Facoltà di Medicina e Chirurgia

Транскрипт

1 Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Milano Lezione 5 Concetti generali di approccio al Trauma Facoltà di Medicina e Chirurgia Obbiettivo della Lezione ABCDE per il trauma Traumi particolari Valutazione secondaria Ferite,emorragie e amputazioni Movimentazione delle fratture Lesioni della colonna vertebrale Estrazione del casco

2 Il paziente politraumatizzato Il trauma è una lesione più o meno estesa, prodotta da un'azione violenta esterna all organismo Il Politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei con possibili compromissioni delle funzioni respiratoria e/o circolatoria. Prima causa di morte sotto 40 anni 75% lesioni al S.N.C. Lesioni al rachide cervicale Il trauma cervicale minore (a seguito di impatto traumatico) fa riscontro un quadro radiologico per lo più normale ed una contrattura muscolare antalgica variabile per entità, estensione, durata, spesso associata a perdita della lordosi (curvatura) cervicale. Tali sintomi sono causati da lesioni traumatiche dei tessuti molli, delle strutture capsule-legamentose, dei dischi intervertebrali. I sintomi più frequentemente riscontrati sono: Cervicalgia Cefalea Nausea dolore agli arti nevralgia occipitale parestesie (formicolio agli arti) ipoestesie (diminuzione della sensibilità tattile) disturbi visivi

3 In caso di trauma IMMOBILIZZAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE La posizione neutra

4 La posizione neutra All interno del canale vertebrale decorre il midollo spinale. Quando la testa è perfettamente allineata con il corpo, il midollo spinale all interno del canale vertebrale trova il suo maggiore spazio e questo lo si ottiene ricercando la posizione neutra. POSIZIONE NEUTRA POSIZIONE NON CONTROLLATA La posizione neutra 90

5 La valutazione primaria nel trauma A A Valutazione Airways Immobilizzazione del capo e posizione neutra del capo della coscienza Valutazione della pervietà delle vie aeree Posizionamento di collare rigido o mantenimento dell immobilizzazione manuale Perché è diverso nel trauma? Immobilizzazione rachide cervicale:

6 La valutazione primaria nel trauma B B Valutazione Breathing dell attività respiratoria Valutazione della meccanica respiratoria (ispezione torace) Perché è diverso nel trauma? ISPEZIONE ACCURATA DEL TORACE Simmetricità Segni di contusione Corpi penetranti Segni di fratture costali Emotorace Tamponamento cardiaco Pneumotorace aperto o iperteso Volet costale

7 La valutazione primaria nel trauma C C Valutazione Circulation Verifica emorragie esterne del circolo Perché è diverso nel trauma? Presenza emorragie esterne\interne La cute (colore,temp.,umidità) Segni di shock Pallido, sudato, pressione bassa, polso piccolo e frequente, respiro superficiale

8 La valutazione primaria nel trauma D D Valutazione neurologica secondo la scala AVPU. Disability Alert Verbal Pain Unresponsive sveglio, vigile e cosciente risponde alla voce risponde allo stimolo doloroso non cosciente,non risponde agli stimoli Misura delle pupille Riflesso fotomotore Risposta verbale Riposta motoria Perché è diverso nel trauma?

9 Scala di Glasgow Più precisa Tipo di risposta L attribuzione di un punteggio. Punteggio: sotto 12 devono porre in allarme il soccorritore. 8 compromissione APERTURA OCCHI SPONTANEA 4 A COMANDO 3 AL DOLORE 2 NESSUNA 1 RISPOSTA VERBALE ORIENTATA 5 CONFUSA 4 INAPPROPRIATA 3 INCOMPRENSIBILE 2 NESSUNA 1 RISPOSTA MOTORIA ESEGUE I COMANDI 6 LOCALIZZA LO STIMOLO DOLOROSO 5 RETRAE ALLO STIMOLO DOLOROSO 4 FLETTE ALLO STIMOLO DOLOROSO 3 ESTENDE ALLO STIMOLO DOLOROSO 2 NESSUNA RISPOSTA 1 La valutazione primaria nel trauma E E Exposure Sguardo d insieme con particolare riferimento alla postura e al rapporto paziente/ambiente. Spogliare il paziente allo scopo di identificare tutte le possibili lesioni e segni di trauma.

