3^ lezione: TRAUMA CRANICO. Relatore: Dott. Ferdinando Casale. Associazione Volontari Protezione Civile Noicàttaro onlus

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1 3^ lezione: TRAUMA CRANICO Relatore: Dott. Ferdinando Casale

2 E in assoluto uno dei maggiori problemi di salute sia come causa di morte, soprattutto in età giovanile, sia come causa di disabilità grave con conseguenti elevati costi economici e sociali.

3 In Italia vengono ricoverate pz./anno ogni abitanti 75-80% sono traumi cranici lievi 20-25% sono traumi cranici moderati/gravi 10% vanno incontro a morte 10-15% vanno incontro ad esiti neurologici permanenti più o meno gravi

4 SCORE AVPU A = (ALERT) soggetto sveglio, cosciente e reattivo V = (VOCAL) soggetto incosciente che reagisce ad uno stimolo verbale P = (PAIN) soggetto incosciente che reagisce ad uno stimolo doloroso U = (UNRESPONSIVE) soggetto incosciente con nessuna reazione agli stimoli

5 GLASGOW COMA SCORE (GCS) 1) APERTURA DEGLI OCCHI spontanea 4 a comando 3 al dolore 2 assente 1

6 2) RISPOSTA VERBALE orientata 5 confusa 4 inappropriata 3 incomprensibile 2 assente 1

7 3) RISPOSTA MOTORIA esegue ordini 6 localizza il dolore 5 allontana il dolore 4 flessione abnorme al dolore 3 estensione abnorme a dolore 2 assente 1

8 PUNTEGGIO GCS = O+V+M GCS LIEVE = MODERATO = 13-9 GRAVE = 8-3

9 CLASSIFICAZIONE Meccanismo 1) Aperto o Penetrante 2) Chiuso Severità 1) Lieve CGS ) Moderato CGS ) Grave CGS 8-3

10 Lesioni anatomiche Fratture Volta/base Lesioni focali Ematoma extradurale (epidurale) Ematoma sottodurale (subdurale) Ematoma intracerebrale Lesioni diffuse Commozione cerebrale Lesioni cerebrali diffuse Contusioni e lacerazioni parenchimali

11 DEFINIZIONE Si definisce trauma cranico APERTO (o PENETRANTE) quel trauma in cui vi è una soluzione di continuo dei tessuti di rivestimento ed un diretto contatto con l esterno delle strutture intracraniche con eventuale fuoriuscita di materiale cerebrale(es. ferita da arma da fuoco)

12 Si definisce trauma cranico CHIUSO quel trauma caratterizzato da lesioni a carico della scatola cranica o del suo contenuto, che possono presentarsi singolarmente o in associazione, senza comunicazione diretta tra encefalo ed ambiente esterno

13 FRATTURE LESIONI PRIMARIE 1) Non implicano necessariamente la contemporanea presenza di lesioni e carico del parenchima cerebreale 2) Per determinarle, deve sopraggiungere una notevole forza d urto

14 Possono essere: - LINEARI - STELLATE - AFFONDATE - VOLTA - BASE

15 FRATTURE VOLTA = sono un fattore imporante di rischio poiché possono essere fonte di emorragia assai pericolosa per lacerazioni di arterie meningee e formazione di ematomi extradurali. BASE = possono causare: 1) lesione dei nervi cranici a livello dei loro forami di uscita con danni spesso irreversibili

16 FRATTURE 2) creazione di tragitti fistolosi con rinoliquorrea ed otoliquorrea che espongono al rischio di gravi complicanze infettive 3) otorragia e/o emorragie massive dal naso

17 LESIONI PARENCHIMALI EMATOMA EXTRADURALE Si forma tra la dura madre e la teca cranica per lacerazione delle arterie meningee in corrispondenza dei focolai di frattura. E moltopericolosoperlarapiditàconcui siformaeperlenotevoli dimensioni che può raggiungere, provocando grave ipertensione endocranica ed erniazione interna delle strutture cerebrali. Sede più frequente: temporo-parietale in corrispondenza dell arteria meningea media. Sintomi: transitoria perdita di conoscenza paziente asintomatico segni di ipertensione endocranica a distanza Terapia: chirurgica

18 LESIONI PARENCHIMALI EMATOMA SOTTODURALE Si forma per lacerazione delle vene a ponte che dalla corteccia cerebrale si portano ai seni venosi durali. Si estende a tutto l emisfero cerebrale interessato e può raggiungere un volume importante, determinando una grave ipertensione endocranica. E un emergenza chirurgica assoluta ed il pz. ha una prognosi peggiore rispetto all extradurale con mortalità ed esiti invalidanti superiori (soprattutto se l intervento viene dilazionato oltre le 4 ore).

19 LESIONI PARENCHIMALI COMMOZIONE CEREBRALE E caratterizzata da una perdita delle funzioni neurologiche di breve durata, generalmente accompagnata da perdita di conoscenza transitoria, da semplice stato confusionale e da amnesia. I pz. non ricordano il momento dell impatto, anche se possono ricordare eventi immediatamente precedenti (AMNESIA ANTEROGRADA) o seguenti (AMNESIA RETROGRADA). Tali pz. vanno sempre ospedalizzati e tenuti in osservazione, indipendentemente dalla concomitanza di altri fattori (assunzione di alcool; farmaci psicotropi).

