Cefalalgia dell adulto

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1 Cefalalgia dell adulto Evidenza di partenza La cefalalgia è una condizione clinica caratterizzata da dolori avvertiti a livello del capo e della faccia che insorgono a causa dell'irritazione di strutture craniche diverse sensibili e sono accompagnati da molteplici e variabili manifestazioni che in certi casi precedono e in altri seguono la fase principale dell'attacco acuto doloroso. L'International Headache Society distingue oltre 60 cefalee e nevralgie facciali diverse che sono state raggruppate in: cefalee primarie, che possono decorrere rapidamente anche senza sintomi d'accompagnamento cefalee secondarie, legate a condizioni patologiche di base diverse e caratterizzate da sequele invalidanti. Nella valutazione del paziente cefalalgico sono di fondamentale importanza alcuni principi di base: la storia del paziente cefalalgico (anamnesi cefalalgica) l'esame obiettivo generale e quello neurologico gli eventuali accertamenti diagnostici.

2 Orientamento diagnostico (1) Principi di base nella valutazione del paziente cefalalgico: la storia del paziente cefalalgico (anamnesi cefalalgica) l'esame obiettivo generale e quello neurologico gli eventuali accertamenti diagnostici. È necessario escludere prima di tutto una cefalea di tipo secondario Diagnosi d'esclusione delle cefalee secondarie Esordio della cefalea dopo i 50 anni Esordio di una cefalea con caratteristiche nuove o differenti Cefalea di intensità mai provata prima Cefalea con esordio subacuto e progressivo peggioramento Cefalea che insorge in seguito a: esercizio fisico intenso, attività sessuale, tosse, starnuto Cefalea associata a sintomi neurologici: Sonnolenza, confusione mentale, disturbi della memoria Astenia, atassia, perdita della coordinazione dei movimenti Ipoestesia e/o parestesie alle estremità Deficit motorio (paresi, paralisi) Deficit sensoriali Deficit progressivo della vista o altre alterazioni neurologiche Altri segni di patologia neurologica, quali acufeni persistenti, perdita dell'olfatto, disfagia, anestesia-ipoestesia della faccia Tosse persistente Asimmetria del riflesso fotomotore, asimmetria dei riflessi osteotendinei, segno di Babinski positivo Segni di irritazione meningea Papilledema Cefalea associata a sintomi diversi: Febbre Rigidità nucale Ipertensione arteriosa Perdita di peso Dolorabilità e ridotta pulsatilità delle arterie temporali Linfoadenopatia, secrezione nasale cronica, altre manifestazioni di patologia sistemica

3 Accertamenti diagnostici Quando l'anamnesi mirata e l'esame obiettivo sono ancora aperti al dubbio si può procedere coi seguenti accertamenti: Linee guida per l'uso della TC e della RM dell'encefalo in caso di cefalea Il riscorso alle tecniche di neuroimaging è indicato in presenza di uno dei seguenti: Ridotta vigilanza o disturbi cognitivi Comparsa del dolore durante sforzi fisici, tosse, coito, starnuti Peggioramento della cefalea nel corso dell'osservazione del paziente Reperti patologici all'esame neurologico Esordio della cefalea dopo i 50 anni Cefalea descritta dai pazienti come "la più intensa mai accusata" Comparsa di una cefalea nuova o di tipo diverso rispetto alle precedenti Cefalea persistente a esordio recente Presenza di aura protratta Cefalea a sede costantemente fissa Cefalea con anomala variazione di intensità nel tempo (ad es., immediato raggiungimento dell'acme del dolore) Il ricorso alle tecniche di neuroimaging non è indicato in presenza di tutti i seguenti: Presenza di analoghi attacchi nel passato Parametri vitali nella norma Vigilanza e funzioni cognitive integre Normale mobilità del collo Assenza di segni neurologici Miglioramento della cefalea senza impiego di analgesici o di altri farmaci

4 Orientamento diagnostico (2) Esclusa una cefalea secondaria, è opportuno identificare il tipo di cefalea primaria dopo un'attenta valutazione delle caratteristiche cliniche. Esistono 3 tipi principali di cefalee primarie: emicrania cefalea a grappolo episodica cefalea di tipo tensivo episodica Caratteristiche cliniche Emicrania Cefalea a grappolo Cefalea di tipo tensivo Anamnesi familiare Positività Negatività Negatività Prevalenza per Femminile Maschile Femminile sesso Esordio dell'attacco Variabile A orario fisso (ad Sotto stress es., durante il sonno) Lato del dolore Di solito Unilaterale Bilaterale unilaterale Sede del dolore Variabile Periorbitario Tutto il cranio o "a banda" Qualità e intensità del dolore Pulsante, moderato o grave Trafittivo, continuo, estremamente intenso Gravativocostrittivo, lieve, persistente Durata 4-72 ore minuti 30 minuti-7 giorni Frequenza Variabile (da 1 attacco all'anno a numerosi al mese) Da 1 a 8 attacchi al giorno, per periodi di 3-16 settimane Da 1-2 episodi all'anno a 3-5 episodi alla settimana Sintomi associati Comportamento del paziente Fotofobia, fonofobia, nausea, vomito, pallore, sintomi dell'aura A letto, al buio, in ambiente silenzioso Iniezione congiuntivale, ostruzione nasale, rinorrea, miosi, ptosi palpebrale, sudorazione e arrossimento del viso Agitato, iperattivo Lieve fotofonofobia, inappetenza Normale

