I TRAPIANTI D ORGANO aspetti scientifici parte I

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1 MASTER IN BIOETICA FACOLTA TEOLOGICA DELL ITALIA SETTENTRIONALE SEZIONE PARALLELA DI TORINO I TRAPIANTI D ORGANO aspetti scientifici parte I PIER PAOLO DONADIO IL PROCESSO DONAZIONE PRELIEVO ALLOCAZIONE TRAPIANTO 1

2 IL PROCESSO DONAZIONE PRELIEVO ALLOCAZIONE TRAPIANTO IL «DONATORE» VIVENTE: una persona CADAVERE: il cadavere di una persona 2

3 DONAZIONE DA VIVENTE per carenza di organi da cadavere per casi particolari CARENZA DI ORGANI problema universale il fabbisogno supera la necessità anche nei Paesi con molti donatori 3

4 CASI PARTICOLARI gemelli identici occasione irripetibile trapianto preventivo inteso come diritto del donatore DONATORE VIVENTE Anche, non invece: non può e non deve essere sostitutiva del prelievo da cadavere, ma aggiuntiva Donazione e non vendita: va respinta qualsiasi forma di commercio degli organi 4

5 Bulletin of the World Health Organization The state of the international organ trade: a provisional picture based on integration of available information Yosuke Shimazono Volume 85, Number 12, December 2007, Table 4. Consequences of paid kidney donation in Egypt, India and the Islamic Republic of Iran First author Budiani 2006 Goyal JAMA 2002 Zargooshi J Urol 2001 Location Egypt (N=142) India (N=305) Iran (N=300) Sex 95% male5% female 29% male71% female 71% male29% female Economic status Not applicable 60% of female and 95% of male worked as labourers or street vendors 71% were below the poverty line 27% unemployed 42% part-time employed 13% full-time employed Effects on health Effects on economic / financial status 78% reported deterioration in their health status 78% spent the money within 5 months of their donation 73% reported a weakened ability to perform labour-intensive jobs 86% reported deterioration in their health status Decline in average family income 96% of donors sold their kidneys to pay off debts and 75% were still in debt at the time of the survey 58% reported negative effects on their health status. 60% reported negative effects on their physical activities Somewhat (20%) to very (66%) negative effects 65% reported negative effects on their employment status 5

6 GARANZIE NECESSARIE tutela sanitaria del donatore tutela psicologica della coppia donatore ricevente proporzionalità rischio-beneficio tra donatore e ricevente PROBLEMI DI SISTEMA il ricorso al donatore vivente rischia di essere un modo per non fare procurement di organi da cadavere abbandonato il contingentamento sulla base dei donatori cadavere forte richiamo alla complementarietà delle due sorgenti di organi 6

7 «DONATORE» CADAVERE le obbligazioni etiche nei confronti di un cadavere sono diverse da quelle nei confronti di una persona da qui l importanza che di cadavere si tratti e quindi dell accertamento della morte limiti epistemologici della medicina oggetto: profilo: metodo: il corpo umano biologico sperimentale.cosa possiamo conoscere? 7

8 LA MEDICINA PUO DISTINGUERE (per non confondere) UN CADAVERE DA UN VIVENTE MA NON PUO parlare della morte in senso filosofico, religioso, antropologico, psicologico.. 8

9 NEI SECOLI L UOMO HA VISTO CHE soggetti senza respiro e senza battito cardiaco dopo un certo tempo iniziano INVARIABILMENTE a decomporsi ha così compreso che se la funzione circolatoria e respiratoria era perduta il soggetto era diventato un CADAVERE PAROLE PESANTI respiro (RUAH in ebraico, πνεύμα in greco = respiro, soffio, vento, ma anche spirito, soffio vitale) cuore (LEV in ebraico, κ ρδί in greco = sede della ragione, della intelligenza e della conoscenza, dell anima ecc.) DIVENTANO LE SEDI DELLA VITA IN TUTTE LE CULTURE 9