10 Esposizione Perché è diverso nel trauma? Deve essere accurata: Le lesioni devono essere ben localizzate. Prima di muovere il paziente devo essere sicuro di quello che ha Traumi particolari Trauma Cranico Trauma Toracico Trauma Addominale Facoltà di Medicina e Chirurgia

11 Il trauma cranico Attraverso forze di impatto o inerziali, da accelerazione o decelerazione si verificano delle alterazione all equilibrio anatomofunzionale del cranio/ cervello (che possono essere interne o esterne) e dar luogo a modificazioni dello stato di coscienza più o meno grave Commozione cerebrale Contusione cerebrale Ematoma sub-durale Ematoma extra-durale Entità cliniche Commozione cerebrale E l improvvisa perdita di coscienza che subentra dopo un trauma cranico, con durata max di 30 minuti Lo stato di coma superficiale, con presenza di riflessi. talvolta termina con alterazioni del tono dell umore, con euforia, crisi ipomaniacali, residua sempre una lacuna mnesica.

12 Entità cliniche Contusione cerebrale Per effetto del colpo o del contraccolpo traumatico il tessuto cerebrale subisce una lesione. La clinica dipende dai danni secondari (edema ed ipertensione endocranica ecc.) Entità cliniche Ematoma sub-durale E di origine venosa, a sviluppo lento, dopo un intervallo lucido di alcuni giorni, compaiono i segni neurologici che variano a seconda della sede interessata e sono accompagnati da irrequietezza, cefalea, sonnolenza, crisi epilettica

13 Entità cliniche Ematoma extra-durale E di origine arteriosa (in genere si ha lacerazione dell arteria meningea media) a sviluppo rapido e si arriva rapidamente ai segni classici di ipertensione endocranica I primi segni e sintomi SONNOLENZA CEFALEA VOMITO O NAUSEA AGITAZIONE, SOPORE, CONFUSIONE AMNESIA PERDITA DI COSCIENZA FERITE DEL CRANIO Facoltà di Medicina e Chirurgia

14 I primi segni ipertensione endocranica ECCHIMOSI PERIPALPEBRALE O RETROAURICOOLARE (Più tardivo) TURBE DELLA COSCIENZA FINO AL COMA DEVIAZIONE DELLO SGUARDO bambola ALTERAZIONI DEL RESPIRO PERDITA DI URINE / FECI ANISOCORIA BRADICARDIA CONVULSIONI VOMITO A GETTO EPISTASSI OTORRAGIA OTORREA Trattamento Supino e con la testa in asse. Posizione neutra Controllo respirazione, perché le condizioni del paziente possono aggravarsi rapidamente. Medicare e coprire delicatamente eventuali ferite. Non impedire la fuoriuscita del sangue Tenerlo tranquillo rispondendo alle sue eventuali domande ed evitare di farne: può non ricordare.

15 Trauma Toracico Facoltà di Medicina e Chirurgia Trauma Toracico Le lesioni che possono compromettere acutamente la ventilazione 1) Pneumotorace o Pnx 2) Volet costale 3) Tamponamento cardiaco 4) Emotorace massivo Facoltà di Medicina e Chirurgia

16 Pneumotorace:spontaneo o traumatico Un trauma toracico sia aperto che chiuso L aria entra nel cavo pleurico e non esce Il polmone collassa Pneumotorace aperto Segni Enfisema sottocutaneo. Uscendo dal torace si infiltra nel sottocute Giugulari turgide per il ridotto scarico Deviazione della trachea spostamento del mediastino Ridotto ritorno venoso. Polso periferico assente. Tachipnea, dispnea. ACC

