Lezioni di Diabetologia e Metabolismo

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1 Lezioni di Diabetologia e Metabolismo 1. Definizione, classificazione e diagnosi del diabete 2. Diabete 8po 1 3. Diabete 8po 2 4. Complicanze acute del diabete e sindromi ipoglicemiche 5. Complicanze microvascolari del diabete 6. Complicanze macrovascolari del diabete 7. Sindrome metabolica e dislipidemie 8. Obesità, iperuricemie e goha

2 Definizione del diabete l disordine metabolico l ad eziologia mul2pla l cara4erizzato da iperglicemia cronica l con alterazioni del metabolismo di carboidra2, lipidi e proteine l derivan2 da dife8 della secrezione e/o azione insulinica Report of a WHO Consulta2on 1999

3 ImpaHo della malaja diabe8ca l comune ed in progressivo incremento l diagnos2cato per dife4o l causa di complicanze acute potenzialmente mortali l causa di complicanze croniche micro- e macro- vascolari l riduce la durata e la qualità della vita l comporta al2 cos2 economici dire8 e indire8

4 La transizione epidemiologica del diabete

5 Prevalenza del diabete Andamento del tasso di prevalenza nel mondo A livello Mondiale 2010: 285 milioni 2030: 439 milioni Aumento del 54% Chen L. Nat Rev Endocrinol 2012

6 Prevalenza del diabete Andamento del tasso di prevalenza nel mondo Popolazione globale (miliardi) Popolazione adulta (20-79 aa; miliardi) DIABETE Prevalenza globale (%) N. di sogge8 affe8 (milioni) IGT Prevalenza globale (%) N. di sogge8 affe8 (milioni) Diabetes Atlas CommiDee. Diabetes Atlas, IDF 2011

7 Prevalenza del diabete % 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 Andamento del tasso di prevalenza in Italia 3 milioni 2 milioni 4 milioni ISTAT. Annuario sta2s2co italiano 2011

8 Prevalenza del diabete Tasso di prevalenza in Italia per sesso ed età ISTAT. Annuario sta2s2co italiano 2011

9 Prevalenza del diabete Tasso di prevalenza in Italia per sesso ed età 2/3 dei diabe2ci ha >65 anni Studio ARNO. 2010

10 Prevalenza del diabete Tasso di prevalenza in Italia per regione ed area geografica ISTAT. Annuario sta2s2co italiano 2011

11 Categorie di tolleranza glucidica Glicemia a digiuno Glicemia 2 ore dopo OGTT Diabete mellito Diabete mellito 126 mg/dl 100 mg/dl Alterata glicemia a digiunio (IFG) 7.0 mmol/l 6.1 mmol/l 200 mg/dl 140 mg/dl Rido4a tolleranza glucidica (IGT) 11.1 mmol/l 7.8 mmol/l Normale Normale HbA 1c 6.5% 6.0% Diabete mellito Pre- diabete Normale 48 nmol/mol 42 nmol/mol Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito AMD- SID,

12 Pre- diabete o iperglicemia non diabe8ca l IFG (Impaired Fas8ng Glucose) (Alterata glicemia a digiuno) FPG: mmol/l ( mg/dl) l IGT (Impaired Glucose Tolerance) (RidoHa tolleranza al glucosio) FPG: <7 mmol/l (126 mg/dl) 2 h PG: 7.8 to 11 mmol/l ( mg/dl) l IFG + IGT FPG: <7 mmol/l (126 mg/dl) l Pre-diabete HbA 1c >6.0<6.5% (>42-<48 nmol/mol) 2 h PG: 7.8 to 11 mmol/l ( mg/dl) The Expert CommiDee on the Diagnosis and Classifica2on of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

13 Prevalenza del diabete non noto e pre- diabete S8ma nella popolazione USA (soggej di età >20 aa) milioni (7.8%) Diabete totale 25.8 milioni (8.3%) 10.2 milioni (5.1%) Diabete noto 18.8 milioni (6.0%) 5.4 milioni (2.7%) Diabete non noto 7.0 milioni (2.3%) 13.4 milioni (6.9%) Pre- diabete 79 millioni (35%) The Third Na2onal Health and Nutri2on Examina2on Survey, (NHANES III) and prior Health and Nutri2on Examina2on Surveys (HANESs) Glicemia a digiuno e OGTT in un so4ogruppo Nuovi casi Fonte dei da8 Metodo di accertamento 1.9 milioni The Na2onal Health and Nutri2on Examina2on Survey, (NHANES), Na2onal Health Interview Survey, (NHIS), Indian Health Service s, 2009 (IHS) Glicemia a digiuno e HbA 1c Harris MI et al. Diabetes Care 1998;21: Na2onal Diabetes Fact Sheet

14 Prevalenza del diabete non noto e pre- diabete S8ma nella popolazione italiana Popolazione generale 60,000,000 Diabete noto 3,000,000 Tipo 1 150,000 Tipo 2 2,850,000 Diabete non noto (Tipo 2) 1,500,000 IFG e/o IGT (età >40 anni) 3,000,000 IFG e/o IGT (età <40 anni)?

