L ACCERTAMENTO DI MORTE CEREBRALE IN RIANIMAZIONE D. PERACCHIO, A. ZAGO, F. POTUTO ANESTESIA E RIANIMAZIONE ASL BI

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1 L ACCERTAMENTO DI MORTE CEREBRALE IN RIANIMAZIONE D. PERACCHIO, A. ZAGO, F. POTUTO ANESTESIA E RIANIMAZIONE ASL BI

2 UNA MORTE SOLA due modi di accertarla la morte è sempre la morte dell encefalo in caso di arresto cardiaco prolungato la morte si accerta indirettamente in quanto si presume che l assenza di flusso ematico all encefalo ne abbia determinato la morte. nel caso di lesione cerebrale primitiva in paziente sottoposto a terapia rianimativa la morte si accerta direttamente evidenziando la morte dell encefalo.

3 ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI se la morte avviene per arresto primitivo del cuore occorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l assenza di attività cardiaca per almeno 20 minuti Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso

4 ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI Se la morte avviene per lesione cerebrale in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione che li mantiene a cuore battente si utilizzano strumenti che valutano direttamente la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo

5 NEUROIMAGING DI UNA LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA COMPATIBILE CON LA SITUAZIONE DI MORTE ENCEFALICA

6 LEGGE N.578N E SUCCESSIVO DECRETO MINISTERIALE N.582N - LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL ENCEFALO - INTENDENDO UN DANNO CEREBRALE GLOBALE DI TUTTO IL CONTENUTO DELLA SCATOLA CRANICA E NON SOLO DEL TRONCO O DEGLI EMISFERI. - A DIFFERENZA DELLA LEGGE 644/75, E RICONOSCIUTA LA REALTA DI MORTE CEREBRALE ANCHE SE IL SOGGETTO NON E UN POTENZIALE DONATORE.

7 PRINCIPALI CAUSE DI MORTE CEREBRALE CASISTICA RIANIMAZIONE H. NOVARA (N TOTALE DONATORI=195) - NEUROLOGICHE 56,5% EMORRAGIA SUBARACNOIDEA 22,1% EMATOMA SPONTANEO INTRACEREBRALE 29,2% ISCHEMIA CEREBRALE 2,1% NEOPLASIA CEREBRALE 2,6% IDROCEFALO 0,5% - TRAUMATOLOGICHE 42,6% TRAUMA CRANICO 40,6% FERITA DA ARMA DA FUOCO AL CAPO 1,5% IMPICCAGIONE 0,5% - ENCEFALOPATIE ANOSSICHE POST ARRESTO CARDIACO 0,9%

8 PER ACCERTARE LA MORTE CEREBRALE OCCORRE INDAGARE: - LE FUNZIONI DEGLI EMISFERI CEREBRALI - PERDITA DELLA COSCIENZA, DELLA SENSIBILITA E DELLA MOTILITA. - ASSENZA DELLA ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE - LE FUNZIONI DEL TRONCO ENCEFALICO - ASSENZA DELLA SENSIBILITA E DELLA MOTILITA NEL TERRITORIO DI INNERVAZIONE DEI NERVI CRANICI - ASSENZA DEI RIFLESSI DEL TRONCO ENCEFALICO. - ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO DOPO UNA STIMOLAZIONE SPECIFICA E SUFFICIENTE

9 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA STRUMENTALE RIFLESSI EEG TRONCO ENCEFALICO INTERO ENCEFALO

10 PRIMA DI PROCEDERE ALL ACCERTAMENTO OCCORRE CHE SIANO RISPETTATE DELLE PRECONDIZIONI: - LA DIAGNOSI EZIOPATOGENETICA DEVE ESSERE CERTA - ASSENZA DI FATTORI CONCOMITANTI IN GRADO DI INTERFERIRE CON IL QUADRO CLINICO COMPLESSIVO: - PRESENZA DI FARMACI DEPRESSORI DEL S.N.C. - IPOTERMIA < 35 C - ALTERAZIONI ENDOCRINO-METABOLICHE - IPOTENSIONE SISTEMICA CON PAM<70 mmhg - SITUAZIONI CHE IMPEDISCONO L ESECUZIONE DEI RIFLESSI DEL TRONCO E DELL EEG.

11 EZIOPATOGENESI CERTA Evidenza clinica o constatazione per neuroimaging di una lesione grave del S.N.C. compatibile con la situazione di m.e.

