OGGETTO ACCERTAMENTO DI MORTE IN DECESSO INTRA OSPEDALIERO

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1 1 OGGETTO ACCERTAMENTO DI MORTE IN DECESSO INTRA OSPEDALIERO QUESITO (posto in data 25 febbraio 2015) Sono un medico rianimatore in un presidio ospedaliero a gestione diretta. Vorrei porre un quesito inerente l'interpretazione del DM 11 aprile 2008 sulle procedure di accertamento della morte. Saltando ciò che attiene alla morte cerebrale e indirizzando l'attenzione alla morte per arresto cardiaco, come ho potuto verificare dall'esperienza maturata in reparto, permane una notevole differenza tra i vari colleghi nell'interpretazione dell'articolo 1 del suddetto DM. A mio modo di vedere nel momento in cui si verifica un arresto cardiaco con conseguente exitus di un paziente degente presso il mio reparto, al di fuori dei casi previsti per il prelievo di organi, io come medico di turno ho l'obbligo di procedere alla constatazione del decesso, con procedura di registrazione ECG (su carta o formato digitale) per 20 minuti in continuo subito a seguire l'evento di morte e prima di spostare la salma in camera mortuaria, indipendentemente dal percorso successivo attinente alle norme di medicina necroscopica. Tra le varie interpretazioni alternative il medico di turno non ha l'obbligo di eseguire su carta o altro supporto digitale l'ecg, dato il monitoraggio in continuo vigente, per la natura del reparto, o ancora che in tal senso deve intervenire il medico necroscopo a seguire dopo le 15 ore dal decesso. Di questo parere è la direzione sanitaria di presidio. Ho vagliato tutta la documentazione in merito di altre Asl compresi regolamenti di polizia mortuaria all'interno di delibere aziendali di gestione dell'accertamento di morte e non ho trovato grande uniformità di vedute. Qualche precisazione in più in un documento di una Asl veneta che specifica che nel caso di decesso in un reparto ospedaliero il medico di turno procede all'accertamento come da me su indicato. La domanda è in sintesi la seguente: il medico di reparto ha sempre e comunque l obbligo di accertare il decesso con registrazione in continuo per venti minuti dell ECG?

2 2 RISPOSTA (inviata in data 7 marzo 2015) L interpretazione del medico che ha posto il quesito delle norme vigenti in materia di accertamento della morte appare assolutamente corretta, e coerente con la diversa natura degli adempimenti connessi con il decesso di un paziente in ospedale. Una lettura attenta delle norme vigenti in materia di adempimenti conseguenti al decesso di un paziente in ospedale evidenzia come diverse siano le finalità, i contenuti, i tempi e le responsabilità connesse a tali adempimenti, tra i quali in particolare si evidenziano: ٧ l accertamento del decesso, che ha finalità medico legali, deve essere registrato nella cartella clinica del paziente quanto prima possibile dopo il verificarsi dell evento e deve essere effettuata dal medico di turno in reparto o dal medico di guardia; ٧ la dichiarazione di morte, che ha finalità medico legali e deve essere effettuata, entro 24 ore dall accertamento del decesso, dal medico di turno in reparto; ٧ la compilazione della scheda ISTAT, che ha finalità statistico epidemiologiche e che deve essere effettuata dal medico di reparto, o dal medico che ha effettuato il riscontro diagnostico o l autopsia ٧ il certificato di morte, che ha finalità medico legali e costituisce in particolare condizione affinché l ufficiale di stato civile autorizzi la sepoltura del deceduto e deve essere effettuato dal medico necroscopo dopo almeno 15 ore ed entro 30 ore dal decesso stesso. Sulla base di questa lettura appare evidente che il medico di reparto deve sempre e comunque procedere all accertamento della morte effettuando la registrazione ECG in continuo per almeno 20 minuti, fermi restando gli altri adempimenti connessi con il decesso stesso. Come lo stesso dirigente che ha posto il quesito accenna deve essere considerato a parte il caso di un paziente con lesioni encefaliche tenuto in vita artificialmente in terapia intensiva, caso che deve essere sottoposto al collegio medico anche in relazione al possibile espianto di organi a fini terapeutici.