17 Pneumotorace aperto Trattamento: Medicazione sub-occlusiva su 3 lati della ferita, che permette all aria di uscire durante l espirazione ma non di entrare durante l inspirazione. Volet costale Lesione legata alla presenza di fratture coinvolgenti le stesse costole in più punti, con formazione di un lembo di torace che rimane immobile o presenta movimento paradosso

18 Tamponamento pericardico Sangue nel sacco pericardico tale da compromettere la fase diastolica del ciclo cardiaco Segni Giugulari turgide per il ridotto scarico Segni di shock cardiogeno: Tachicardia, dispnea, Vasocostrizione periferica. Polso periferico assente.acc Trauma addominale Lesioni addominali aperte: Armi da taglio e da fuoco, da materiali taglienti in incidenti automobilistici, urti vari Lesioni addominali chiuse: Contusioni e lacerazione di organi e vasi causati da particolari meccanismi di lesioni. Massaggio cardiaco sbagliato!

19 Trauma addominale Segni e sintomi Segni di contusione sull addome Addome contratto Dolore addominale Nausea Tosse o vomito Shock Trauma addominale Trattamento: ABCDE Posizione antalgica (quella che fa meno male al paziente) se possibile Controllo delle emorragie Se eviscerazione coprire gli organi e non cercare di farli rientrare Fissare gli oggetti penetranti e non estrarli

20 La valutazione secondaria Una valutazione più approfondita. Valuteremo: Aspetto Generale Esame obiettivo testa-piedi Esame Testa Piedi Cercheremo per ogni distretto corporeo Segni di sofferenza Gonfiori Deformazioni Emorragie testa torace collo Accurata nei tempi e nei modi Precisa nei movimenti addome arti

21 Testa DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME Esterno cranio Palpazione teca vertice base Affondamenti Ferite penetranti Esterno faccia Possibile compromissione vie aeree Fratture con emorragia massiva Ferite penetranti Lesioni bulbi oculari Base Segni di sospetta frattura Otorragia e/o otoliquomea Segno del procione Ematoma mastoideo Encefalo Segni di sospetta lesione intracerebrale Crisi tonicocloniche Anisocoria (può essere preesistente), midriasi In pz. senza storia di epilessia Collo DISTRETTO Tessuti molli Rachide VERIFICA Possibile compromissione vie aeree e vasi Segni e sintomi di sospetta lesione midollare SEGNI DI ALLARME Ematomi pulsanti Ferite penetranti Mobilità 4 arti Sensibilità 4 arti

22 Addome e bacino DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME A Ferite penetranti D Ispezione Addome che si D Parete distende O M Resistenza, dolore, Palpazione E peritonismo B A C I N O Cingolo pelvico Organi pelvici Segni di sospetta frattura Ispezione Dolore alla compressione ali iliache Ferite penetranti Lesioni aperte, fratture esposte Arti DISTRETTO VERIFICA SEGNI DI ALLARME A R T I Vasi Ossa, articolazioni Ricerca foci emorragici non identificati durante la primary Controllo polsi femorali e periferici Allineamento, splinting Controllo polsi prima e dopo Rottura vasi arteriosi maggiori Assenza dei polsi femorali in paziente con polsi centrali validi: sospettare lesione aortica Frattura 2 o + ossa lunghe Amputazioni prossimali

23 Torace T O R A C E Attività respiratoria Lesioni polmonari Carattere e frequenza del respiro Saturazione 0 2 Fratture costali + contusione polmonare severa sottostante Segni di probabile PNX Potenziali lesioni vascolari maggiori Frequenza > 29 nell'adulto Distress respiratorio < 90% in ossigeno Volet costale Enfisema sottocutaneo Assenza-riduzione monolaterale M.V. Ferite penetranti Le ferite abrasioni escoriazioni ferite da taglio o da punta ferite lacero contuse lesioni gravi della cute, vascolari, nervose, ossee e articolari

