Lezioni di Diabetologia e Metabolismo

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1 Lezioni di Diabetologia e Metabolismo 1. Definizione, classificazione e diagnosi del diabete 2. Diabete tipo 1 3. Diabete tipo 2 4. Complicanze acute del diabete e sindromi ipoglicemiche 5. Complicanze microvascolari del diabete 6. Complicanze macrovascolari del diabete 7. Sindrome metabolica e dislipidemie 8. Obesità, iperuricemie e gotta

2 Definizione del diabete disordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo di carboidrati, lipidi e proteine derivanti da difetti della secrezione e/o azione insulinica Report of a WHO Consultation 1999

3 Impatto della malattia diabetica comune ed in progressivo incremento diagnosticato per difetto causa di complicanze acute potenzialmente mortali causa di complicanze croniche micro- e macrovascolari riduce la durata e la qualità della vita comporta alti costi economici diretti e indiretti

4 La transizione epidemiologica del diabete

5 Prevalenza del diabete Andamento del tasso di prevalenza nel mondo A livello Mondiale 2010: 285 milioni 2030: 439 milioni Aumento del 54% Chen L. Nat Rev Endocrinol 2012

6 Prevalenza del diabete Andamento del tasso di prevalenza nel mondo Popolazione globale (miliardi) Popolazione adulta (20-79 aa; miliardi) DIABETE Prevalenza globale (%) N. di soggetti affetti (milioni) IGT Prevalenza globale (%) N. di soggetti affetti (milioni) Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF 2011

7 % Prevalenza del diabete 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 Andamento del tasso di prevalenza in Italia 3 milioni 2 milioni 4 milioni ISTAT. Annuario statistico italiano 2011

8 Prevalenza del diabete Tasso di prevalenza in Italia per sesso ed età ISTAT. Annuario statistico italiano 2011

9 Prevalenza del diabete Tasso di prevalenza in Italia per sesso ed età 2/3 dei diabetici ha >65 anni Studio ARNO. 2010

10 Prevalenza del diabete Tasso di prevalenza in Italia per regione ed area geografica ISTAT. Annuario statistico italiano 2011

11 Categorie di tolleranza glucidica Glicemia a digiuno Glicemia 2 ore dopo OGTT Diabete mellito Diabete mellito 126 mg/dl 100 mg/dl Alterata glicemia a digiunio (IFG) 7.0 mmol/l 6.1 mmol/l 200 mg/dl 140 mg/dl Ridotta tolleranza glucidica (IGT) 11.1 mmol/l 7.8 mmol/l Normale Normale HbA 1c 6.5% 6.0% Diabete mellito Pre-diabete Normale 48 nmol/mol 42 nmol/mol Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito AMD-SID,

12 Pre-diabete o iperglicemia non diabetica IFG (Impaired Fasting Glucose) (Alterata glicemia a digiuno) FPG: mmol/l ( mg/dl) IGT (Impaired Glucose Tolerance) (Ridotta tolleranza al glucosio) FPG: <7 mmol/l (126 mg/dl) 2 h PG: 7.8 to 11 mmol/l ( mg/dl) IFG + IGT FPG: <7 mmol/l (126 mg/dl) Pre-diabete HbA 1c >6.0<6.5% (>42-<48 nmol/mol) 2 h PG: 7.8 to 11 mmol/l ( mg/dl) The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

13 Prevalenza del diabete non noto e pre-diabete Stima nella popolazione USA (soggetti di età >20 aa) milioni (7.8%) Diabete totale 25.8 milioni (8.3%) 10.2 milioni (5.1%) Diabete noto 18.8 milioni (6.0%) 5.4 milioni (2.7%) Diabete non noto 7.0 milioni (2.3%) 13.4 milioni (6.9%) Pre-diabete 79 millioni (35%) The Third National Health and Nutrition Examination Survey, (NHANES III) and prior Health and Nutrition Examination Surveys (HANESs) Glicemia a digiuno e OGTT in un sottogruppo Nuovi casi Fonte dei dati Metodo di accertamento 1.9 milioni The National Health and Nutrition Examination Survey, (NHANES), National Health Interview Survey, (NHIS), Indian Health Service s, 2009 (IHS) Glicemia a digiuno e HbA 1c Harris MI et al. Diabetes Care 1998;21: National Diabetes Fact Sheet

14 Prevalenza del diabete non noto e pre-diabete Popolazione generale Stima nella popolazione italiana 60,000,000 Diabete noto 3,000,000 Tipo 1 150,000 Tipo 2 2,850,000 Diabete non noto (Tipo 2) IFG e/o IGT (età >40 anni) 1,500,000 3,000,000 IFG e/o IGT (età <40 anni)?

