DIAGNOSI CLINICA e ACCERTAMENTO di MORTE

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1 DIAGNOSI CLINICA e ACCERTAMENTO di MORTE Dott.ssa Marina Munari Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia Egidio Meneghetti Sezione di Anestesiologia e Rianimazione

2 La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche Art.1 Legge 23/12/1993 n 578

3 ACCERTAMENTO DI MORTE 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo e può essere accertata con le modalità definite con decreto emanato dal Ministero della sanità. 2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministero della sanità. Art.2 Legge 23/12/1993 n 578

4 Quanti tipi di morte? 1 Quanti criteri per giungere alla diagnosi di morte? 2

5 LESIONE CEREBRALE ACUTA Survival Lesione cerebrale Coma Morte cerebrale Shock spinale ACC F Procaccio, 1997 Vita Morte

6 TERMINOLOGIA Coma = Vita Unica Morte Diverse Modalità di morire

7 DIAGNOSI DI MORTE IN RIANIMAZIONE Modalità della morte arresto cardiaco Diagnosi clinica Accertamento legale ECG necrosi encefalo clinica (criteri neurologici) osserv.clinica EEG (CBF)

8 DIAGNOSI DI MORTE problema da considerare: DIVARIO tra la percezione immediata e il linguaggio degli strumenti di rianimazione

9 CONCETTO DI MORTE

10 LA CORTECCIA CEREBRALE Consapevolezza di sè e degli altri: Contenuto della Coscienza

11 IL TRONCO ENCEFALICO Funzioni che permettono la vita, l adattamento alle richieste dell ambiente. stato di veglia funzione cardiaca attività respiratoria omeostasi termica regolazione pressoria secrezione endocrina

12 STATO VEGETATIVO Quando la corteccia cerebrale è diffusamente compromessa il contenuto della coscienza è irrimediabilmente perso. Il paziente è in stato di veglia, talora compie movimenti spontanei afinalistici, ha anche qualche reazione pseudoemozionale (lacrimazione riflessa) i meccanismi omeostatici del tronco funzionano e la sopravvivenza è garantita.

13 MORTE Quando è compromesso il tronco encefalico per lesione diretta, secondariamente leso da edema cerebrale massivo (conseguente a gravi traumi cranici e/o estese lesioni focali dell encefalo) il soggetto entra in coma e perde i meccanismi di autoregolazione fondamentali per la sopravvivenza. Quando la lesione del tronco encefalico è totale e irreversibile si parla di morte del paziente.

14 sesso femminile età 47 anni Caso clinico Ananmesi: - ipertensione arteriosa - uso di estroprogestinici Epicrisi: - pregressa caduta? - disartria/afasia - episodio sincopale

15 Ricovero in PS GCS E4V5M6 Disartria Cefalea TAC: sfumata ipodensità frontale dx Crisi convulsiva generalizzata COMA IOT TAC: focolaio emorragico F dx, riduzione diffusa dei limiti tra corticale e sottocorticale e nuclei della base

16 AGF: trombosi seno sagittale superiore a livello frontale e parietale

17 Sedazione: - Midazolam 0.2 mg/kg/h - Propofol 2mg/kg/h GCS E1VtM4 Pupille miotiche Riflesso corneale + + Riflesso fotomotore + + Riflesso ciliospinale + + Riflesso oculocefalico assente

18 PIC 25 mmhg CPP 70 mmhg Comparsa di anisocoria dx >sx (3:1) Riflessi del tronco presenti PIC 44 mmhg CPP 60 mmhg TAC: presenza di infarcimenti emorragici fronto parietali bilaterali; cavità ventricolari piccole, lievemente deviate verso sx, scarsa rappresentazione dei solchi corticali

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20 PIC 50 mmhg GCS E1VtM1 MIDRIASI areagente

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22 CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL ENCEFALO Progressiva compromissione rostrocaudale della funzione cerebrale che causa la perdita del controllo centrale delle funzioni vitali INCAPACITÀ A MANTENERE UN OMEOSTASI INTERNA CONSEGUENTE ALLA PERDITA DI FUNZIONALITÀ DEL TRONCO ENCEFALICO

