Paolo Tinuper. L elettroneurofisiologia della morte encefalica. AIRT 2013 Bologna aprile

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Elisabetta Di Giacomo
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1 AIRT 2013 Bologna aprile L elettroneurofisiologia della morte encefalica Paolo Tinuper IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche. Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie. Università di Bologna

2 Definizione di morte (Comitato Nazionale per la Bioetica) Perdita totale ed irreversibile della capacità dell organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale La morte può essere accertata con criteri anatomici, cardiaci o neurologici

3 Modalità per l accertamento e la certificazione di morte in Italia (L. 578 \29\12\1993 e D.L. 22\8\1994) Accertamento della morte per arresto cardiaco Respirazione e circolo cessati per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie Cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo

4 that when the brains were out, the men would die Macbeth, atto 3 Il concetto di morte cerebrale Il concetto di morte cerebrale è stato accettato legalmente per la prima volta dalla Finlandia nel 1971 Il concetto che la morte del cervello corrisponde alla morte dell individuo è attualmente accettato da più di 30 nazioni

5 La morte cerebrale o meglio.. la morte encefalica Sinonimo : coma depassè Non sinonimi : coma profondo coma irreversibile stato decerebrato stato vegetativo coma apallico mutismo acinetico

6 MAJOR COMPONENTS OF HUMAN CONSCIOUNESS (Plum, 1991) GENERAL ANATOMY Cerebral cortex, related thalamic nuclei, basal ganglia RELATED FUNCTIONAL EFFECTS Generate and integrate into consciousness relatively focal higher psychologic function of perception, memory, intention, etc Limbic system generate and regulate psychologic states of affect, mood Ascending brainstem, diencephalic non-specific systems (ASCENDING RETICULAR ACTIVATING SYSTEM) Activate rostral mechanisms of arousal, psychologic state functions, cognitive integration C M S D R

7 diagnosi clinica stabilire l eziologia escludere situazioni reversibili coma, assenza dei riflessi del tronco, apnea conferma strumentale EEG, Potenziali Evocati, angiografia, scintigrafia, ecodoppler La morte encefalica

8 Criteri per l accertamento di morte in pazienti con lesioni cerebrali e sottoposti a misure rianimatorie (L. 578 \29\12\1993 e D.L. 22\8\1994) Contemporanea presenza di : stato di incoscienza assenza dei riflessi corneale, fotomotore, oculocefalico, oculo-vestibolare, carenale assenza di reazione allo stimolo doloroso portato nel territorio di innervazione del trigemino assenza di risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato assenza di respirazione spontanea (test dell apnea) silenzio elettrico cerebrale in situazioni particolari: assenza di flusso cerebrale

9 altre indicazioni assenza di respiro spontaneo in presenza di ipercapnia non inferiore a 60 mmhg con ph minore di 7,40 in assenza di ventilazione artificiale i riflessi spinali spontanei o provocati non hanno rilevanza per la diagnosi di morte nel neonato l accertamento è possibile solo dopo la 38 sett. di gestazione e dopo 1 settimana di vita extrauterina

10 Decreto 11 aprile 2008 (aggiornamento del d.l. 22 agosto 1994 n 582) Regolamento recante le modalità per l accertamento e la certificazione di morte...in considerazione dell acquisizione di sempre maggiori conoscenze scientifiche e lo sviluppo tecnologico e strumentale intervenuti nel tempo il Centro nazionale trapianti ha ritenuto opportuno revisionare e aggiornare.

11 Periodo di osservazione durata non inferiore alle sei ore in tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell insulto anossico (ad eccezione del caso in cui stata evidenziata l assenza di flusso ematico cerebrale) la simultaneità delle condizioni necessarie all accertamento deve essere rilevata dal collegio almeno due volte (all inizio e alla fine del periodo di osservazione) il momento della morte coincide con l inizio dell esistenza simultanea di tutte le condizioni

12 Modalità tecniche dell accertamento di morte encefalica (parametri strumentali EEG) nell accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo deve essere evidenziata: l assenza di attività elettrica di origine cerebrale spontanea o provocata di ampiezza superiore a 2 µv su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti

