Lezione 8.: La donazione d organi in Italia

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1 Lezione 8.: La donazione d organi in Italia 16 novembre 2009 Dr. Paolo Geraci Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Centro di coordinamento per le donazioni e i trapianti

2 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti

3 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti This is the place where death delights to help the living Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009

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5 SIT Sistema Informativo Trapianti *Dati SIT 8 dicembre 2008 Liste di Attesa al 31 dicembre 2008* Italia Pazienti Iscrizioni FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

6 SIT Sistema Informativo Trapianti Pazienti in lista al 31 dicembre Anni 2002/2008 Inclusi i trapianti combinati * FONTE DATI: Dati Reports CIR

7 SIT Sistema Informativo Trapianti *Dati SIT 8 dicembre 2008 Liste di Attesa al 31 ottobre 2008* Incluse tutte le combinazioni Rene Fegato Cuore Tempo medio di attesa dei pazienti in lista Pazienti Iscrizioni Pazienti Iscrizioni Pazienti Iscrizioni 3,14 anni 1,99 anni 2,17 anni % mortalità in lista 1,37 % 6,11 % 9,93% FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

8 SIT Sistema Informativo Trapianti *Dati SIT 8 dicembre 2008 Liste di Attesa al 31 ottobre 2008* Incluse tutte le combinazioni Pancreas Polmone Tempo medio di attesa dei pazienti in lista Pazienti Iscrizioni Pazienti 3,73 anni 2,07 anni Iscrizioni % mortalità in lista 0,82 % 13,69 % FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

9 SIT Sistema Informativo Trapianti Lista di attesa standard Pazienti iscritti in lista Rene Fegato Cuore Polmone Pancreas FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

10 SIT Sistema Informativo Trapianti *Dati preliminari al 31 Dicembre 2008 Trapianti per organo Anni 2007/2008* Inclusi i trapianti combinati ** Rene / 7158 ** In verde : numero dei pazienti in lista d attesa Fegato / / 1544 Cuore / 739 Polmone / 316 Pancreas / 242 Intestino 2 5 FONTE DATI: Dati Reports CIR

11 SIT Sistema Informativo Trapianti Donatori effettivi PMP Anni 2000/2008 PMP = per milione di popolazione 21,1 21,0 21,6 20,9 21,2 15,3 17,1 18,1 18, FONTE DATI: Dati Reports CIR

12 SIT Sistema Informativo Trapianti Confronto Donatori Effettivi PMP 2007 vs 2008 Anno ,9 Anno 2008* 21,2 FONTE DATI: Dati Reports CIR

13 SIT Sistema Informativo Trapianti Donatori % opposizione Anni 2002/ ,7 29,9 29,4 29,4 27,5 31,0 32, FONTE DATI: Dati Reports CIR

14 % Opposizioni alla donazione Attività donazione per regione Anno 2007 vs 2008* Anno 2007 (31,0%) Anno 2008*(32,6%) Abruzzo - Molise Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Piemonte - Valle d'aosta Prov. Auton. Bolzano Prov. Auton. Trento Puglia Sardegna Sicilia Toscana Umbria Veneto 0,0% 0,0% 9,7% 31,1% 44,6% 57,9% 47,6% 46,7% 38,3% 43,0% 46,8% 28,0% 33,3% 20,4% 25,0% 29,3% 27,8% 29,7% 28,0% 21,5% 25,5% 34,0% 36,2% 34,4% 28,6% 66,7% 20,0% 39,4% 35,0% 23,2% 34,7% 50,0% 51,8% 30,9% 31,9% 22,2% 21,0% 21,6% *Dati definitivi al 31 Dicembre 2008 FONTE DATI: Dati Reports CIR

15 SIT Sistema Informativo Trapianti *Dati preliminari al 31 dicembre 2008 Attività donazione per regione 2007 vs 2008 Anno ,0 % % Opposizioni alla donazione Anno 2008* 32,7 % FONTE DATI: Dati Reports CIR