3 3 INDICAZIONI OPERATIVE Una questione così rilevante non può essere oggetto di una mera disposizione adottata dalla direzione sanitaria di presidio, ma deve rientrare in un regolamento aziendale che disciplini in maniera organica l applicazione delle norme in materia di accertamento e certificazione della morte, e più in generale degli adempimenti connessi con il decesso di un paziente ricoverato. Tale regolamento può essere predisposto dalla direzione sanitaria ma non può non essere oggetto di un confronto e di una riflessione condivisa con gli organismi aziendali che hanno specifiche competenze in tale ambito (in particolare il collegio di direzione ed il consiglio dei sanitari, nonché i professionisti che per la natura delle funzioni attribuite si trovano più frequentemente soggetti ad affrontare problemi analoghi). Adottare uno specifico regolamento che disciplini un settore così delicato costituisce per l azienda un esigenza organizzativa essenziale, prima ancora che un obbligo formale sancito dal Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, con il quale venivano fissati i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. Tra i requisiti minimi organizzativi generali il DPR citato precisa infatti che La Direzione definisce ed esplicita l'organizzazione e le politiche di gestione delle risorse umane ed economiche per le attività ambulatoriali e per le attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno (acuti e post-acuti). Sempre il DPR citato precisa In tutte le articolazioni organizzativo funzionali è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità.

4 4 Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo). Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che sono facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno ogni tre anni. Le disposizioni richiamate vanno lette nel contesto di un processo continuo di miglioramento della qualità che sempre nel DPR citato trovava una sua compiuta definizione La Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitino e consentano la promozione e il supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso documento o nella normativa già emanata a livello nazionale o locale. In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività. I programmi vengono selezionati in rapporto alle priorità individuate. In ogni azienda deve esistere una struttura organizzativa (o un responsabile in relazione alla complessità della stessa) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità. Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie Le indicazioni che emergono dalla lettura del DPR in questione sono riconducibili a tre aspetti fondamentali: la regolamentazione analitica dei processi assistenziali, anche attraverso la definizione di linee guida interne e l adozione di linee guida adottate dalla comunità scientifica il coinvolgimento attivo dei professionisti nella definizione di tale regolamentazione l attivazione di processi di revisione sistematica e miglioramento continuo della qualità e dell appropriatezza delle prestazioni

5 5 Tali processi sono indicati come condizione ordinaria di governo delle attività clinico assistenziali dal comma 1 dell articolo 10 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502: 1. Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori, pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale. Un richiamo particolare merita l importanza delle linee guida, anche alla luce del comma 1 dell articolo 3 del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 (il cosiddetto decreto Balduzzi): 1. L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. (L articolo 2043 del codice civile dispone che Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona, ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno ) L organizzazione dei processi assistenziali, considerata la complessità degli stessi e le implicazioni in termini di responsabilità professionali deve scaturire da una applicazione partecipata e condivisa di principi e criteri generali che scaturiscono dalle linee guida della professione medica, nonché delle norme contrattuali e dalle linee guida regionali, adottate in applicazione dell articolo 5 del CCNL 2006_2009. L obbligo di una puntuale regolamentazione dei processi assistenziali è ribadito dal recente decreto ministeriale, approvato in Conferenza Stato Regioni lo scorso 5 agosto, avente ad oggetto gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera. Il documento indica, tra gli standard generali di qualità che ogni presidio ospedaliero deve possedere, la documentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di gestione del rischio clinico, di evidence based medicine, health technology assessment, valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche.