15 Prevalenza (%) Prevalenza del pre-diabete The Bruneck Study Prevalenza complessiva aggiustata: 11.8% IGT (53) IFG IFG + IGT (55) (19) IFG e/o IGT (127) Bonora E et al. Diabetes 2004; 53:

16 Odds ratio Pre-diabete e rischio di diabete The Bruneck Study NFG/NGT NFG/IGT IFG/NGT IFG/IGT Bonora E et al. Diabetes 2004; 53:

17 Classificazione del diabete Tipo 1 (da distruzione β-cellulare, fino ad insulino-deficienza assoluta) Autoimmune A rapido sviluppo clinico A lento sviluppo clinico Idiopatico Tipo 2 (da predominante insulino-resistenza con associato deficit β-cellulare relativo ad un difetto predominante di secrezione associato ad insulino-resistenza) The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

18 Classificazione del diabete Altri tipi specifici Difetti genetici della funzione β-cellulare (MODY, mtdna) Difetti genetici della azione insulinica (insulino-resistenza di tipo A) Malattie del pancreas esocrino Endocrinopatie Farmaci o sostanze chimiche Infezioni (rosolia congenita) Forme rare immuno-mediate ( Stiff Man syndrome, insulinoresistenza di tipo B) Altre sindromi genetiche, a volte associate a diabete Diabete gestazionale The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

19 Classificazione del diabete e insulino-dipendenza Tipo Diabete di tipo 1 Normo glicemia NGT Stadio IGT o IFG Iperglicemia Diabete mellito insulina no controllo sopravvivenza Diabete di tipo 2 * Altri tipi specifici * Diabete gestazionale * * In rari casi pazienti in queste categorie possono richiedere insulina per la sopravvivenza The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

20 Criteri diagnostici del diabete Glicemia random >200 mg/dl in 2 occasioni + sintomi (poliuria, polidipsia, calo ponderale inspiegato) Glicemia a digiuno >126 mg/dl in 2 occasioni diverse Glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio (OGTT) >200 mg/dl HbA 1c >6.5% (se metodo certificato NGSP e standardizzato DCCT) Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito AMD-SID,

21 The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: Criteri diagnostici del diabete The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 20 prevalenza della retinopatia (%) glicemia a digiuno glicemia dopo OGTT HbA 1c Popolazione divisa per decili di glicemia a digiuno, dopo OGTT e HbA 1c

22 Diabete in gravidanza e diabete gestazionale Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete pre-esistente la gravidanza, la cui diagnosi si basa su: Glicemia plasmatica a digiuno 126 mg/dl (7.0 mmol/l) Glicemia random 200 mg/dl (11.1 mmol/l) HbA 1c 6.5% se eseguita prima della 12 s.g. Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale s.g. OGTT (da ripetere a 28 s.g. se negativo) se: Pre-GDM BMI 30 kg/m 2 Glicemia pregravidica o inizio gravidanza fra 100 e 125 mg/dl ( mmol/l) s.g. OGTT se: Età 35aa BMI 25kg/m 2 Pregressa macrosomia fetale ( 4500g) Pre-GDM Familiarità 1 grado per diabete tipo 2 Etnia ad alta prevalenza di diabete tipo 2 SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea Guida, Luglio 2011

23 Criteri diagnostici del diabete gestazionale 4 th Workshop GDM, gr OGTT 2 valori > di: IADPSG, gr OGTT 1 valore > di: mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l digiuno ora ore digiuno ora ore ore

24 Complicanze acute del diabete A. Complicanze iperglicemiche 1. Chetoacidosi diabetica 2. Sindrome iperosmolare non-chetotica 3. Acidosi lattica B. Complicanze ipoglicemiche

25 Complicanze croniche del diabete Microvascolari Macrovascolari Oculari Malattia cerebrovascolare Renali Malattia coronarica Nervose Malattia vascolare periferica (arteriopatia obliterante)