13 1 sec Alfa: 8-12 c/sec Beta : >12 c/sec Theta: 4-8 c/sec Delta : 1-4 c/sec

15 C M D R

16 C M D R

18 Modalità tecniche dell accertamento di morte cerebrale (metodologia strumentale analogica 1) usare almeno 8 elettrodi posti sullo scalpo simmetricamente secondo il S.I (FP2, C4, T4, O2, FP1, C3, T3, O1) derivazioni bipolari con distanza interelettrodica non inferiore ai 10 cm e/o monopolari (con riferimento biauricolare) impedenze elettrodiche comprese tra 0,1 e 10 KΩ amplificazione di 2 µv/mm calibrazione con deflessione positiva e negativa di 5 mm per un segnale di 10 µv usare almeno due costanti di tempo (0.1 e 0,3 sec.)

19 Modalità tecniche dell accertamento di morte cerebrale (metodologia strumentale analogica 2) Valutare ripetutamente la reattività del tracciato a stimolazioni acustiche e dolorose Durata dell osservazione di almeno 30 minuti La registrazione EEG va effettuata su carta o supporto digitale al momento della determinazione della cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo e ripetuta alla fine dell osservazione

20 Artefatti ambientali o provenienti dal pz. simulano attività ritmiche, pseudoritmiche o sporadiche Accorgimenti tecnici Un canale ECG FPA 0,1 hz, FPB hz max ingresso 3200 µv Un canale derivazione extra-cefalica (es, dorso mano) FPA 0,5 hz FPB 70 hz max ingresso 400 µv Qualora necessario sospendere momentaneamente gli apparati di rianimazione e monitorizzazione e in caso di eccessiva attività muscolare somministrare farmaci che bloccano per breve tempo la fx della placca neuromuscolare

21 Personale addetto e esperto!!!!! L esecuzione delle indagini elettroencefalografiche deve essere effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione medica

27 Modalità tecniche dell accertamento di morte cerebrale (metodologia strumentale digitale 1) il segnale EEG acquisito in monopolare può essere visualizzato in bipolare o referenziale e con montaggi differenti da quello di acquisizione elettrodo di riferimento biauricolare o intermedio a Fz e Cz (Fz ) frequenza di campionamento non inferiore a 128 campioni al secondo conversione analogico-digitale ad almeno 12 bit con programmazione del segnale massimo in ingresso di 200 µv

28 Modalità tecniche dell accertamento di morte cerebrale (metodologia strumentale digitale 2) filtro antialiasing ON scheda grafica 1024 x 768 punti di definizione si consigliano FPB 70 hz a FBA 0,5 hz registrazione digitale archiviata su supporto magnetico o ottico inalterabile in duplice copia possibilità di convertire il file del tracciato EEG in un formato visualizzabile con qualsiasi sistema EEG o su PC non è richiesta trascrizione su carta si raccomanda che sia possibile trascrivere su carta anche su fogli singoli con risoluzione di almeno 300 punti/inch.

29 Il concetto di morte cerebrale è compatibile con gli insegnamenti della Chiesa ma «il minimo sospetto di arbitrarietà non è permesso e quando l assoluta certezza non può essere raggiunta deve prevalere il principio della prudenza» Benedetto XVI 2008

30 Linee guida per l utilizzo dei metodi flussimetrici in situazioni particolari (art 2) Presenza di fattori che interferiscono sul quadro clinico ed EEG - farmaci depressori del SNC - alterazioni endocrino metaboliche - Ipotermia Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa Situazioni cliniche che impediscono l esecuzione dell esame dei riflessi del tronco e dell EEG - vasti traumatismi craniofacciali - alterazioni anatomiche Bambini di età inferiore ad 1 anno

31 Metodi flussimetrici Angiografia cerebrale Angiografia cerebrale a sottrazione d immagine Angio TAC Scintigrafia cerebrale (Tc999mHMPAO) SPECT Doppler transcranico

32 o No published report of recovery of neurological function after a diagnosis of brain death (1995 AAN criteria) o o Insufficent evidence to determine if newer ancillary tests accurately confirm the cessation of function of the entire brain

33 Grazie per l attenzione!!!!

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