16 IO donna CorSera 25 aprile 2009

17 SIT Sistema Informativo Trapianti Totale Organi procurati Anni 2002/2008 Inclusi i trapianti combinati * FONTE DATI: Dati Reports CIR

18 SIT Sistema Informativo Trapianti Inclusi i trapianti combinati Totale Trapianti Anni 1992/ * FONTE DATI: Dati Reports CIR

19 CHE COSA LIMITA I TRAPIANTI? IL NUMERO DEI DONATORI donatori riceventi

20 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009

21 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti Individuo Volontà di donare Individuo Bisogno di ricevere Ospedale Organizzazione Tecnica Scienza Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009

22 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti l ospedale è un trasformatore di energia hospital is a transformer of energy Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009

23 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti Rete nazionale dei trapianti Centro Nazionale Trapianti Centri Interregionali di Riferimento CIR Centri regionali di Riferimento (CRR) Centri Trapianto Ospedali di prelievo Centri di coordinamento locale Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009

24 Perché si parla tanto di trapianti? Oggi il trapianto è una terapia insostituibile per molte malattie e per un numero sempre crescente di pazienti

25 Perché si parla tanto di trapianti? Aumentano i soggetti che, per insufficienza grave di uno o più organi, necessitano di un trapianto I risultati dei trapianti sono molto migliori di quelli delle terapie alternative, in termini di sopravvivenza di riabilitazione Cresce il numero di pazienti e di medici che chiedono il trapianto IL TRAPIANTO È VITTIMA DEI SUOI SUCCESSI -->

26 IL TRAPIANTO E IL TRAPIANTARE

27 DEFINIZIONI DI TRAPIANTO (1) Lingua italiana (dal 1902) Trasferimento dalla sede originaria in altra sede; che implica un processo di adattamento Devoto-Oli, 2008 Medicina Trasposizione di un tessuto o di un organo 1) da una regione a un altra dello stesso organismo 2) da un organismo donatore - a un organismo ricevente della stessa specie - a un organismo ricevente di specie diversa

28 DEFINIZIONI (2) TRAPIANTO e INNESTO A - Sostituzione funzionale (o anatomica) di un organo o di un tessuto malato o non funzionante con uno funzionante (o artificiale) B - Inserimento in un ospite (HOST = ) B - Inserimento in un ospite (HOST = ospite) di un organo (trapianto) o di un tessuto (innesto) (GRAFT = trapianto o innesto) prelevato da un donatore, cadavere o vivente

29 DEFINIZIONI (3) TRAPIANTO e INNESTO TRAPIANTO : di organi INNESTO: di tessuti

30 DEFINIZIONI (4) TIPI DI TRAPIANTO T. AUTOLOGO o AUTOTRAPIANTO da una sede all altra dello stesso individuo (es. cute ) T. OMOLOGO o ALLOTRAPIANTO tra soggetti della stessa specie T. ETEROLOGO o XENOTRAPIANTO tra soggetti di specie diversa T. DOMINO (domino transplant) A dona il blocco cuore-polmoni a B B riceve il blocco cuore-polmoni da A e dona il proprio cuore a C C riceve il cuore da B

31 T. AUTOLOGO o AUTOTRAPIANTO da una sede all altra dello stesso individuo (es. cute )

32 T. OMOLOGO o ALLOTRAPIANTO tra soggetti della stessa specie

33 T. ETEROLOGO o XENOTRAPIANTO tra soggetti di specie diversa

34 T. DOMINO domino transplant A dona il blocco cuore-polmoni a B B riceve il blocco cuore-polmoni da A e dona il proprio cuore a C C riceve il cuore da B

35 IL TRAPIANTO DEL RISO

36 La donazione degli organi è l effetto collaterale di un sistema sanitario ben funzionante

37 Quando donare organi e / o tessuti? da vivi : donazione da vivente dopo la morte : donazione da cadavere

38 donatore vivente Chi è il potenziale donatore? - tessuti e organi rigenerabili : midollo osseo, sangue, segmenti epatici - organi pari : rene - tessuti di scarto chirurgico : placenta (membrana amniotica), teste femore, safene