12 PRESSIONE SONO IN GRADO DI INTEFERIRE TEMPERATURA FARMACI ALTERAZIONI ENDOCRINO METABOLICHE

13 STABILITA EMODINAMICA Occorre il mantenimento di una potenziale pressione di perfusione che renda attendibile l esame neurologico

14 TEMPERATURA TEMPERATURA Temperatura non inferiore a 35 C ipotermia lieve (35-32ºC) depressione metabolismo cerebrale amnesia disartria confusione, stupor ipertonia ipotermia moderata (32-28ºC) diminuzione del livello di coscienza dilatazione pupillare iporeflessia tendinea anormalità EEG ipotermia severa (28-20ºC) coma assenza del riflesso fotomotore areflessia tendinea riduzione attività EEG fino al S.E.C.

15 INTERFERENZE FARMACOLOGICHE barbiturici benzodiazepine morfinici propofol curari altro

16 INTERFERENZE ENDOCRINE E METABOLICHE Escludere che il quadro neurologico possa essere alterato da patologie concomitanti coma ipoglicemico encefalopatia epatica coma ipotiroideo

17 IL DECRETO MINISTERIALE NELL ACCERTAMENTO DI MORTE CEREBRALE RICHIEDE TRE CONDIZIONI: - LO STATO DI INCOSCIENZA - L ASSENZA DEI RIFLESSI DEL TRONCO E DEL RESPIRO SPONTANEO - IL SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE PER IL SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE O TRACCIATO PIATTO, SI INTENDE L ASSENZA DI ATTIVITA ELETTRICA DI ORIGINE CEREBRALE SPONTANEA E PROVOCATA, DI AMPIEZZA > A 2 MICRO VOLTS, SU QUALSIASI REGIONE DEL CAPO PER UNA DURATA CONTINUATIVA DI TRENTA MINUTI.

18 MODALITA TECNICHE DI ESECUZIONE DELL E.E.G. Utilizzare almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo scalpo, secondo il sistema Internazionale, in modo da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2, C4, T4, 02, Fpl, C3, T3, 01) Le derivazioni possono essere bipolari con distanza elettrodica non inferiore a 10 cm e/o monopolari (con elettrodi di riferimento biauricolari)

19 ELETTROENCEFALOGRAMMA ISOELETTRICO ( PIATTO )

20 VALUTAZIONE NEUROLOGICA: RIFLESSI DEL TRONCO ENCEFALICO DA ESPLORARE: - RIFLESSO FOTOMOTORE AFFERENZA: N. OTTICO (II paio n.c.) EFFERENZA: N. OCULOMOTORE (III paio n.c.) - RIFLESSO CORNEALE AFFERENZA: N. TRIGEMINO (V paio n.c.) EFFERENZA: N. FACCIALE (VII paio n.c.) - RIFLESSO OCULO-CEFALICO AFFERENZA: N. STATO ACUSTICO (VIII paio n.c.) EFFERENZA: N. OCULOMOTORE, TROCLEARE, ABDUCENTE (III, IV,VI, paio n.c.)

21 VALUTAZIONE NEUROLOGICA: - RIFLESSO OCULO VESTIBOLARE AFFERENZA: N.STATO ACUSTICO (VIII paio n.c.) EFFERENZA: N. OCULO MOTORE, ABDUCENTE (III,IV,VI,paio n.c.) - RIFLESSO CARENALE (O DELLA TOSSE) AFFERENZA: N. GLOSSO FARINGEO (IX paio n.c.) EFFERENZA: N. VAGO (X paio n.c.) - STIMOLAZIONE DOLOROSA NEL TERRITORIO DI PERTINENZA DEL TRIGEMINO (arcata sopraorbitaria, labbro superiore) - TEST DELL APNEA

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23 Test all Atropina 0.04 mg/kg e.v. N. Vago (10 n.c.) Tachicardia/Ipertensione per parasimpaticolisi In Morte Enc. la F.C. non aumenta oltre il 10% del basale Iniettare in linea venosa pulita da catecolamine

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25 Test dell Apnea Nessuna attività respiratoria spontanea con: PaCO 2 > 60 mmhg ph < 7.4 Preossigenare il paziente con O2 100% e modificare i parametri di ventilazione per innalzare la PaCO2 E.G.A. basale Deconnessione Adeguata ossigenazione con O2 6 l/min nel TET SpO2, P.A., F.C. paco2: mmhg/min E.G.A. controllo Riconnessione

26 INDAGINI COMPLEMENTARI PER EVIDENZIARE L ASSENZA DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE ANGIOGRAFIA CEREBRALE DOPPLER TRANSCRANICO SCINTIGRAFIA CEREBRALE