5 Inquadramento del dolore cranico È importante indagare a fondo le caratteristiche del dolore cranico ed evidenziare se sono presenti eventuali sintomi associati che richiedono ulteriori accertamenti: Il dolore unilaterale è il sintomo dominante lamentato dal paziente? Sì (vedi Sintomo principale) NO (vedi Sintomi associati)

6 Sintomo principale Il dolore unilaterale è il sintomo dominante senza altri deficit neurologici d'accompagnamento: emicrania senza aura, in cui il dolore non si accompagna a deficit neurologici Criteri diagnostici dell'emicrania senza aura Criteri diagnostici dell'emicrania senza aura secondo l'international Headache Society (IHS) A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B. La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione unilaterale 2. tipo pulsante 3. dolore con intensità media o forte 4. aggravata da, o che limiti, le attività fisiche di routine (ad es., camminare, salire le scale) D. Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: 1. presenza di nausea e/o vomito 2. presenza di fotofobia e fotofobia E. Non attribuita ad altra condizione o patologia

7 Sintomi associati Il dolore unilaterale non è il sintomo dominante, ma sono presenti deficit neurologici d'accompagnamento: - emicrania con aura, in cui il dolore si accompagna a deficit neurologici Criteri diagnostici dell'emicrania con aura Criteri diagnostici dell'emicrania con aura secondo l'international Headache Society (IHS) A. Almeno 2 attacchi che soddisfino il criterio B B. Aura emicranica che soddisfi i criteri B e C per una delle sottoforme C. Non attribuita ad altra condizione o patologia Oltre l'emicrania sono cefalee primarie Cefalea di tipo tensivo In base alla frequenza con cui si presentano gli episodi cefalalgici: Episodica sporadica: in cui gli episodi sono sporadici e di durata variabile da minuti a giorni; il dolore è tipicamente bilaterale di qualità gravativo-costrittiva, di intensità da lieve a media e non viene aggravato dall'attività fisica di routine. Generalmente, la nausea è assente, mentre possono presentarsi fotofobia e fonofobia. Episodica frequente: si presenta come quella di tipo sporadico, ma è caratterizzata da episodi frequenti. Cronica: evolve dalla cefalea di tipo tensivo episodica ed è caratterizzata da episodi quotidiani o, comunque, molto frequenti. Può manifestarsi nausea lieve, associata a fotofobia e fonofobia. Cefalea a grappolo Questo tipo di cefalea presenta attacchi caratterizzati da dolore intenso, strettamente unilaterale, orbitario, sopraorbitario, temporale o in una combinazione di queste sedi. La frequenza degli attacchi è variabile da 1 volta ogni 2 giorni a 8 volte al giorno, con una durata dai 15 ai 180 minuti. Generalmente, oltre al dolore, sono presenti uno o più dei seguenti segni: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e del volto, miosi, ptosi ed edema palpebrale. In base alla frequenza degli attacchi, è possibile distinguere tra: Cefalea a grappolo episodica: gli attacchi si manifestano con periodi attivi della durata da 7 giorni a un anno, intervallati da periodi di remissione di almeno un mese.

8 Cefalea a grappolo cronica: gli attacchi sono presenti da oltre un anno, senza remissioni, o con remissioni che durano meno di un mese. Altre cefalee primarie Nel caso in cui le caratteristiche cliniche del paziente in esame non corrispondano ad alcuna delle tre categorie di cefalea primaria, si può affermare che il soggetto è affetto da "altre cefalee primarie". Tra queste possiamo distinguere: cefalea primaria trafittiva cefalea primaria da tosse cefalea primaria da attività fisica cefalea primaria associata ad attività sessuale cefalea pre-orgasmica cefalea orgasmica cefalea ipnica cefalea primaria "a rombo di tuono" emicrania continua

9 Fonti e approfondimenti Classificazione Internazionale delle Cefalee Cephalalgia, Volume 24, Supplemento 1, 2004 Sturn A, Zidek W Diagnosi differenziale in medicina interna - Cefalea p 348 CIC Edizioni Internazionali - Roma 2005