La gravidanza pretermine

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1 LA GESTIONE DEL PARTO La gravidanza pretermine CONGRESSO REGIONALE Marzo 2012 Modena, Centro Famiglia di Nazareth Giuliana Simonazzi

2 I problemi del management del parto pretermine (PP) Fare una diagnosi precisa di travaglio di PP Valutare l opportunità di eventuale: Ospedalizzazione (trasferimento) Terapia tocolitica Profilassi con steroidi Cercare di determinare la causa

3 Importanza di una diagnosi precisa di PP Pochi strumenti a nostra disposizione per migliorare l outcome dei nati pretermine: Terapia tocolitica: Procrastina la gravidanza al massimo di 7 giorni Terapia cortisonica: Massima efficacia nei primi 7 giorni Importante selezionare le pazienti che partoriranno pretermine per evitare trattamenti inutili

4 Importanza di una diagnosi precisa di PP % Parti entro 7 giorni % Parti a termine

5 Diagnosi clinica della minaccia di PP Contrazioni Uterine (< 6 /ora) Dilatazione cervicale < 3 cm Raccorciamento < 80%

6 Diagnosi della minaccia di parto pretermine: approccio combinato Clinica L esame clinico è poco predittivo quando la dilatazione è < 3 cm, perché soggettivo e impreciso Cervicometria (Ecografia TV) Forte correlazione tra LC e probabilità di PP Vede prima le modificazioni a livello dell OUI (funneling) Biomarkers Test alla fibronectina fetale

7 Cervicometria: quale Cut Off? 0.6 % 216 gravidanze 37% singole sintomatiche Contrazioni regolari e dolorose tra 24 e 36 w Escluse PROM e dilatazione cervicale > 3 cm

8 Cervicometria: quale Cut Off? <32 w: LC >25 mm la probabilità di parto < 7 gg: 1% < 34 settimane: 6% >32 w: LC >15 mm la probabilità di parto < 7gg: 2% <34 settimane: 5%

9 Cervicometria: quale Cut Off? Meta-analisi: 28 studi LC < 15 mm predice il 60% dei parti entro una settimana LC > 15 mm non identifica il 40% di pazienti che partoriranno in 1 settimana

10 Fibronectina fetale Unico test approvato dal FDA ed il più predittivo di parto pretermine

11 Fibronectina fetale Glicoproteina che funge da collante tra corion ed amnios Marker sensibile dello scollamento coriondeciduale Presente nella secrezioni cervicovaginali ad inizio e fine gravidanza

12 Fibronectina fetale

13 Fibronectina fetale (qualitativa vs quantitativa) 50 NG/ML

14 Minaccia di parto pretermine: Cervicometria e FFn test Una soglia di cervicometria di mm identifica la maggior parte delle donne che non partorirà < 7 gg L aggiunta della ffn migliora il valore predittivo, specie nelle donne con una cervicometria tra 15 e 30 mm Gomez, AJOG 2005; 193: 308 Tsoi, UOG 2006; 27:368 Schmitz, AJOG 2006; 194: 138

15 ffn & US cervicometry trial for detection of true preterm labor (Italian Multicentre Study) Valore predittivo negativo ffn 99.0 US cervicometry 95.2 ffn + cervicometry 100.0

16 Cervicometria e FFn test Studio randomizzato Studio randomizzato Outcome principale: valutare l effetto della conoscenza della FFn e della LC sulla durata della degenza e sull outcome della gravidanza

17 Cervicometria e FFn test La conoscenza di FFN e di LC e stata associata a: Minor durata della degenza per le pazienti con LC > 3 cm Riduzione dell incidenza di parto pretermine

18 MPP Cl < 2cm 2cm < Cl < 3cm Cl > 3cm Trattamento Ffn + Ffn - Dimissione Trattamento Se persistono contrazioni: osservazione per 24h Se non stabile: trattamento Se stabile: dimissione

19 Diagnosi di minaccia di PP Conclusioni La diagnosi clinica di travaglio di parto pretermine è imprecisa e induce a trattamenti inappropriati. La cervicometria ecografica e la ffn discriminano più accuratamente e con più efficacia, tra le donne sintomatiche, quelle che beneficeranno del trattamento (ospedalizzazione, terapia tocolitica, steroidi) La loro utilizzazione si giustifica se il clinico è orientato ad utilizzare i risultati astenendosi dal trattamento in caso di test rassicuranti

20 Terapia proposta per la minaccia di PP Terapia tocolitica Terapia cortisonica Progesterone

21 Terapia tocolitica Gli agenti tocolitici sono associati ad un prolungamento della gravidanza fino ad un massimo di 7 giorni, senza effetti sulla mortalità perinatale e neonatale Le donne che maggiormente beneficiano della terapia tocolitica sono quelle che necessitano di trasferimento in ospedali di III livello e che non hanno completato un ciclo di corticosteroidi Prima di iniziare la terapia escludere corionamnionite