15 Prevalenza del pre- diabete Prevalenza (%) The Bruneck Study Prevalenza complessiva aggiustata: 11.8% IGT (53) IFG IFG + IGT (55) (19) IFG e/o IGT (127) Bonora E et al. Diabetes 2004; 53:

16 Pre- diabete e rischio di diabete The Bruneck Study Odds ra2o NFG/NGT NFG/IGT IFG/NGT IFG/IGT Bonora E et al. Diabetes 2004; 53:

17 Classificazione del diabete l Tipo 1 (da distruzione β- cellulare, fino ad insulino- deficienza assoluta) Autoimmune A rapido sviluppo clinico A lento sviluppo clinico Idiopa2co l Tipo 2 (da predominante insulino- resistenza con associato deficit β- cellulare rela2vo ad un dife4o predominante di secrezione associato ad insulino- resistenza) The Expert CommiDee on the Diagnosis and Classifica2on of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

18 Classificazione del diabete l Altri tipi specifici Dife8 gene2ci della funzione β- cellulare (MODY, mtdna) Dife8 gene2ci della azione insulinica (insulino- resistenza di 2po A) Mala8e del pancreas esocrino Endocrinopa2e Farmaci o sostanze chimiche Infezioni (rosolia congenita) Forme rare immuno- mediate ( S2ff Man syndrome, insulino- resistenza di 2po B) Altre sindromi gene2che, a volte associate a diabete l Diabete gestazionale The Expert CommiDee on the Diagnosis and Classifica2on of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

19 Classificazione del diabete e insulino- dipendenza Tipo Diabete di 2po 1 Normo glicemia NGT Stadio IGT o IFG Iperglicemia Diabete mellito insulina no controllo sopravvivenza Diabete di 2po 2 * Altri 2pi specifici * Diabete gestazionale * * In rari casi pazien2 in queste categorie possono richiedere insulina per la sopravvivenza The Expert CommiDee on the Diagnosis and Classifica2on of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

20 Criteri diagnos8ci del diabete l Glicemia random >200 mg/dl in 2 occasioni + sintomi (poliuria, polidipsia, calo ponderale inspiegato) l Glicemia a digiuno >126 mg/dl in 2 occasioni diverse l Glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio (OGTT) >200 mg/dl l HbA 1c >6.5% (se metodo cer8ficato NGSP e standardizzato DCCT) Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito AMD- SID,

21 The Expert CommiDee on the Diagnosis and Classifica2on of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: Criteri diagnos8ci del diabete The Third Na8onal Health and Nutri8on Examina8on Survey (NHANES III) 20 prevalenza della retinopatia (%) glicemia a digiuno glicemia dopo OGTT HbA 1c Popolazione divisa per decili di glicemia a digiuno, dopo OGTT e HbA 1c

22 Diabete in gravidanza e diabete gestazionale l Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete pre- esistente la gravidanza, la cui diagnosi si basa su: Glicemia plasma2ca a digiuno 126 mg/dl (7.0 mmol/l) Glicemia random 200 mg/dl (11.1 mmol/l) HbA 1c 6.5% se eseguita prima della 12 s.g. l Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale s.g. OGTT (da ripetere a 28 s.g. se nega2vo) se: Pre- GDM BMI 30 kg/m 2 Glicemia pregravidica o inizio gravidanza fra 100 e 125 mg/dl ( mmol/ l) s.g. OGTT se: Età 35aa BMI 25kg/m 2 Pregressa macrosomia fetale ( 4500g) Pre- GDM Familiarità 1 grado per diabete 2po 2 Etnia ad alta prevalenza di diabete 2po 2 SNLG- ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea Guida, Luglio 2011

23 Criteri diagnos8ci del diabete gestazionale 4 th Workshop GDM, gr OGTT 2 valori > di: mg/dl mmol/l digiuno ora ore IADPSG, gr OGTT 1 valore > di: mg/dl mmol/l digiuno ora ore ore

24 Complicanze acute del diabete A. Complicanze iperglicemiche 1. Chetoacidosi diabe2ca 2. Sindrome iperosmolare non- cheto2ca 3. Acidosi la8ca B. Complicanze ipoglicemiche

25 Complicanze croniche del diabete Microvascolari Macrovascolari Oculari Malattia cerebrovascolare Renali Malattia coronarica Nervose Malattia vascolare periferica (arteriopatia obliterante)

