Diagnosi di morte con criteri neurologici

Transcript

1 Diagnosi di morte con criteri neurologici Francesco Procaccio Terapia Intensiva Neurochirurgica Ufficio di Coordinamento prelievo organi Azienda Ospedaliera di Verona

2 COSA E LA MORTE? La certezza della morte

3 Trattamento della Lesione Cerebrale Acuta Survival Lesione cerebrale Coma Morte cerebrale Shock spinale ACC F Procaccio, 1997 Vita Morte

4 Criterio etico = Criterio clinico La certezza di non togliere la pur minima possibilità di sopravvivenza al nostro paziente, dichiarandone la morte con criteri neurologici

5 La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche Art.1 Legge 23/12/1993 n 578

6 Necrosi Encefalica Totale Morte

7 Brainstem ischemia & infarct

8 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo.. L. 578/93 2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefalilche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo...

9 1 La Morte cerebrale X equivale alla Morte è la Morte 2 Morte cerebrale

10 Diagnosi di morte con criteri neurologici Comprensibili Infallibili Riproducibili nella realtà clinica

11 Buona Medicina Lineeguida Legge Massima garanzia per il cittadino

12 L /12/93 NORME PER L ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE D.M /8/94 REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA PER L ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE

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14 Diagnosi di morte in Rianimazione Modalità Diagnosi accertamento della morte legale arresto cardiaco clinica ECG necrosi encefalo clinica (criteri neurologici) osserv.clinica EEG (CBF)

15 Art. 2 c. 1. LE CONDIZIONI CHE IMPONGONO. IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA a) STATO DI INCOSCIENZA b) ASSENZA DEI RIFLESSI DEL TRONCO E DEL RESPIRO SPONTANEO c) SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE

16 L. n. 578 del 28/12/1993 art. 2 ACCERTAMENTO DI MORTE c. 4. IL PERIODO DI OSSERVAZIONE NON PUO ESSERE INFERIORE ALLE SEI ORE. c. 5. L ACCERTAMENTO DELLA MORTE E EFFETTUATO DA UN COLLEGIO MEDICO NOMINATO DALLA DIREZIONE SANITARIA E COMPOSTO DA: MEDICO LEGALE MEDICO SPECIAL. IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE NEUROFISIOLOGO L ACCERTAMENTO DELLA MORTE VA ESEGUITO INDIPENDENTEMENTE DAL PRELIEVO DEGLI ORGANI

17 Diagnosi clinica Accertamento legale S.O. per prelievo organi Obitorio

18 La storia

19 Il Coma Dépassé Prof Mollaret

20 Criteri di Harvard

21 U.K. 1976

22 Brainstem death

23 U.S.A. 1995

24 Confronto tra normative dei Paesi Europei Haupt & Rudolf, 1999

25 Italia Legge 1975:Disciplina prelievi da cadavere Legge 1993: Definizione di morte DM 1994 : Modalità accertamento Lineeguida Centri interregionali Metodologia dell esame clinico Lineeguida della Consulta Nazionale 2003 Indagini di flusso applicazione DM 1994 Commissione per la rivalutazione del DM 1994 (2005)

26 La realtà clinica

27 Dal coma alla morte cerebrale

28 Ipertensione intracranica intrattabile

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30 Quali sono le modificazioni fisiopatologiche nella morte a cuore battente?

31 1a Shock spinale

32 Principali Alterazioni funzionali nella morte cerebrale Alterazioni cardiocircolatorie (Ipovolemia relativa, vasoplegia, ipotensione) Perdita della respirazione spontanea Squilibri idroelettrolitici Alterazioni ormonali e metaboliche (Deficit ormone antidiuretico e diabete insipido) Alterazioni della coagulazione Perdita della termoregolazione

33 Diagnosi di morte con criteri neurologici

34 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA RIFLESSI STRUMENTALE EEG TRONCO ENCEFALICO INTERO ENCEFALO

35 Tronco cerebrale

36 Diagnosi di morte a cuore battente

37 RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE: VIE AFFERENTI ED EFFERENTI Corneale Oculocefalico Stimolo algico nel territorio del V Oculovestibolare Fotomotore Carenale V VI VII VIII II III X XI

38 Riflesso fotomotore: Metodologia ed esperienza clinica

39 RIFLESSO CORNEALE STIMOLO CON CORPO ESTRANEO PER APPREZZARE LA CONTRAZIONE PALPEBRALE VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7 PAIO N.C.)

