COMA. mancata risposta a qualsiasi stimolo esterno o bisogno interno. Coscienza. Consapevolezza di sé e dell ambiente circostante.

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1 COMA : Coscienza sindrome clinica caratterizzata da una mancata risposta a qualsiasi stimolo esterno o bisogno interno. Consapevolezza di sé e dell ambiente circostante. Aspetti della coscienza : Livello o vigilanza : contatto consapevole elementare con l ambiente esterno; Contenuto : integrazione di processi organizzati Le alterazioni del livello di coscienza comprendono : 1. Sonnolenza/sopore 2. Stupore 3. Coma La modificazione del contenuto si identifica con : Confusione : comportamento caratterizzato dalla perdita di chiarezza mentale; i sintomi di esordio sono disattenzione e disorientamento temporo-spaziale. E f l ti i i di t b di li ll di t t d ll Encefalopatia : associazione di turbe di livello e di contenuto della coscienza 1

2 GLASGOW COMA SCALE APERTURA OCCHI (E) MOTRICITA (M) RISPOSTA VERBALE (V) 4 spontanea 6 obbedisce 5 orientata 3 alla chiamata verbale 5 localizza il dolore 4 confusa 2 allo stimolo doloroso 4 si sottrae al dolore 3 inappropriata 1 assenza di apertura 3 ipertonia flessoria 2 incomprensibile 2 ipertonia estensoria 1 nessuna 1 nessuna risposta E + V + M = 3 15 < 8 STATO DI COMA Fisiopatologia I correlati anatomici della coscienza si identificano con : - sostanza reticolare ascendente, responsabile soprattutto del livello di coscienza; - emisferi encefalici, funzioni cognitive superiori e sede del contenuto. Qualsiasi noxa fisico-chimica che interessi direttamente o indirettamente tali strutture è in grado di causare coma. Cause di Coma -Danno esteso ad entrambi gli emisferi cerebrali -Alterazioni cerebrali per stati tossici -Lesioni del tronco encefalico che coinvolgono la SRA. Determinante biologica del coma : compromissione delle funzioni respiratorie cellulari. Queste si basano su : -Flusso ematico cerebrale, apporto di ossigeno, apporto di glucosio Quando uno di questi tre elementi viene meno le riserve energetiche del neurone decrescono rapidamente. 2

3 Comi da cause che colpiscono diffusamente il Sistema Nervoso Centrale : Encefalopatie Metaboliche Ipoglicemia chetoacidosi diabetica stato iperosmolare alterazioni elettrolitiche Endocrine Ipertiroidismo ed ipotiroidismo crisi ed insufficienza surrenalica Insufficienza di organi : Encefalopatia epatica uremia / insufficienza renale Encefalopatia ipertensiva Encefalite, meningite Ischemia cerebrale Emorragia subaracnoidea Ipossiemia, ipo-ipercapniaipercapnia Acidosi alcalosi Sostanze Tossiche e farmaci Sedativi del sistema nervoso centrale Alcool Monossido di carbonio ed altri inalanti Sindrome neurolettica maligna Cause ambientali ipotermia - ipertermia Stati carenziali : encefalopatia di Wernicke. Lesioni sopratentoriali : Emorragia intracerebrale Ematoma subdurale ed epidurale Infarto cerebrale Tumore Ascesso Idrocefalo Lesioni sottotentoriali : Emorragia o infarto del tronco Tumore Ascesso Ematoma subdurale o epidurale. Generalità sull approccio al paziente in coma : nel paziente in coma la stabilizzazione la diagnosii e la terapia si sovrappongono e si conducono simultaneamente 3

4 APPROCCIO INIZIALE APPROCCIO INIZIALE Stabilire la perdita di coscienza Proteggere la colonna cervicale Registrare i segni vitali Tamponare eventuali emorragie. Assicurare pervietà delle vie aeree (A) Provvedere ad una ventilazione adeguata (B) Sostenere il circolo (C) Accesso venoso -prelievi per ematochimici generali e specifici -somministrazione di -tiamina, 100 mg, -glucosio 50% : ml -naloxone : 2 fiale ripetibili. TRATTAMENTO DELLE CAUSE PIU EVIDENTI Ricorda AEIOU : alcool,epilessia,ipoglicemia,oppio,urea Ricorda TIP ASTA : trauma,infezione,psiche, avvelenamento,shock, tumore, ambiente (caldo,freddo,altitudine) Esegui un esame obiettivo accurato, pervieni alla diagnosi specifica ed organizza il trattamento appropriato. PAZIENTE STABILIZZATO RACCOGLI OGNI INFORMAZIONE POSSIBILE DAI FAMILIARI E DAI TESTIMONI E importante stabilire : -da quanto tempo si è manifestato il coma -modalità di esordio -sintomi prodromici -eventuali traumi -intossicazioni -malattie in atto ESEGUI UN ESAME OBIETTIVO PER EVIDENZIARE : -segni di percosse e traumatismo (cuoio capelluto, timpano, addome, pelvi ed ossa lunghe). 4

5 ESAMINA ACCURATAMENTE : cute : punture di ago, cianosi, pallore, eruzioni, disidratazione odore dell alito : alcool, acetone, materiale fecale, fetore epatico auscultazione cardiaca : valutazione del ritmo e dei toni cardiaci. ESEGUI ESAME NEUROLOGICO: postura, stato mentale e risposta agli stimoli, tipo di respiro, automatismi, nervi cranici, pupille, movimenti oculari, riflesso corneale, asimmetria facciale, decerebrazione. Distingui i pazienti senza segni di lesione del tronco encefalico da quelli con segni di lesione del tronco encefalico ed imposta il relativo algoritmo addome : organomegalia, ascite, ecchimosi ai fianchi. NON SEGNI DI LESIONE TRONCALE 1) screening tossicologico 2) TAC cerebrale : A) dimostrativa per : a) lesioni operabili (es. subdurali) : neurochirurgia b) lesioni inoperabili (es. Infarti bilaterali) : misure supportive B) TAC cerebrale normale : procedi con puntura lombare ed esame liquor SEGNI DI LESIONE TRONCALE A) Con sindrome da evidente erniazione (transtentoriale cerebellare; centrale) : 1) consulta neurochirurgo 2) mannitolo al 20% 1g/kg IV B) senza sindrome da erniazione : 1) screening tossicologico 2) screening per coma metabolico : funzione epatica e renale, EGA,elettroliti,calcio,ecc. ecc ed inizia prontamente terapia 3) TAC cerebrale : a) lesione operabile (es emorragia cerebellare) : neurochirurgia b) lesione inoperabile (es. emorragia pontina) : misure supportive c) liquor normale : misure supportive 5

6 ESAME LIQUOR CEFALORACHIDIANO : a) Liquor normale (infarto cerebrale acuto): misure supportive b) infezione trattabile (es meningite) : antibiotici c) infezione non trattabile (encefalite erpetica) : misure supportive d) sangue (es emorragia subaracnoidea) : misure supportive. Appena il paziente è stabile procedi con angiografia : a) angiografia normale : rivalutare gli angiogrammi a1) normali : misure supportive a2) aneurisma o malformazione arterovenosa : neurochirurgia se possibile b) angiografia dimostrativa per aneurisma oppure malformazione arterovenosa : neurochirurgia se possibile 6