6 6 Un ulteriore percorso possibile è verificare se la Regione ha emanato linee guida che chiariscano le modalità applicative delle norme e se non lo avesse fatto sottoporre la questione ai competenti uffici regionali, sollecitando l adozione di un regolamento che assicuri tra l altro omogeneità nelle diverse aziende sanitarie della Regione. A supporto della elaborazione di tale regolamento, oltre ai riferimenti normativi riportati nella sezione seguente, può essere di valido aiuto la tabella 7 del capitolo attinente a questo argomento del volume Il governo tecnico dell ospedale, lavoro del quale la prefazione di Elio Guzzanti e l introduzione di Antonio Boccia evidenziano completezza e chiarezza espositiva di un vero e proprio manuale fondamentale per chiunque abbia necessità di approfondire gli strumenti per il corretto governo clinico dell ospedale. Tralasciando gli adempimenti di competenza infermieristica si riporta di seguito un estratto della citata tabella, per le sole sezioni relative al personale medico di reparto ed alla direzione sanitaria compiti e responsabilità per personale sanitario in caso di decesso in ospedale compiti del personale medico di reparto - accertamento del decesso ed annotazione in cartella clinica dei dati essenziali relativi all evento - informazione dei parenti - compilazione della scheda ISTAT - compilazione della dichiarazione di morte - chiusura della cartella clinica compiti del direttore sanitario - controllo dei dati identificativi della salma, dell ora del decesso e dell esatta compilazione della scheda ISTAT - compilazione del certificato necroscopico (o verifica della compilazione da parte del medico a ciò delegato) - controllo dell inserimento di una copia della scheda ISTAT nella cartella clinica - trasmissione all ufficio di stato civile del comune della scheda ISTAT, dell avviso di morte e del certificato necroscopico - conservazione nell archivio della direzione sanitaria di una copia dell avviso di morte e del certificato necroscopico

7 7 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 10 settembre 1990, n. 285 Approvazione del regolamento di polizia mortuaria Articolo 4. Funzioni del medico necroscopo 1. Le funzioni di medico necroscopo di cui all'articolo 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n sull'ordinamento dello stato civile, (articolo sostituito dall articolo 74 del DPR 3 novembre 2000, n. 396 con il quale è stato abrogato il regio decreto 1238 citato) sono esercitate da un medico nominato dall unità sanitaria locale territorialmente competente. 2. Negli ospedali la funzione di medico necroscopo è svolta dal direttore sanitario o da un medico da lui delegato. 3. I medici necroscopi dipendono per tale attività dal coordinatore sanitario dell'unità sanitaria locale che ha provveduto alla loro nomina ed a lui riferiscono sull'espletamento del servizio. 4. Il medico necroscopo ha il compito di accertare la morte, redigendo l'apposito certificato previsto dal citato articolo La visita del medico necroscopo deve sempre essere effettuata non prima di 15 ore dal decesso, e comunque non dopo le trenta ore.

8 8 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 10 settembre 1990, n. 285 Approvazione del regolamento di polizia mortuaria Articolo termini per la sepoltura o altri interventi sul cadavere Nessun cadavere può essere chiuso in cassa, né essere sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi, a conservazione in celle frigorifere, né essere inumato, tumulato, cremato, prima che siano trascorse 24 ore dal momento del decesso, salvo i casi di decapitazione o di maciullamento e salvo quelli nei quali il medico necroscopo avrà accertato la morte anche mediante l'ausilio di elettrocardiografo, la cui registrazione deve avere una durata non inferiore a 20 minuti primi. Articolo disposizioni particolari in caso di morte improvvisa Nei casi di morte improvvisa ed in quelli in cui si abbiano dubbi di morte apparente, l'osservazione deve essere protratta fino a 48 ore, salvo che il medico necroscopo non accerti la morte nei modi previsti dall'articolo 8.

9 9 LEGGE 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte. Articolo 1. Definizione di morte 1. la morte come cessazione delle funzioni dell encefalo La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. Articolo 2. Accertamento di morte 1. la morte per arresto cardiaco La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo e può essere accertata con le modalità definite con decreto emanato dal Ministro della sanità. 2. la morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo ed è accertata con le modalità clinico strumentali definite con decreto emanato dal Ministro della sanità. 3. decreto ministeriale che disciplina l accertamento della morte Il decreto del Ministro della sanità di cui ai commi 1 e 2 è emanato entro quattro mesi dal 23 gennaio 1994, data di entrata in vigore della presente legge, previo parere obbligatorio e vincolante del Consiglio superiore di sanità, che deve esprimersi dopo aver sentito le società medico-scientifiche competenti nella materia. I successivi eventuali aggiornamenti e modifiche del citato decreto sono disposti con la medesima procedura.