39 Chi è il potenziale donatore? donatore cadavere a cuore fermo tessuti (tutti *; es. cornee) organi : reni, fegato, polmoni a cuore battente organi (tutti *) tessuti (tutti *; es. cornee) * È vietato il prelievo delle gonadi e dell'encefalo (Legge 91 del 1 aprile 1999)

40 Che cosa può essere donato? Organi Tessuti Reni* Cuore Fegato (segmenti*) Pancreas Polmoni Intestino Arti (sperimentale) * anche da donatore vivente ** solo da donatore vivente Sangue ** Midollo osseo** Cornee Vasi, valvole cardiache Osso* tendini - cartilagini Cute Epatociti, isole pancreatiche Membrana amniotica (placenta)**

41 Differenze tra organi e tessuti Organi Tessuti tempo di conservazione breve (max 12 ore) trapianto subito salva-vita immunosoppressione fonti limitate tempo di conservazione lungo innesto dilazionato salva-funzione non immunogenetici fonti illimitate Banche dei tessuti (processazione, conservazione, distribuzione, tracciabilità)

42 Banche Tessuti Italia Milano Monza Treviso Pavia Verona Bologna Mestre Banca Cornee 12 Banca Cute 5 Torino Genova Pisa Lucca Siena Firenze Cesena Fabriano Banca Vasi e Valvole 5 Banca Osso 6 Roma L Aquila Palermo Cosenza

43 Definizioni LEGGE 29 dicembre 1993 n. 578 norme per l accertamento e la certificazione della morte la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo Corteccia Tronco encefalico

44 Morte encefalica La morte encefalica equivale alla morte TERMINI DA EVITARE: coma irreversibile coma depassé

45 Modalità di morte La cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo ( = MORTE) può essere causata da: arresto cardio-circolatorio circolatorio (morte cardiaca) danno encefalico primitivo (morte encefalica)

46 cenni di fisiologia

47 ENCEFALO cervello tronco encefalico cervelletto

48 Il cuore ha bisogno dei polmoni ma NON del cervello Il cervello ha bisogno del cuore e anche dei polmoni il respiro dipende dal cervello e anche dal cuore

49 per funzionare e per vivere il cervello ha bisogno del cuore e dei polmoni

50 Arresto cardiaco

51 2 il cervello non riceve più sangue e muore 1 il cuore si ferma 3 il respiro cessa per mancanza di stimolo cerebrale

52 Lesione cerebrale primitiva

53 Danno encefalico primitivo Emorragia cerebrale Ischemia cerebrale Edema cerebrale trauma cranico arresto cardiaco rianimato tardivamente

54 3 per mancanza di ossigenazione il cuore si ferma 1 il cervello subisce una grave lesione e smette di funzionare 2 per mancanza di stimolo cerebrale cessa il respiro

55 LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA Una lesione cerebrale acuta (emorragia, trauma, ecc.) comporta sempre una riduzione dello stimolo alla respirazione

56 LESIONE CEREBRALE Il cuore risente della ridotta ossigenazione ma il pacemaker continua a funzionare autonomamente per qualche tempo Questa situazione non può durare a lungo ma..

57 .esiste la ventilazione artificiale meccanica

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59 LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA SI SOSTITUISCE AL CERVELLO NEL CONTROLLO E NELLA REGOLAZIONE DEL RESPIRO E LO RIPRISTINA

60 VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA

61 EVOLUZIONE DELLA LESIONE CEREBRALE il cervello può rispondere favorevolmente alle cure la lesione lentamente scompare e il paziente esce dal coma

62 EVOLUZIONE DELLA LESIONE CEREBRALE il cervello può non rispondere alle cure e il paziente può restare a lungo in coma, anche per mesi o anni, o morire per complicazioni varie

63 MORTE ENCEFALICA in questa situazione il soggetto è morto a tutti gli effetti, perché non ha più l encefalo anche se ha un respiro meccanico e di conseguenza il battito cardiaco