27 ANGIOGRAFIA CEREBRALE

28 TCD DOPPLER TRANS CRANICO

29 EVOLUZIONE del T.C.D. nella M.E

30 ANGIOGAMMOGRAFIA CON HMPAO SCINTIGRAFIA NORMALE MORTE ENCEFALICA

31 A L G O R I T M O Diagnosi eziologica Diagnosi clinica di morte con criteri neurologici ed EEG Assenza flusso cerebrale se indicato Direzione Sanitaria: convocazione Collegio di accertamento legale

32 IL COLLEGIO MEDICO E COSTITUITO DA TRE SANITARI: UN MEDICO LEGALE (O IN MANCANZA UN MEDICO DELLA DIREZIONE SANITARIA O UN ANATOMO PATOLOGO) UNO SPECIALISTA IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE UN NEUROLOGO, NEUROFISIOLOGO O NEUROCHIRURGO ESPERTI IN ELETTROENCEFALOGRAFIA.

33 LA DURATA DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE E FISSATA: SEI ORE PER GLI ADULTI E I BAMBINI DI ETA SUPERIORE AI 5 ANNI DODICI ORE PER I BAMBINI DA 1 A 5 ANNI. VENTIQUATTRO ORE PER I BAMBINI DI ETA INFERIORE A 1 ANNO. (E OBBLIGATORIO RILEVARE L ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE). QUALORA SI TRATTI DI DANNO CEREBRALE ANOSSICO L OSSERVAZIONE DEVE COMINCIARE 24 ORE DOPO L INSULTO CEREBRALE

34 Diagnosi di morte encefalica nei bambini maggior attenzione per immaturità neurologica maggior resistenza all ipossia

35 Perché i morti si muovono? Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore Buona ossigenazione dei neuroni midollari Shock Midollare Recupero funzionalità Ipereccitabilità

36 Attività spinale Riflessa MOTORIA / VEGETATIVA R. osteotendinei, plantari (flessione, estensione, retrazione) Cutaneo addominali, cremasterico, tonici cervicali Flessione, retrazione / estensione pronazione unilaterale arto sup. Viscero viscerali, priapismo ecc. Vegetativi (> PA, > FC, ecc.) Spontanea Movimenti di flessione / estensione estremità arti Segno di Lazzaro (anche con opistotono, flessione tronco, movimenti arti inferiori) Automatismi: Dito del piede ondulante, Segno della marcia ecc.

37 Segno di Lazzaro

38 FLUSSO OPERATIVO Diagnosi di morte Riunione CAM INIZIO OSSERVAZIONE Comunicazione morte SEGNALAZIONE INTERROGAZIONE CRT SI o VOLONTA ASS. Proposta di donazione OPP. NO DONATORE IN SALA OPERATORIA CONFERMA Invio materiale biologico Valutazione idoneità Organi FINE OSSERVAZIONE Certif. morte TRASF. IN OBITORIO

39 CRITERI DI ESCLUSIONE DI IDONEITA ASSOLUTI SIEROPOSITIVITA DA HIV 1 / 2 SIEROPOSITIVITA CONTEMPORANEA PER HbsAg ed HDV NEOPLASIA MALIGNA IN ATTO INFEZIONI SISTEMICHE SOSTENUTE DA MICROORGANISMI PER I QUALI NON ESISTONO OPZIONI TERAPEUTICHE PRATICABILI MALATTIE DA PRIONI ACCERTATE

40 CENTRO DI RIANIMAZIONE OSPEDALE INFERMI DI BIELLA ATTIVITA PRELIEVI DONATORI = 6 DONATORI PER ORGANO RENE CUORE FEGATO PANCREAS POLMONE NUMERO CORNEE PRELEVATE = 30

41 Ospedale CENTRO DI RIANIMAZIONE OSPEDALE INFERMI DI BIELLA ATTIVITA PRELIEVI ASL BI Ospedale degli Infermi Segnalati 57 DONATORI Opposizioni 12 Arresto Cardiaco 2 Non idoneo 2 Non utilizzati 2 EFFETTIVI Effettivi 41 Utilizzati 39 Ospedale ORGANI PRELEVATI ASL BI Ospedale degli Infermi RENE 66 CUORE 5 FEGATO 41 POLMONE 6 PANCREAS 1 Ospedale ORGANI TRAPIANTATI ASL BI Ospedale degli Infermi RENE 54 CUORE 5 FEGATO 37 POLMONE 6 PANCREAS 1 Ospedale Donatore cuore battente Donatore cuore fermo TOTALE ASL BI Ospedale degli Infermi Donatori 27 Cornee prel. Donatori Cornee prel. Donatori Cornee prel. 157

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43 Come dice Escalante.

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