10 10 LEGGE 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte. Articolo 2. Accertamento di morte 4. contenuti del decreto che disciplina l accertamento della morte Il decreto del Ministro della sanità di cui al comma 2 definisce le condizioni la cui presenza simultanea determina il momento della morte e definisce il periodo di osservazione durante il quale deve verificarsi il perdurare di tali condizioni, periodo che non può essere inferiore alle sei ore. Il citato decreto deve tener conto delle peculiarità dei soggetti di età inferiore ai cinque anni. 5. accertamento della morte di soggetti affetti da lesioni encefaliche L'accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un collegio medico nominato dalla direzione sanitaria, composto da un medico legale o, in mancanza, da un medico di direzione sanitaria o da un anatomo-patologo, da un medico specialista in anestesia e rianimazione e da un medico neuro-fisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia. I componenti del collegio medico sono dipendenti di strutture sanitarie pubbliche. 6. nomina del collegio medico per l accertamento della morte In ogni struttura sanitaria pubblica, la direzione sanitaria nomina uno o più collegi medici per l'accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie. Ciascun singolo caso deve essere seguito dallo stesso collegio medico.

11 11 LEGGE 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte. Articolo 2. Accertamento di morte 7. ambito di competenza del collegio medico Il collegio medico è tenuto ad esercitare le sue funzioni anche in strutture sanitarie diverse da quella di appartenenza. Le case di cura private devono avvalersi per l'accertamento della morte di soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie dei collegi medici costituiti nelle strutture sanitarie pubbliche. 8. obbligatorietà della partecipazione al collegio medico La partecipazione al collegio medico è obbligatoria e rientra nei doveri di ufficio del nominato. 9. unanimità del giudizio dei componenti il collegio medico Il collegio medico deve esprimere un giudizio unanime sul momento della morte. Articolo 3. Obblighi per i sanitari nei casi di cessazione di attività cerebrale 1. obbligo di convocazione del collegio medico Quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni di lesioni encefaliche in un paziente in rianimazione deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria, che è tenuta a convocare prontamente il collegio medico per procedere all accertamento della morte cerebrale.

12 12 LEGGE 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte. Articolo 4. Periodo di osservazione dei cadaveri 1. Nei casi in cui l'accertamento di morte non viene effettuato secondo le procedure di cui all'articolo 2, nessun cadavere può essere chiuso in cassa, né essere sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi, a conservazione in celle frigorifere, né essere inumato, tumulato, cremato prima che siano trascorse ventiquattro ore dal momento del decesso, salvi i casi di decapitazione o di maciullamento. Articolo 5. Sanzioni 1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, qualora accertino la violazione delle disposizioni di cui all'articolo 2, commi 6, 7 e 8, e all'articolo 4, irrogano la sanzione amministrativa pecuniaria da lire cinquecentomila a lire tremilioni, senza pregiudizio per l'applicazione delle sanzioni penali qualora il fatto costituisca reato.

13 13 decreto del Ministro della Salute 11 aprile 2008 aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte Articolo 1. Accertamento della morte e arresto cardiaco 1. accertamento della morte per arresto cardiaco In conformità all'articolo 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi registrato su supporto cartaceo o digitale. Articolo 2. Requisiti clinico strumentali per l'accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio 1. condizioni che impongono comunicazione alla direzione sanitaria Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a trattamento rianimatorio, salvo i casi particolari indicati al comma 2, le condizioni che, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, articolo 3, impongono al medico della struttura sanitaria di dare immediata comunicazione alla Direzione sanitaria dell'esistenza di un caso di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, sono: a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo; b) assenza di attività elettrica cerebrale; c) assenza di flusso ematico encefalico, nelle situazioni particolari previste al comma 2. L'iter diagnostico deve comprendere la certezza della diagnosi etiopatogenetica della lesione encefalica e l'assenza di alterazioni dell'omeostasi termica, cardiocircolatoria, respiratoria, endocrino meta-bolica, di grado tale da interferire sul quadro clinico strumentale complessivo.

