40

47 EEG: test di conferma ( silenzio ) di morte cerebrale sensibilità e specificità del 90% Bertolino

48 Morte Cerebrale: EEG normale silenzio EEG

49 EEG VANTAGGI semplicità obbiettività può esser realizzato al letto del paziente SVANTAGGI falsi negativi (20% dei soggetti con segni clinici di ME (attività poco riconoscibile)) frequenti artefatti ambientali inficiato da particolari condizioni che determinano transitorio silenzio elettrico cerebrale

50 Morte Cerebrale: necessità di esami ausiliari OdM VI, 2009

51 Linee guida relative all utilizzo dei metodi flussimetrici in situazioni particolari Presenza di fattori che interferiscono sul quadro clinico ed EEG - farmaci depressori del SNC - alterazioni endocrino metaboliche -Ipotermia Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa Situazioni cliniche che impediscono l esecuzione dell esame dei riflessi del tronco e dell EEG - vasti traumatismi craniofacciali - alterazioni anatomiche

52 Morte Cerebrale: doppler transcranico

53 Morte Cerebrale: doppler transcranico

54 Doppler Transcranico VANTAGGI Eseguibile al letto del paziente Non invasivo Ripetibile Basso costo SVANTAGGI Limitazioni tecniche come il riscontro di finestre craniche inadatte all esplorazione. inattendibilità dei risultati in bambini al di sotto di 6 anni e in pazienti con PAS < 70mmHg Falsi negativi

55 Morte Cerebrale: angiografia cerebrale normale assenza di flusso endocranico

56 Morte Cerebrale: Spect cerebrale con Tc 99 HMPAO

57 Morte Cerebrale: Spect cerebrale con Tc 99 HMPAO

58 Morte Cerebrale: Spect cerebrale con Tc 99 HMPAO normale assenza di flusso cerebrale

59 Morte Cerebrale: Pet cerebrale

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