26 Diabete e mortalità totale e cardiovascolare The Third Na8onal Health and Nutri8on The Framingham Heart Study Examina8on Survey (NHANES III) Mortalità totale Mortalità agg. per età x 1000 persone x anno Mortalità agg. per età x 1000 persone x anno Uomini Gregg EW et al. Ann Intern Med 2007; 147: Mortalità agg. per età x 1000 persone x anno Mortalità cardiovascolare Donne Mortalità agg. per età x 1000 persone x anno Diabete no Diabete si Uomini Donne Preis SR et al. Circula2on 2009; 119:

27 Pre- diabete e rischio cardiovascolare The Funagata Diabetes Study Sopravvivenza cardiovascolare cumula2va IFG NGT IFG (FPG ) DM (FPG >126) Follow- up (anni) Sopravvivenza cardiovascolare cumula2va IGT NGT IGT (2h- PG ) DM (2h- PG >200) Follow- up (anni) Tominaga M et al. Diabetes Care 1999; 22:

28 Diabete come causa di morte 140 Andamento delle cause di morte nel tempo 120 Mortalità 100 Diabete Cancro 80 Ictus MalaJa coronarica

29 Diabete come causa di morte Percentuali di decessi ahribuibili al diabete (20-79 anni) per aree geografiche, 2010 Mortalità diabete-correlata come percentuale delle morti totali (%) Diabetes Atlas CommiDee. Diabetes Atlas, IDF 2011

30 NAC: North Atlantic Coast SEA: South East Asia MENA: Middle East and North Africa EUR: Europa WP: West Pacific SACA:South And Central America AFR: Africa

31 Cause di morte nel diabete di 8po 2 The Verona Diabetes Study Altre cause Mala8e respiratorie Mala8e cardiovascolari Mala8e diges2ve Diabete N = 7148; follow- up = 10 aa ( ) Cancro De Marco R et al. Diabetes Care 1999; 22:

32 AspeHa8va di vita nel diabete Spe4anza di vita media (anni) Donne Uomini Diabete no Diabete si Americani adul2 di età aa dal 1971 al 1975 Gu K et al. Diabetes Care 1998; 21:

33 Qualità della vita nel diabete Punteggi ques2onario SF No diabete Depressione Diabete Diabete senza depressione Diabete con depressione Goldney RD et al. Diabetes Care 2004; 27:

34 Cos8 economici del diabete cos2 totali cos2 dire8 S8ma nella popolazione USA Cos2 (miliardi di $) Cos2 (miliardi di $) Cos2 (miliardi di $) ADA. Diabetes Care 1998; 21: ADA. Diabetes Care 2003; 26: ADA. Diabetes Care 2008; 31:

35 Cos8 economici del diabete Cos8 S8ma nella popolazione italiana Pz. con diabete Pz. con DM1 (9.3%) Pz. con DM2 (90.7%) Pz. non diabe8co Variazione diab vs. non diab Spesa media per paziente / anno % Spesa media farmaceu8ca / anno % x farmaci an8- diabe8ci 171 (21%) x altri farmaci 656 (79%) 472 (18%) 662 (82%) 141 (18%) 655 (82%) % Spesa media DRG / anno % Spesa media prestazioni specialis8che e diagnos8che / anno % Studio ARNO, 2010

36 Ripar8zione dei cos8 economici del diabete I costi del diabete in Europa- Type II Study The Cost of Diabetes in Europe Type II Study Farmaci anti-diabetici Cure ambulatoriali Ospedalizzazione 18% 7% 21% 55% Altri farmaci = 29 miliardi /anno Jönsson B. Diabetologia 2002; 45:S5 S12

37 Ripar8zione dei cos8 economici del diabete in Italia Ospedalizzazione The Turin Study Presidi (strisce) Farmaci 57% 5% 25% 13% = 3661/anno in diabetci vs. 896/anno in non diabetici (rapporto 4.1:1) Visite specialistiche Bruno G et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012; 22:

38 Flow- chart screening e diagnosi di diabete Risk score elevato* Assenza di sintomi Sintomi classici e FPG 126 o glicemia random 200 mg/dl Misurazione Glicemia a Digiuno (FPG) <100 mg/dl mg/dl 126 mg/dl IFG OGTT (75 g glucosio x os): misurazione della glicemia a 2h HbA 1c Ripetere FPG per conferma <140 <6.00% mg/dl %l mg/dl % mg/dl FPG <100 mg/dl FPG mg/dl Diabete poco probabile NGT Pre- diabete IFG IGT Diabete Ripetere FPG dopo 3 anni Ripetere OGTT dopo 3 anni Ripetere OGTT annualmente * Risk score calcolato mediante ques2onari standardizza2 e valida2.