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72 MORTE ENCEFALICA è morte è una diagnosi è una diagnosi facile corrisponde a una realtà di disfacimento fisico del cervello interessa tutto l encefalo è definitiva = irreversibile DIFFERENZE FONDAMENTALI STATO DI COMA è una condizione patologica di vita la sua irreversibilità è una prognosi, che può anche essere sbagliata e cambia nel tempo corrisponde a una alterazione funzionale non interessa tutto l encefalo può risolversi = reversibile

73 Dalla diagnosi di morte alla donazione 1. Diagnosi clinica 2. Accertamento secondo la legge 3. Informazione / consenso 4. Valutazione del potenziale donatore 5. Mantenimento del donatore 6. Prelievo

74 DIAGNOSI E ACCERTAMENTO L osservazione clinica...diventa anche certezza giuridica P.P.D. / 2001

75 ACCERTAMENTO DELLA MORTE La legge, l etica e il senso comune richiedono che la morte sia accertata Non è consentito né logico che i cadaveri restino nei letti di casa o di ospedale Nello stesso tempo è necessario avere la certezza che di cadaveri si tratti P.P.D. / 2001

76 UNA MORTE SOLA due modi di accertarla la morte è sempre la morte dell encefalo in caso di arresto cardiaco prolungato la morte si accerta indirettamente in quanto si presume che l assenza di flusso ematico all encefalo ne abbia determinato la morte. nel caso di lesione cerebrale primitiva in paziente sottoposto a terapia rianimativa la morte si accerta direttamente evidenziando la morte dell encefalo. P.P.D. / 2001

77 ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIACI se la morte si verifica per arresto primitivo del cuore occorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l assenza di attività cardiaca per almeno 20 minuti Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso P.P.D. / 2001

78 Accertamento della morte CAUSA CARDIACA È obbligatorio soltanto per prelevare tessuti e organi da cadavere a cuore fermo (NHBD) Registrazione di tracciato ECG per almeno 20 minuti ecg:

79 ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI quando la cessazione di tutte le funzioni dell encefalo si è verificata a causa di lesioni cerebrali primitive in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione occorre utilizzare criteri diversi, indirizzati a valutare direttamente la situazione dell encefalo P.P.D. / 2001

80 Accertamento della morte CAUSA ENCEFALICA (criteri neurologici) È sempre obbligatorio indipendentemente dal prelievo di organi o tessuti da cadavere a cuore battente (HBD) È compito di un collegio medico > convocato dalla Direzione Sanitaria > composto da 3 specialisti > che non possono appartenere alle équipe che effettueranno il prelievo e il trapianto.

81 Accertamento della morte CAUSA ENCEFALICA (criteri neurologici) È una osservazione di almeno 6 ore esami clinici > riflessi tronco encefalico esami strumentali > eeg, > test apnea, > assenza di flusso ematico cerebrale (in alcuni casi)

82 Riflessi del tronco encefalico Corneale Oculocefalico X faringeo Stimolo algico nel territorio del V risposta motoria nel territorio del facciale (VII) allo stimolo doloroso ovunque applicato Oculovestibolare Fotomotore Carenale II III V VI VII VIII X XI

83 Test dell Apnea Ha la finalità di dimostrare l assenza del respiro spontaneo Valori di PCO 2 superiori a 60mmHg (ph < 7.40) valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro

84 assenza di attività elettrica cerebrale Elettroencefalogramma : EEG Presenza di attività elettrica cerebrale Assenza di attività elettrica cerebrale

85 Morte della persona e vitalità degli organi Gli organi possono restare vitali e continuare a funzionare anche dopo la morte

86 Il cadavere a cuore battente Nel caso di danno encefalico primitivo (morte encefalica) il soggetto è morto ma il suo cuore può ancora funzionare. Si tratta di un cadavere a cuore battente Come è possibile?