10 E IN EFFETTI. Fino a quando non sono esistite le tecniche di rianimazione c è stata coincidenza tra arresto del cuore, arresto del respiro e morte. Ed anche l accertamento della morte ha avuto per secoli un interesse limitato all esclusione dei casi di morte apparente MA DA TEMPO SAPPIAMO che è il cervello l organo supremo di coordinamento di tutto l organismo il centro ricevente di tutte le esperienze sensorie, cognitive ed emotive così da agire come motore centrale neuronale dell esistenza. PONTIFICIA ACCADEMIA DELLE SCIENZE

11 E DUNQUE NEL SECOLO SCORSO L ATTENZIONE SI SPOSTA DAL TORACE AL CERVELLO RICHIAMO FISIOLOGICO 11

12 per funzionare e per vivere il cervello ha bisogno di pompato dal cuore ricevere sangue ossigenato dai polmoni l attività respiratoria dipende dal cervello se il cervello non la stimola la respirazione spontanea cessa 12

13 il cuore invece non ha bisogno dell attività cerebrale per contrarsi: al proprio interno ha un gruppo di cellule nervose che lo stimolano, il nodo senoatriale che è il pacemaker fisiologico. Basta che il sangue sia ossigenato e il cuore batte autonomamente LA MORTE CHE CONOSCIAMO DA SEMPRE 13

14 Quando il cuore si ferma. Quando il cuore si ferma. il cervello smette di funzionare perché non riceve sangue... 14

15 il cervello muore perché non riceve sangue... Quando il cuore si ferma. e il respiro cessa il cervello muore perché non riceve sangue... Quando il cuore si ferma. e il respiro cessa 15

16 fino agli anni 50 non è servito sottolineare la centralità del cervello nell evento morte anche se da sempre il substrato biologico della morte è stato ed è la morte del cervello, solitamente provocata dall arresto del cuore e/o del respiro 16

17 ma a fine anni 50 nascono i primi reparti di rianimazione e si inizia a utilizzare la ventilazione artificiale meccanica su pazienti che non sono in grado di respirare autonomamente e nei reparti di rianimazione 17

18 LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA SI SOSTITUISCE AL CERVELLO NEL CONTROLLO E NELLA REGOLAZIONE DEL RESPIRO E LO MANTIENE ARTIFICIALMENTE Tra coloro che vennero sottoposti a rianimazione vi furono anche soggetti che avevano subito una lesione cerebrale primitiva (trauma cranico, emorragia cerebrale ecc).. 18

19 .alcuni dei quali presentarono un quadro mai visto prima. Il loro cervello sembrava aver perduto qualsiasi funzione, ma il cuore non si fermava Erano al di là del coma, in una situazione diversa ed ancora più grave Mollaret P, Goulon M Le coma dépassé. Rev Neurol (Paris) 1959,101:

20 Dal 1959 al 1968 Numerose serie di soggetti studiati Mostrano segni di cessazione di TUTTE le funzioni cerebrali Tutti vengono rianimati a oltranza fino a quando il cuore non si ferma. Nessuno di essi recupera. Tutte le autopsie mostrano colliquazione del cervello, cioè disfacimento fisico 20

21 1968 HARVARD Ad Hoc Committe A definition of irreversible coma report af the Ad Hoc Committe of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death JAMA 1968;205: CRITERI DI HARVARD assenza di farmaci depressori temperatura > 32,2 C coma areflessico assenza di movimenti spontanei o provocati apnea al distacco dal ventilatore E.E.G. isoelettrico ( piatto ) 24 ore 21

22 45 anni di conferme non variazioni significative in 45 anni riduzione del tempo di osservazione maggiore focalizzazione sulla causa specifiche tecniche sui test diagnostici IL CONCETTO RESTA IMMUTATO COSA SUCCEDE IN QUESTI CASI? 22

23 LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA il paziente viene soccorso, portato in rianimazione e connesso al respiratore EVOLUZIONE MALIGNA DELLA LESIONE CEREBRALE A causa della lesione la pressione endocranica aumenta 23