23 CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL ENCEFALO ALTERAZIONI ORGANICHE E FUNZIONALI DI: N Apparato respiratorio Apparato cardiocircolatorio Regolazione bilancio idroelettrolitico Termoregolazione Assetto emocoagulativo

24 APPARATO RESPIRATORIO CONSEGUENZE DELLA NECROSI DEI CENTRI RESPIRATORI Apnea Assenza dei riflessi di difesa delle vie aeree Alterazioni a carico dell epitelio bronchiale (ciglia epiteliali)

25 APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO RESTRIZ. IDRICA POLIURIA PER: TERAPIA DIURETICA GLICOSURIA DIABETE INSIPIDO EMORRAGIE NECROSI CENTRI VASOMOTORI VASOPLEGIA NEUROGENA TRAUMA IPOTERMIA DISIONEMIE: IPO-IPERKALIEMIA IPERNATRIEMIA IPOFOSFATEMIA IPOVOLEMIA DISIDRATAZIONE IPOTENSIONE ALTERAZIONI CARDIACHE SOFFERENZA ISCHEMICO- ANOSSICA ORGANI E TESSUTI

26 ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE CONSEGUENZA DELLA NECROSI DELL ASSE IPOTALAMO- IPOFISARIO Deficit increzione ADH DIABETE INSIPIDO POLIURIA IPERNATRIEMIA IPEROSMOLALITÀ PLASMATICA IPOOSMOLALITÀ URINARIA

27 Quale condotta si deve adottare?

28 DIAGNOSI DI MORTE SCOMPARSA DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE 5 PARAMETRI FONDAMENTALI: Stato di incoscienza Lesione cerebrale compatibile con la diagnosi di morte (evidenziata alla TAC o RMN) Assenza dei riflessi / funzioni del tronco (pupille midriatiche e non reagenti alla luce, assenza dei riflessi corneali, oculocefalico, oculovestibolare, carenale, assenza di risposta allo stimolo doloroso nel territorio del trigemino, assenza di respiro spontaneo in condizioni di ipercapnia) Assenza di attività elettrica cerebrale (EEG piatto), o di CBF Irreversibilità

29 IRREVERSIBILITA Lesioni traumatiche e accidenti vascolari 4-6 ore Encefalopatia anossica 24 ore

30 EZIOPATOGENESI Condizione irrinunciabile TAC deve evidenziare: natura della lesione alterazioni strutturali encefaliche

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33 CONDIZIONI DI BASE Stabilità emodinamica Temperatura > 35 C Assenza di alterazioni metaboliche Esclusione di stati di intossicazione da: alcool etilico droghe sostanze tossiche farmaci depressori del SNC

34 Valutazione clinica neurologica Legge n.578 D.M n 582 stato di incoscienza assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflessi oculocefalico e oculovestibolare assenza di reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio di innervazione del V nervo cranico assenza di riflesso carenale assenza di respirazione spontanea

35 Riflesso fotomotore: via afferente NERVO OTTICO (II n.c.) via efferente NERVO OCULOMOTORE (III n.c.) Riflesso corneale: via afferente NERVO TRIGEMINO (V n.c.) via efferente NERVO FACCIALE (VIII n.c.) Riflesso oculocefalico: via afferente NERVO ACUSTICO (VIII n.c.) via efferente Riflesso oculovestibolare: via afferente via efferente NN. OCULOMOTORE,TROCLEARE, ABDUCENTE (III n.c., IV n.c., VI n.c.) NERVO ACUSTICO (VIII n.c) NERVO OCULOMOTORE, ABDUCENTE (III n.c., VI n.c.) Riflesso glosso-faringeo: via afferente NERVO GLOSSOFARINGEO (IXn.c.) via efferente NERVO VAGO (X n.c.) Riflesso carenale: via afferente: NERVO VAGO (X n.c.) via efferente: NERVO VAGO (X n.c.)