24 Ferite Emorragie Esterne= si vede sangue +/- stato di shock Interne= non si vede sangue +stato di shock Facoltà di Medicina e Chirurgia Cosa Fare Trovare e scoprire bene la ferita Cercare complicanze sensitive,motorie Pulire la ferita da materiale estraneo Disinfettare la cute adiacente e non la ferita Coprire con garze sterili o teli puliti Fasciare senza stringere o tamponare

25 COME FERMARLA? (compressione) Diretta sulla ferita con un tampone (delle garze) Manuale sul decorso dell arteria principale E Difficile vedere un emorragia arteriosa Punti di compressione Omerale Ascellare Femorale Poplitea Tibiale

26 Sono traumatismi gravi, spesso associati a traumi di altri distretti Possono dare luogo a sanguinamenti massivi Amputazioni Cosa Fare Compressione MANUALE sul decorso dell arteria lavare la ferita o il moncone con soluzione fisiologica ed avvolgerla in un telo sterile portare sempre in ospedale la parte avulsa o amputata insieme al paziente lavare la parte avulsa o amputata con soluzione fisiologica mettere il ghiaccio ( non a diretto contatto con la parte) e trasportarla in un sacchetto annotare sul sacchetto : contenuto, nome del paziente, data e ora in cui la parte è stata avvolta ed immessa nel sacchetto informarsi sull ora probabile dell avulsione o amputazione

27 Distorsione e Lussazione Tipologie delle fratture Una frattura è un'interruzione della continuità di un osso che si verifica solitamente in seguito a un evento traumatico. Incompleta Complicata Esposta

28 Sintomi e segni Dolore violento, deformazione dell'arto, gonfiore, incapacità funzionale e dei movimenti, tumefazioni ed ecchimosi (anche dopo alcune ore) Cosa Fare Visualizzare l area traumatizzata Valutare il polso, la sensibilità e la motilità Coprire con un telo sterile la ferita prima di immobilizzare la frattura Mai schiacciare il moncone osseo contro la pelle Immobilizzare l articolazione sopra e sotto la frattura Cercare e ricercare il polso distale Immobilizzare ogni frattura prima di muovere il paziente Perchè ri-allineare minimizza il dolore ; previene un ulteriore danno ai muscoli, nervi e vasi sanguigni ; evita che una frattura chiusa diventi aperta ; riduce l emorragia e l edema

29 Lesioni della colonna Le lesioni della colonna possono risultare da una combinazione di questi meccanismi di lesione: carico assiale flessione estensione rotazione inarcamento laterale SEGNI: dolore alla schiena, disturbi della sensibilita e/o della motilita degli arti. Perdita del controllo degli sfinteri, arresto respiratorio, shock spinale Cosa Fare Lasciare a terra il paziente Mantenere il rachide del paziente in posizione neutra Attendere il mezzo di soccorso Il fatto che al pz. non faccia male il collo non è sinonimo di gravità!

30 NON Far alzare o mettere il paziente seduto Far ruotare il collo al paziente anche se non ha dolore Sollevare il paziente per mani e piedi Come movimentare Organizzare un numero minimo di persone (3 o 4) Usare un supporto rigido per spostarlo

31 Estrazione del Casco Obiettivo: Eseguire la manovra corretta Come eseguire la manovra Il primo soccorritore estrae il casco e immobilizza manualmente il rachide Il secondo soccorritore sorregge la testa e immobilizza con un presidio il rachide

32 ERRORI GRAVI Lasciare il casco per paura che il cranio si apra a metà Non togliere gli occhiali al paziente Non tagliare il cinghietto quando questo non è possibile aprirlo IMPORTANTE: Togliere il casco al paziente se NON RESPIRA!