14 14 decreto del Ministro della Salute 11 aprile 2008 aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte Articolo 2. Requisiti clinico strumentali per l'accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio 2. situazioni che impongono l esecuzione di specifiche indagini È prevista l'esecuzione di indagini atte ad escludere l'esistenza di flusso ematico encefalico nelle sotto elencate situazioni particolari: a) bambini di età inferiore ad 1 anno; b) presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado tale da interferire sul quadro clinico strumentale complessivo; in alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, l'iter può essere procrastinato sino ad escludere la possibile interferenza dei suddetti farmaci sul quadro clinico strumentale complessivo; c) situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono l'esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell'attività elettrica cerebrale. 3. rinvio alle linee guida ministeriali Per l'applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale si rinvia alle Linee guida di cui in premessa, approvate dalla Consulta tecnica nazionale per i trapianti. 4. adempimenti previsti in caso di assenza di flusso ematico Nel caso in cui il flusso ematico cerebrale risulti assente, il medico della struttura sanitaria è tenuto a dare immediata comunicazione alla Direzione sanitaria, ai sensi dell'articolo 3, legge 29 dicembre 1993, n. 578.

15 15 decreto del Ministro della Salute 11 aprile 2008 Articolo 3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni 1. condizioni che devono sussistere per dichiarare la morte cerebrale Nei soggetti di cui all'articolo 2, la morte è accertata quando sia riscontrata, per un periodo di osservazione non inferiore a sei ore, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni: a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza; b) assenza dei riflessi del tronco encefalico: ٧ riflesso fotomotore, ٧ riflesso corneale, ٧ reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino, ٧ risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato, ٧ riflesso oculo vestibolare, ٧ riflesso faringeo, ٧ riflesso carenale; c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa non inferiore a 60 mmhg e ph ematico non superiore a 7,40, in assenza di ventilazione artificiale; d) assenza di attività elettrica cerebrale, documentata da EEG eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell'allegato 1 al presente decreto, di cui costituisce parte integrante; e) assenza di flusso ematico encefalico preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dall'articolo 2, comma irrilevanza dell attività di origine spinale L'attività di origine spinale, spontanea o provocata, non ha alcuna rilevanza ai fini dell'accertamento della morte, essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche. 3. accertamento della morte nel neonato Nel neonato, nelle condizioni di cui al presente articolo, l'accertamento della morte può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la trentottesima settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita extrauterina.

16 16 decreto del Ministro della Salute 11 aprile 2008 aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte Articolo 4. Periodo di osservazione 1. durata minima del periodo di osservazione Ai fini dell'accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore. 2. termini per l accertamento in caso di danno cerebrale anossico In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, ad eccezione del caso in cui sia stata evidenziata l'assenza del flusso ematico encefalico. In tale condizione, il periodo di osservazione può iniziare anche prima di 24 ore dal momento dell'insulto anossico, di seguito alla documentazione dell'assenza del flusso ematico encefalico 3. replica dell accertamento di morte cerebrale del collegio medico La simultaneità delle condizioni necessarie ai fini dell'accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte, all'inizio e alla fine del periodo di osservazione. La verifica di assenza di flusso non va ripetuta. 4. fissazione del momento della morte Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza simultanea delle condizioni di cui all'articolo 3, comma 1.

17 17 decreto del Ministro della Salute 11 aprile 2008 aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte Articolo 5. Arresto cardiaco irreversibile durante il periodo di osservazione 1. arresto cardiaco in corso di osservazione Qualora durante il periodo di osservazione di cui all'articolo 4, si verifichi la cessazione del battito cardiaco, l'accertamento della morte può essere effettuato con il rilievo continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi registrato su supporto cartaceo o digitale. Articolo 6. Certificazione di morte 1. certificazione di morte in caso di arresto cardiaco Le modalità relative alla visita del medico necroscopo e la connessa certificazione di morte in caso di arresto cardiaco accertato secondo quanto previsto dall'articolo 1, seguono le disposizioni contenute negli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di Polizia mortuaria, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n Nel caso in cui il riscontro elettrocardiografico sia stato eseguito da un medico necroscopo, il medesimo provvede direttamente alla compilazione del certificato necroscopico. 2. esclusione di ulteriori accertamenti di morte L'accertamento della morte eseguito con le modalità indicate negli articoli 1, 3 e 4 esclude ogni ulteriore accertamento previsto dall'articolo 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238, sull'ordinamento dello Stato Civile, e dagli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di Polizia mortuaria soprarichiamato.