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37 RIFLESSO FOTOMOTORE Fonte luminosa diretta n.oculomotore (III n.c.) costrizione pupillare n.ottico (II n.c.) Trauma oculare diretto (lesione n.ottico) Compressione III n. cranico Somministrazione atropina

38 RIFLESSO CORNEALE Stimolazione con corpo estraneo della cornea n. faciale (VII n.c.) contrazione palpebrale n.trigemino (V n.c.) Trauma oculare diretto Edema corneale Somministrazione miorilassanti

39 RIFLESSO OCULOCEFALICO Rapidi movimenti orizzontali della testa III, IV, VI n.c. deviazione oculare n.acustico (VIII n.c.)

40 RIFLESSO OCULOVESTIBOLARE Iniezione di 50cc di acqua fredda 4 C III, VI n.c. deviazione oculare n.acustico (VIII n.c.) Emotimpano Perforazione del timpano

41 Risposte motorie nessuna risposta motoria nè segni di decorticazione o decerebrazione dalla stimolazione nel territorio del nervi cranici n.trigemino

42 TERRITORIO DEL TRIGEMINO CORTECCIA SOMATOSENSORIALE NUCLEO MESENCEFALICO NUCLEO PRINCIPALE DEL V LEMINISCO TRIGEMINALE GANGLIO TRIGEMINALE RAMO OFTALMICO V RAMO MASCELLARE V RAMO MANDIBOLARE V NUCLEO SPINALE V

43 RIFLESSO CARENALE Stimolazione tracheale e carenale con sondino n.vago (X n.c.) n. vago (X n.c.) Tosse riflessa o movimenti diaframmatici Somministrazione miorilassanti

44 TEST APNEA

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46 TEST DELL APNEA HA LA FINALITA DI DIMOSTRARE L ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO VALORI DI PCO2 SUPERIORI A 60mmHg valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro

47 TEST APNEA Assenza di respiro spontaneo Preossigenare il paziente con O 2 100% e modificare i parametri di ventilazione per innalzare la PaCO 2 Eseguire emogasanalisi di riferimento Deconnettere il soggetto dal ventilatore e assicurare un adeguata ossigenazione attraverso un sondino introdotto nel tubo tracheale con O l/min Verificare l assenza di attività respiratoria Eseguire emogasanalisi per verificare il raggiungimento di PaCO 2 60 mmhg ph < 7.40 La prova di apnea conclude l esame clinico mirato alla diagnosi di morte

48 Perché i morti si muovono?

49 MORTE CEREBRALE E RIFLESSI SPINALI Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore Buona ossigenazione dei neuroni midollari Shock Midollare Recupero funzionalità Ipereccitabilità

50 ATTIVITÀ MOTORIA SPONTANEA E RIFLESSA DI ORIGINE MIDOLLARE ATTIVITA MOTORIA RIFLESSA Riflessi plantari Rifl. cutaneo-addominali Riflesso cremasterico Rifl. di flessione-retrazione Rifl. estensione-pronazione Riflessi osteotendinei ATTIVITA MOTORIA SPONTANEA Movimenti flessione ed estensione estremità Movimenti elevazione delle braccia Segno di Lazzaro Movimento sequenziale delle dita del piede

51 RIFLESSI SPINALI Riflessi viscero-viscerali Anestesia del midollo spinale durante il prelievo

52 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA STRUMENTALE RIFLESSI TRONCO ENCEFALICO EEG INTERO ENCEFALO

53 Accertamenti strumentali Legge n.578 D.M n 582 art 2-3 EEG indagine obbligatoria per legge eseguito secondo modalità tecniche riportate

54 EEG Silenzio elettrico: assenza di attività elettrica cerebrale spontanea e provocata di ampiezza > 2 µv per una durata continuativa di 30 Metodologia strumentale Numero elettrodi Derivazioni mono-bipolari Impedenze Amplificazione Costanti di tempo Reattività alla stimolazione Durata e numero registrazioni Registrazione su carta