26 Mortalità agg. per età x 1000 persone x anno Mortalità agg. per età x 1000 persone x anno Mortalità agg. per età x 1000 persone x anno Mortalità agg. per età x 1000 persone x anno Diabete e mortalità totale e cardiovascolare The Third National Health and Nutrition The Framingham Heart Study Examination Survey (NHANES III) Mortalità totale Uomini Gregg EW et al. Ann Intern Med 2007; 147: Donne Mortalità cardiovascolare Uomini Diabete no Diabete si Donne Preis SR et al. Circulation 2009; 119:

27 Sopravvivenza cardiovascolare cumulativa Sopravvivenza cardiovascolare cumulativa Pre-diabete e rischio cardiovascolare The Funagata Diabetes Study IFG IGT NGT IFG(FPG ) DM(FPG>126) Follow-up (anni) NGT IGT (2h-PG ) DM (2h-PG >200) Follow-up (anni) Tominaga M et al. Diabetes Care 1999; 22:

28 Mortalità Diabete come causa di morte 140 Andamento delle cause di morte nel tempo Diabete Ictus Cancro Malattia coronarica

29 Diabete come causa di morte Percentuali di decessi attribuibili al diabete (20-79 anni) per aree geografiche, 2010 Mortalità diabete-correlata come percentuale delle morti totali (%) Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF 2011

30 NAC: North Atlantic Coast SEA: South East Asia MENA: Middle East and North Africa EUR: Europa WP: West Pacific SACA:South And Central America AFR: Africa

31 Cause di morte nel diabete di tipo 2 The Verona Diabetes Study Altre cause Malattie respiratorie Malattie cardiovascolari Malattie digestive Diabete N = 7148; follow-up = 10 aa ( ) Cancro De Marco R et al. Diabetes Care 1999; 22:

32 Spettanza di vita media (anni) Aspettativa di vita nel diabete Diabete no Diabete si Donne Uomini Americani adulti di età aa dal 1971 al 1975 Gu K et al. Diabetes Care 1998; 21:

33 Punteggi questionario SF-36 Qualità della vita nel diabete No diabete Depressione Diabete Diabete senza depressione Diabete con depressione Goldney RD et al. Diabetes Care 2004; 27:

34 Costi (miliardi di $) Costi (miliardi di $) Costi (miliardi di $) Costi economici del diabete costi totali costi diretti Stima nella popolazione USA ADA. Diabetes Care 1998; 21: ADA. Diabetes Care 2003; 26: ADA. Diabetes Care 2008; 31:

35 Costi economici del diabete Costi Stima nella popolazione italiana Pz. con diabete Pz. con DM1 (9.3%) Pz. con DM2 (90.7%) Pz. non diabetico Variazione diab vs. non diab Spesa media per paziente / anno % Spesa media farmaceutica / anno % x farmaci anti-diabetici 171 (21%) x altri farmaci 656 (79%) 472 (18%) 662 (82%) 141 (18%) 655 (82%) % Spesa media DRG / anno % Spesa media prestazioni specialistiche e diagnostiche / anno % Studio ARNO, 2010

36 Ripartizione dei costi economici del diabete I costi del diabete in Europa- Type II Study The Cost of Diabetes in Europe Type II Study Farmaci anti-diabetici Cure ambulatoriali Ospedalizzazione 18% 7% 21% 55% Altri farmaci = 29 miliardi /anno Jönsson B. Diabetologia 2002; 45:S5 S12

37 Ripartizione dei costi economici del diabete in Italia Ospedalizzazione The Turin Study Presidi (strisce) Farmaci 57% 5% 25% 13% = 3661/anno in diabetci vs. 896/anno in non diabetici (rapporto 4.1:1) Visite specialistiche Bruno G et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012; 22:

38 Flow-chart screening e diagnosi di diabete Risk score elevato* Assenza di sintomi Sintomi classici e FPG 126 o glicemia random 200 mg/dl Misurazione Glicemia a Digiuno (FPG) <100 mg/dl mg/dl 126 mg/dl IFG OGTT (75 g glucosio x os): misurazione della glicemia a 2h HbA 1c Ripetere FPG per conferma <140 <6.00% mg/dl %l mg/dl % mg/dl FPG <100 mg/dl FPG mg/dl Diabete poco probabile NGT Pre-diabete IFG IGT Diabete Ripetere FPG dopo 3 anni Ripetere OGTT dopo 3 anni Ripetere OGTT annualmente * Risk score calcolato mediante questionari standardizzati e validati.