24 .fino a diventare maggiore della pressione arteriosa P.I.C. > P.A.M. Il sangue proveniente dal cuore non riesce più ad entrare nel cranio e l encefalo resta privo di perfusione ematica e dopo un breve tempo in tale situazione l encefalo inizia a colliquare e muore 24

25 L encefalo non è più perfuso..una macchina insuffla i polmoni...il cuore continua a battere 25

26 MORTE ENCEFALICA in questa situazione il soggetto è MORTO perché non ha più l encefalo anche se ha un respiro meccanico e di conseguenza il battito cardiaco MORTE accertata con criteri neurologici 26

27 27

28 LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL ENCEFALO Art.1 Legge 23/12/1993 n 578 Alla luce dei limiti epistemologici che ci siamo dati possiamo dire che si identifica non significa consiste in ma, più umilmente, si accerta quando è avvenuta dopo che 28

29 LA MORTE è avvenuta quando è avvenuta LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL ENCEFALO La avvenuta MORTE si accerta accertando LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL ENCEFALO 29

30 DIFFERENZE FONDAMENTALI STATO DI COMA è una condizione patologica di VITA la sua irreversibilità è una prognosi, che può anche essere sbagliata e cambia nel tempo corrisponde a una alterazione funzionale non interessa tutto l encefalo può risolversi MORTE ENCEFALICA è MORTE è una diagnosi è una diagnosi facile corrisponde a una realtà di disfacimento fisico del cervello interessa tutto l encefalo è definitiva P.P.D. / 2013 E richiesto l accertamento della whole brain death, cioè della morte sia della corteccia che del tronco 30

31 morte corticale: stato vegetativo Perdita irreversibile della funzionalità danno parziale del tronco: effetti variabili tra cui la locked in syndrome morte del tronco:sempre seguita da morte degli emisferi Perdita irreversibile della funzionalità 31

32 whole brain death: morte encefalica Perdita irreversibile della funzionalità IL DUBBIO PIU FREQUENTE LA CERTEZZA DELLA MORTE 32

33 Lesione permanente Guarigione Una linea di confine assoluta Sopravvivenza Arresto cardiaco Lesione cerebrale Coma VITA Morte cerebrale MORTE UNA MORTE SOLA due modi di morire la morte è sempre la morte dell encefalo essa può avvenire secondariamente all arresto cardiaco prolungato ed alla conseguente assenza di flusso ematico cerebrale oppure verificarsi per lesione cerebrale primitiva, ed in un paziente sottoposto a rianimazione non comporta necessariamente l arresto del cuore 33

34 ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI se la morte avviene per arresto primitivo del cuore occorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l assenza di attività cardiaca per almeno 20 minuti Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI Se la morte avviene per lesione cerebrale in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione che li mantiene a cuore battente si utilizzano strumenti che valutano direttamente perdita irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo 34

35 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA Assenza di tutti i riflessi dei nervi cranici + apnea STRUMENTALE E.E.G. isoelettrico «piatto» TRONCO ENCEFALICO CORTECCIA - EMISFERI INTERO ENCEFALO I CRITERI DIAGNOSTICI chiari, comprensibili e condivisi infallibili riproducibili nella realtà clinica 35

36 PRESUPPOSTI DI SICUREZZA ETIOLOGIA CERTA imaging coerente andamento clinico coerente ASSENZA DI FATTORI INTERFERENTI ipotermia farmaci che alterano l esame obiettivo neurologico o l E.E.G. alterazioni endocrino-metaboliche gravi instabilità emodinamica con ipoperfusione cerebrale in tutti questi casi occorre la documentazione diretta dell arresto del flusso cerebrale 36

37 doppler trans cranico T.C.D

38 L ACCERTAMENTO E : Tracheale Faringeo Oculocefalico Elettroencefalogramma CLINICO + test di apnea STRUMENTALE Evidenza di assenza di flusso ematico cerebrale Corneale COLLEGIALE 1 rianimatore 1 medico legale 1 neurologo UNANIMI Fotomotore Oculovestibolare RIPETUTO NEL TEMPO eseguito per 2 volte nell arco di 6 ORE è assolutamente SICURO 38