40 Territorio del Trigemino

41 Assenza di reattività Motoria e Vegetativa su Stimolo doloroso nel territorio del nervo Trigemino

42 RIFLESSO OCULO-CEFALICO CEFALICO MOVIMENTI ORIZZANTALI RADIPIDI CON LA TESTA PER OSSERVARE LA DEVIAZIONE DEGLI OCCHI VIA AFFERENTE: 8 NERVO CRANICO VIA EFFERENTE: NERVI OCULO MOTORE,TROCLEARE,ABDUCENTE (3,4,6 PAIO N.C.)

43 RIFLESSO OCULO-VESTIBOLARE ATTRAVERSO UNA SIRINGA SI INIETTANO 50cc DI ACQUA FREDDA 4 C PER OSSERVARE LA DEVIAZIONE OCULARE VIA AFFERENTE: NERVO VESTIBOLARE (8 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO OCULO MOTORE, ABDUCENTE (3, 6 PAIO N.C.)

44 RIFLESSO GLOSSO FARINGEO CON UN SONDINO SI STIMOLA IL VELO PALATINO E L OROFARINGE PER INDURRE IL CONATO DI VOMITO VIA AFFERENTE: NERVO GLOSSO FARINGEO (9 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO VAGO (10 PAIO N.C.)

45 Riflesso Carenale Assenza di Tosse o movimenti diaframmatici su stimolazione della carena tracheale

46 TEST DELL APNEA HA LA FINALITA DI DIMOSTRARE L ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO VALORI DI PCO2 SUPERIORI A 60mmHg valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro

47 Accertamenti strumentali Legge n.578 D.M n 582 art 2-3 EEG indagine obbligatoria per legge eseguito secondo modalità tecniche riportate

48 EEG Silenzio elettrico: assenza di attività elettrica cerebrale spontanea e provocata di ampiezza > 2 μv per una durata continuativa di 30 Metodologia strumentale Numero elettrodi Derivazioni mono-bipolari Impedenze Amplificazione Costanti di tempo Reattività alla stimolazione Durata e numero registrazioni Registrazione su carta

49 Perché i morti si muovono?

50 Morte cerebrale e riflessi spinali Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore 1 Shock Midollare Buona ossigenazione dei neuroni midollari 3 2 Recupero funzionalità Ipereccitabilità

51 Segno di Lazzaro

52 ATTIVITÀ MOTORIA SPONTANEA E RIFLESSA DI ORIGINE MIDOLLARE ATTIVITA MOTORIA RIFLESSA Riflessi plantari Rifl. cutaneo-addominali Riflesso cremasterico Rifl. di flessioneretrazione Rifl. estensionepronazione Riflessi osteotendinei ATTIVITA MOTORIA SPONTANEA Movimenti flessione ed estensione estremità Movimenti elevazione delle braccia Segno di Lazzaro Movimento sequenziale delle dita del piede

53 RIFLESSI SPINALI Riflessi viscero-viscerali Anestesia del midollo spinale durante il prelievo

54 Presupposti di una diagnosi di morte con criteri neurologici

55 Presupposti di sicurezza Eziologia certa Imaging coerente Andamento clinico coerente (monitoraggio cerebrale!) Non deroghe all esame clinico e test strumentali, quando necessari

56 Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte Documentare l eziologia l e l entitl entità della lesione cerebrale Escludere effetto farmaci sul SNC (barbiturici, curarici,, atropina...) Assicurare l omeostasi sistemica (Temperatura, PA, Ossigenazione, Na )

57 EZIOPATOGENESI Condizione irrinunciabile TAC/NMR deve evidenziare: natura della lesione alterazioni strutturali encefaliche

58 Normal Brain Death Sup ophtalmic veins Stasis filling 26 sec after - i.v. inection of nonionic contrast - 60 sec after 2

59 NMR In Brain Death Stagnation of flow In petrous carotids Wijdicks, 2001

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61 Ischemic Posterior fossa lesion Neuro ICU Verona