87 Il cadavere a cuore battente Possibile soltanto nei soggetti ricoverati in Rianimazione Le pratiche rianimatorie controllano artificialmente > l ossigenazione del sangue > la circolazione del sangue > il mantenimento della funzione degli organi (il cuore batte)

88 Donazione dopo la morte Ci sono due tipi di potenziali donatori: 1) Donatori a cuore battente (HBD HBD: Heart Beating Donors) 2) Donatori a cuore fermo (NHBD NHBD: Non Heart Beating Donors)

89 Il donatore a cuore battente HBD > è un cadavere a cuore battente (morte encefalica) > è ricoverato in un reparto di Rianimazione > può donare tutti gli organi e i tessuti alle condizioni previste dalla legge

90 Il donatore a cuore non battente NHBD Caso più frequente: > è un soggetto morto per causa cardiaca > si può trovare in tutti i reparti dell ospedale > può donare i tessuti alle condizioni previste dalla legge

91 Il donatore a cuore non battente NHBD Caso più raro : > è un soggetto morto per causa cardiaca improvvisa > dopo manovre rianimatorie tempestive ma inefficaci > si può trovare in casa, strada, tutti i reparti dell ospedale > deve essere trasportato in un ospedale dove è attivo un programma specifico di preservazione precoce degli organi (ECMO) > può donare alcuni organi (reni, fegato, polmoni) e tutti i tessuti alle condizioni previste dalla legge

92 Dalla diagnosi di morte alla donazione 1. Diagnosi clinica 2. Accertamento secondo la legge 3. Informazione / consenso 4. Valutazione del potenziale donatore 5. Mantenimento del donatore 6. Prelievo

93 NHBD Programma ALBA ALBA Program Aim Non Heart-Beating Donation (NHBD) it is a program aiming to offer one more option, but NOT an alternative chance to patients in waiting list for transplantation from HB donations. 1. Kidney 2. liver 3. lung THE DONOR S SURGEON October 2009 Naples, Italy

94 ALBA Program Amedeo G. Conte THE DONOR S SURGEON October 2009 Naples, Italy

95 Dealing with Italian law 6 hours 20 minutes THE DONOR S SURGEON October 2009 Naples, Italy

96 Dealing with Italian law Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008 Art.1 Accertamento della morte e arresto cardiaco l accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi.. (Brain death) Art. 4 Periodo di osservazione 1. Ai fini dell accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore. THE DONOR S SURGEON October 2009 Naples, Italy

97 The two parallel roads Family history Family opposition Labs ALBA Death prognosis CPR CPR STOP STOP STOP CPR ACLS CPR Death ascertainment No touch period NO? YES CPR CPR ACLS ECMO DONATION? ICU CA ACLS VITAL SIGNS RECOVERY! THE DONOR S SURGEON October 2009 Naples, Italy

98 Ischemia timing CA start ACLS ecg 20 min Re-start ACLS ecmo harvesting True warm ischemia No blood circulation Total time warm ischemia Cold ischemia Ice / perfusion machine min < 150 min min CA : Cardiac Arrest ACLS : Advanced Cardiac Life Support ecmo : extra corporeal membrane oxygenation THE DONOR S SURGEON October 2009 Naples, Italy

99 Renal vascular resistance drop on machine perfusion 0 Time (hours) THE DONOR S SURGEON October 2009 Naples, Italy Renal vascular resistance (mmhg x min x ml -1 )

100 NHBD staff 2 medici NHBD 2 infermieri NHBD 1 tecnico perfusionista 1 medico coordinatore 2 chirurghi per incannulamento vasi 1 medico necroscopo per accertamento morte équipe infermieri per sala operatoria 1 infermiere coordinatore

101 Partita del cuore: Trapiantati vs trapiantatori Puoi diventare un eroe dopo la morte Penso, dunque Pavia, 16 maggio dono 2006 Pavia, 16 maggio 2006

102 Partita del cuore: Trapiantati vs trapiantatori

103 Partita del cuore: Trapiantati vs trapiantatori

104 La donazione degli organi e dei tessuti trovare l alba dentro l imbrunire L INFERMIERE NELLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI Melegnano, 9 e 30 novembre 2006