20 LESIONI PARENCHIMALI LESIONI CEREBRALI DIFFUSE E tipica del danno assonale diffuso. Il pz. presenta uno stato di coma protratto sin dall inizio, in cui non sono evidenziabili lesioni alla TAC (si evidenzieranno poi alla RMN) e l edema cerebrale di origine vascolare o anossica. La terapia è esclusivamente rianimatoria.

21 LESIONI PARENCHIMALI CONTUSIONI E LACERAZIONI Sono le lesioni più frequenti e si presentano in focolai unici o multipli con: - Semplici aree contusivepiù o meno estese accompagnate da edema - Lacerazione o lacero-contusionidel tessuto cerebrale con formazione di aree necrotico-emorragicheo ischemiche - Veri e propri ematomi intracerebrali. Sintomi: alterazioni neurologiche e dello stato di conoscenza subito dopo il trauma che progressivamente peggiorano.

22 LESIONI SECONDARIE Le lesioni primarie causate dal danno biomeccanico iniziale vengono ulteriormente aggravate da fattori subentranti: IPOTENSIONE ARTERIOSA IPOSSIA IPERCAPNIA IPOCAPNIA IPERTENSIONE ENDOCRANICA

23 IPOTENSIONE ARTERIOSA Soprattutto per PAS < 90 mm.hg.

24 IPOSSIA PaO2 < 60 mm.hg. Nel traumatizzato cronico bisogna sempre garantire nella fase del primosoccorso,unapas su livelli di sicurezza ed un adeguata ossigenazionedelsangue.

25 IPERCAPNIA IPERCAPNIA daipoventilazione VASODILATAZIONE (acidosi) IPERTENSIONE ENDOCRANICA

26 IPOCAPNIA IPOCAPNIA da iperventilazione VASOCOSTRIZIONE IPOAFFLUSSO < TRASPORTO DIO2

27 La VENTILAZIONE ALVEOLARE DEVE ESSERE CONDOTTA IN MODO DA OTTENERE VALORI DI PaCO2 compresi tra mm.hg.

28 IPERTENSIONE ENDOCRANICA Porta alla distorsione delle strutture nervose e quindi il pz manifesta: - Progressione dei disordini motori - Anisocoria fino alla midriasi - Bradicaardia - -Dispnea fino all apnea - TERAPIA - Iperventilazione (PaCO mm.hg) - Mannitolo ipertonico 18% (0,25-1 g/kg in min) - Mantenere costante la P.A.

29 TERAPIA - pz con GCS < 9

30 GCS < 9 Pz in coma,non risponde agli stimoli dolorosi,se non con flessione o estensione abnorme GESTIONE DI A-B-C-D-E A= Immobilizzazione del rachide cervicale Gestione delle vie aeree (anche intubazione tracheale)

31 GCS <9 B= Dopo intubazione,i pz devono essere sotto= posti a ventilazione controllata per ottenere un adeguata ossigenazione. PaO2 > 90 mm.hg. SpO2 > 95%. Pa CO mm.hg. _ Controllarelapresenzaomenodi PNX.

32 GCS < 9 C= Garantire un adeguato flusso cerebrale: - PAS > 110 mm.hg. - Identificare ed arrestare eventuali emorragie. - Predisporre un accesso venoso con agocan= nula G (meglio se 2 accessi). - Iniziare terapia infusionale con colloidi o cristalloidi.

33 GCS < 9 D= Valutazione dello stato neurologico del pz deve essere ripetuta ad intervalli brevi di tempo con la metodica GCS o AVPU. E=Esposizione del pz con rapido esame obiettivo e protezione dall ipotermia.

34 TERAPIA Pz con GCS = 15

35 GCS = 15 Pz sveglio,vigile,collaborante,orientato spazio/tempo NO perdita di conoscenza,amnesia,cefalea e vomito. NO deficit neurologici. Osservazione clinica per 6 ore. Dimissione con foglio istruzioni.

36 GCS = 15 Pz sveglio,collaborante,vigile,orientato spazio/tempo. SI perdita di conoscenza transitoria,vomito e cefalea. NO deficit funzionali. TAC Lesione no= Osservazione clinica per 6 ore Dimissione con foglio istruzione Lesione si= Consulenza NCH.

37 TERAPIA Pz con GCS = 14

38 GCS = 14 Pz confuso,disorientato,esegue gli ordini NO deficit neurologici TAC Lesione NO= Osservazione fino alla risolu= zione dei sintomi. Dimissione con foglio istru= zioni. Lesione SI= Consulenza NCH.

39 TERAPIA Pz con GCS = 13-9

40 GCS = 13-9 Pz confuso o letargico, localizza o allontana il dolore. SI deficit neurologici. TAC OSSERVAZIONE E FREQUENTE RIVALUTAZIONE Pz migliora Dimissione dopo regressione sintomi Pz deteriora Protocollo traumi cranici gravi

41 SEGNI E SINTOMI DIALLARME -Sonnolenza e/o difficoltà al risveglio. -Nausea e /o vomito -Convulsioni e tremori -Liquido chiaro da orecchio e/o naso -Cefalea diffusa severa -Perdita di forza o sensibilità di un arto -Confusione o comportamento anomalo -Disturbi della visione -Asimmetria delle pupille -Polso cardiaco rallentato e/o respiro anomalo

42 CONSIGLI Applicazione di ghiaccio sulla tumefazione Dieta leggera con astensione dall alcool per 3 gg. Non somministrare sedativi