62 CT scan Perfusion brain death Neuro ICU Verona

63 Postanoxic swelling Neuro ICU Verona

64 CT scan Perfusion Postanoxic luxury flow Neuro ICU Verona

65 Quali sono i rischi e le garanzie?

66 Mancata Diagnosi di ME: Rischio di falso negativo Riflessi di tronco e apnea non testati ME silente -> ACC Non disponibilità test confermatori (test di assenza flusso cerebrale) Artefatti EEG Convinzioni personali di Medici contro la ME

67 Diagnosi di morte: Rischio di falso positivo Fattori clinici potenzialmente confondenti Farmaci che mascherino la funzionalità del SNC Non esplorabilità clinica completa

68 L assenza di perfusione cerebrale è un criterio semplice, chiaro, facilmente comprensibile ed accettabile da tutti.

69 Quando occorre effettuare il test di flusso in Italia?

70 Legge n.578 D.M n 582 art.2 comma 2 indagini complementari atte ad evidenziare l esistenza di flusso ematico cerebrale: bambini di età inferiore a 1 anno presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema nervoso centrale, ipotermia, alterazioni endocrinometaboliche, ipotensione sistemica pregressa) In alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale l iter può essere procrastinato fino all avvenuta normalizzazione delle situazioni predette diagnosi eziopatogenetica non certa riflessi del tronco non esplorabili elettroencefalogramma (EEG) non eseguibile

71 Trauma facciale

72 Determinazione di assenza di flusso cerebrale Criteri Metodologia Metodiche strumentali (angiografia, Doppler, XenonTac,, ecc.) Lineeguida Nazionali, 2003

73 Angiografia Morte encefalica

74 Scintigrafia

75 TCD

76 TCD MORTE ENCEFALICA REFLUSSO DIASTOLICO SPIKES SISTOLICI NORMALE ASSENZA SEGNALE

77 Il potenziale donatore di organi

78 Chi è il potenziale donatore Ogni soggetto in cui sia stata fatta diagnosi di morte con criteri neurologici, esclusi i soggetti con inidoneità assoluta alla donazione, legate al rischio di trasmettere gravi patologie al ricevente

79 Chi sono i potenziali donatori con rischio inaccettabile? I soggetti deceduti che presentano controindicazioni assolute alla donazione HIV+ Neoplasie maligne Infezioni sistemiche refrattarie alla terapia Malattie da prioni

80 DONATORI: CAUSE DI MORTE VASCULOPATIE CEREBRALI TRAUMI CRANICI ALTRO NITp (Anno 2000)

81 Donatori utilizzati in Italia per classe di età* 25,9 60% 7,7 4 16,8 Classi di età (anni) 18, >=75 27,1 * dati pubblicati dal CNT

82 Criteri di idoneità degli organi : il fattore età Gli organi più anziani trapiantati nel NITp (al 31/12/2002) 58 anni (polmoni) 71 anni (cuore) 89 anni (fegato) 89 anni (reni) L'età avanzata non costituisce di per sè criterio di esclusione!

83 Riferimento pratico 1. Documento in continua revisione 2. Verifica dei risultati

84 Criteri di idoneità del donatore e degli organi Basati sulla valutazione di rischio Basati sulla funzione d organo Sono relativi al potenziale ricevente Valutazione multidisciplinare del sistema

85 Conclusioni:

86 Diagnosi clinica semplice e sicura Deve essere completa sistematica rigorosa

87 A L G O R I T M O Diagnosi eziologica Diagnosi clinica di morte con criteri neurologici ed EEG Assenza flusso cerebrale se indicato Direzione Sanitaria: convocazione Collegio di accertamento legale

88 MORTE CEREBRALE E un concetto acquisito? Culturalmente? Emotivamente? E routine nella pratica medica?

89 Certificazione Italiana esperti in organ procurement Primo Bando 2005 Personale Coordinamenti Rianimatori

90 Miglioramento organizzazione e qualità delle cure dei pazienti con lesione cerebrale acuta Diagnosi, accertamento e segnalazione di tutte le morti encefaliche Incremento potenziali donatori numero e qualità degli organi