22 Terapia tocolitica Inibitori dei recettori dell ossitocina: Atosiban Beta mimetici: Ritodrina Ca Inibitori antagonisti: dei recettori Nifedipina: dell ossitocina: efficaci ma Atosiban fuori prescrizione in Italia Beta mimetici: Ritodrina Antiprostaglandinici: efficaci ma vi sono dubbi sugli effetti dannosi sul feto Magnesio solfato: fuori prescrizione in Italia

23 Terapia tocolitica: EFFETTI COLLATERALI: Palpitazioni Tremori Cefalea Dolori toracici Rari eventi avversi: Edema polmonare Ischemia miocardica Cardiomiopatia Morte materna Ritodrina

24 Terapia tocolitica: Atosiban Farmaco di scelta in Italia: scarsi effetti collaterali descritti Uguale efficacia nel dilazionare il parto di almeno 48 ore, rispetto ai beta mimetici (88.1% vs 88.7%; RR )

25 Magnesio Solfato 5 trail randomizzati sull effetto neuroprotettivo del solfato di magnesio 6100 donne randomizzate Non ci sono evidenze che riduca l incidenza di parto pretermine Riduzione dell incidenza di paralisi cerebrale infantile (RR 0.68%; 95% CI ; 6145 bambini) e disfunzioni motorie (RR 0.61; 95% CI 0.44 to 0.85; 5980 bambini) Sono necessari ulteriori studi per confrontare i differenti regimi di trattamento ed i relativi effetti sugli esiti materni e neonatali

26 Terapia Cortisonica Tutte le donne tra 24 e 34+6 settimane di gestazione con reale travaglio di parto pretermine o ad alto rischio di parto pretermine devono ricevere un singolo ciclo di Betametasone (12mg im/24hx2) o di Desametasone (6mg im/12hx4) Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Devender R. Cochrane Database Syst Rev. 2006

27 Terapia Cortisonica Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Devender R. Cochrane Database Syst Rev Effetto protettivo nei confronti di: Morte neonatale RDS IVH NEC Ricovero in TIN Infezioni sistemiche nelle prime 24 h Ritardo dello sviluppo Unica cautela: Infezione sistemica (tbc, sepsi)

28 Terapia Cortisonica: Repeat or not Repeat? Dosi settimanali Review Cochrane 2007: migliore outcome neonatale nelle pazienti sottoposte a dosi settimanali di corticosteroidi MACS study (Lancet 2008): 1858 donne randomizzate per cicli ripetuti di corticosteroidi o per placebo: Mortalità e morbilità simile nei due gruppi Inferiore peso, lunghezza e circonferenza cranica nel gruppo sottoposto a dosi ripetute di corticosteroidi Mancano studi sugli effetti a lungo termine

29 Terapia Cortisonica: Repeat or not Repeat? Rescue Dose? Secondo, e finale, ciclo di corticosteroidi, dato (tra 25 e 33 settimane) alle pazienti che rimangono a rischio di parto pretermine e che hanno ricevuto la prima dose prima di 26 settimane

30 Terapia Cortisonica: Conclusioni Un singolo ciclo è indicato in tutte le donne a rischio di parto pretermine tra 24+0 e 34+6 settimane (grado A) I rischi e i benefici di dosi ripetute e della rescue dose non sono chiari non sono chiari Dosi settimanali ripetute non sono raccomandabili (RCOG, 2010, grado A) Una rescue dose potrebbe essere presa in considerazione se la prima dose è stata fatta < 26 settimane (RCOG 2010, Good Practice Point)

31 Progesterone 60 pazienti che non hanno partorito dopo minaccia di parto pretermine randomizzate per trattamento con progesterone 17HC o con placebo Outcome d interesse: Modificazioni della lunghezza cervicale Outcome della gravidanza

32 Progesterone Conclusioni: Nelle pazienti sottoposte a tp con progesterone si e verificata: Riduzione minore della lunghezza cervicale (odds ratio, 0.18; 95% CI, ) Minor incidenza di parto pretermine (odds ratio, 0.15; 95% CI, ).

33 Terapia della MPP: Progesterone 4 studi randomizzati sull utilizzo di progesterone Totale di 192 pazienti Non vi sono evidenze sull efficacia dell utilizzo del progesterone come terapia dopo l arresto della minaccia di parto pretermine

34 Conclusioni Trattamento immediato: Terapia cortisonica Inibitore recettori dell ossitocina? Magnesio solfato? Terapia di mantenimento: Progesterone (poche evidenze)

35 Grazie per l attenzione