18 18 decreto del Ministro della Salute 11 aprile 2008 aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte Articolo 6. Certificazione di morte 3. obbligo di compilazione del certificato necroscopico L'obbligo della compilazione del certificato necroscopico previsto dall'articolo 141 del suddetto regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238, spetta, in qualità di medico necroscopo, al medico che ha effettuato l'accertamento secondo quanto previsto dall'articolo 1, o al componente medico legale nel collegio di cui all'articolo 2, comma 5, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, o, in mancanza, al suo sostituto nel predetto collegio. 4. abrogazione del decreto ministeriale 22 agosto 1994, n. 582 Il presente decreto viene trasmesso agli organi di controllo per la registrazione e sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. Trascorsi quindici giorni dalla data della sua pubblicazione cesserà l'efficacia del decreto ministeriale 22 agosto 1994, n. 582

19 19 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 3 novembre 2000, n. 396 Regolamento per la revisione e la semplificazione dell'ordinamento dello stato civile articolo 72 dichiarazione di morte 1. destinatario e termini temporali della dichiarazione di morte La dichiarazione di morte è fatta non oltre le ventiquattro ore dal decesso all'ufficiale dello stato civile del luogo dove questa è avvenuta o, nel caso in cui tale luogo si ignori, del luogo dove il cadavere è stato deposto. 2. soggetti deputati a rilasciare la dichiarazione La dichiarazione è fatta da uno dei congiunti o da una persona convivente con il defunto o da un loro delegato o, in mancanza da persona informata del decesso. 3. dichiarazione in caso di morte in ospedale In caso di morte in un ospedale, casa di cura o di riposo, collegio, istituto o qualsiasi altro stabilimento, il direttore o chi ne è stato delegato dall'amministrazione deve trasmettere avviso della morte, nel termine fissato dal comma 1, all'ufficiale dello stato civile, con le indicazioni stabilite nell'articolo 73.

20 20 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 3 novembre 2000, n. 396 Regolamento per la revisione e la semplificazione dell'ordinamento dello stato civile articolo 73 atto di morte 1. contenuti dell atto di morte L'atto di morte deve enunciare il luogo, il giorno e l'ora della morte, il nome e il cognome, il luogo e la data di nascita, la residenza e la cittadinanza del defunto, il nome e il cognome del coniuge, se il defunto era coniugato, vedovo o divorziato; il nome e il cognome, il luogo e la data di nascita e la residenza del dichiarante. Se taluna delle anzidette indicazioni non è nota, ma il cadavere è stato tuttavia riconosciuto, l'ufficiale dello stato civile fa di ciò espressa menzione nell'atto. 2. notizie non riferibili nell atto di morte In qualunque caso di morte violenta o avvenuta in un istituto di prevenzione o di pena non si fa menzione nell'atto di tali circostanze.

21 21 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 3 novembre 2000, n. 396 Regolamento per la revisione e la semplificazione dell'ordinamento dello stato civile articolo 74 inumazione, tumulazione e cremazione 1. autorizzazione alla sepoltura Non si può far luogo ad inumazione o tumulazione di un cadavere senza la preventiva autorizzazione dell'ufficiale dello stato civile, da rilasciare in carta semplice e senza spesa. 2. certificato di morte L'ufficiale dello stato civile non può accordare l'autorizzazione se non sono trascorse ventiquattro ore dalla morte salvi i casi espressi nei regolamenti speciali, e dopo che egli si è accertato della morte medesima per mezzo di un medico necroscopo o di un altro delegato sanitario. Questi deve rilasciare un certificato scritto della visita fatta nel quale, se del caso, deve indicare l esistenza di indizi di morte dipendente da reato o di morte violenta. Il certificato è annotato negli archivi dello stato civile.