55 Diagnosi clinica semplice e sicura Deve essere completa, sistematica, rigorosa Minimo dubbio Flusso cerebrale

56 Accertamenti strumentali Legge n.578 D.M n 582 art 2-3 Indagini strumentali atte ad identificare l assenza di flusso ematico cerebrale obbligatorio in casi particolari Angiografia cerebrale 4 vasi SPET cerebrale Doppler transcranico

57 Legge n.578 D.M n 582 art.2 comma 2 indagini complementari atte ad evidenziare l esistenza di flusso ematico cerebrale: a) bambini di età inferiore a 1 anno b) presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori del sistema nervoso centrale, ipotermia, alterazioni endocrinometaboliche, ipotensione sistemica pregressa) In alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale l iter può essere procrastinato fino all avvenuta normalizzazione delle situazioni predette c) diagnosi eziopatogenetica non certa d) riflessi del tronco non esplorabili e) elettroencefalogramma (EEG) non eseguibile

58 ANGIOGRAFIA CEREBRALE Caratteristiche della metodica Specifica Sensibile 100% Invasiva Costosa possibile presenza di artefatti legati all iniezione sotto pressione rischio legato al trasferimento del paziente nefrotossicità del mezzo di contrasto

59 Il mezzo di contrasto deve arrivare: a livello carotideo: COLLATERALI ARTERIA OFTALMICA a livello del sistema vertebro-basilare: GIUNZIONE ATLO-OCCIPITALE Il mezzo di contrasto deve essere chiaramente visibile a livello del circolo carotideo esterno

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62 SPET CEREBRALE (ECD-HMPAO) Caratteristiche della metodica specificità 100% sensibilità 100% poco invasiva stabilità HMPAO rischio trasferimento paziente

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66 DOPPLER TRANSCRANICO Caratteristiche della tecnica sensibile : 91% specifica : 100% non invasiva facilmente ripetibile e rapida effettuabile al letto del paziente economica

67 DOPPLER TRANSCRANICO Caratteristiche della tecnica esplorazione sia sovratentoriale sia sottotentoriale bilaterale influenzata dalle condizioni del paziente influenzata da fattori quali bruschi aumenti di pco 2 Ht CO necessita di esperienza da parte dell operatore

68 MORTE ENCEFALICA NORMALE

69 INDAGINI DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE EEG NO STATO DI INCOSCIENZA EZIOPATOGENESI CERTA IRREVERSIBILITÀ SI NO ipotermia NO intossicazioni NO farmaci depressori SNC NO alterazioni endocrino metaboliche NO Assenza riflessi del tronco Assenza di risposte motorie Assenza di respiro spontaneo SI DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI SI SI

70 RIFERIMENTI NORMATIVI PER LA DIAGNOSI DI MORTE La legge 29 dicembre 1993, n 578 "Norme per l'accertamento e la certificazione di morte stabilisce gli obblighi per i sanitari nei casi di cessazione di attività cerebrale: Quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni, deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria, che è tenuta a convocare prontamente il collegio medico...

71 COLLEGIO MEDICO ANESTESISTA NEUROLOGO MEDICO LEGALE

72 COLLEGIO MEDICO Assenza dei riflessi / funzioni del tronco (pupille midriatiche e non reagenti alla luce, assenza dei riflessi corneali, oculocefalico, oculovestibolare, assenza di reazioni a stimoli dolorifici applicati nel territorio del trigemino, assenza del riflesso carenale, assenza di respiro spontaneo in condizioni di ipercapnia) Assenza di attività elettrica cerebrale (EEG piatto) o assenza di CBF

73 COLLEGIO MEDICO Periodo di Osservazione: 6 ore - adulti e bambini di età > 5 aa. 12 ore - bambini di età da 1 a 5 aa. 24 ore - bambini di età < 1 anno.

74 COLLEGIO MEDICO NON si può procedere all accertamento accertamento di morte: prima di 24h da un insulto anossico nel neonato con meno di una settimana di vita extrauterina nel nato prima della 38 a settimana gestazionale

75 MORTE ENCEFALICA OBBLIGO DI IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA DIR. SANITARIA COLLEGIO MEDICO ACCERTAMENTO DELLA MORTE SALA OPERATORIA OBITORIO