EVENTI OSTETRICI e RISCHIO CARDIOVASCOLARE

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1 EVENTI OSTETRICI e RISCHIO CARDIOVASCOLARE Fotografie da: Novecento. Una Storia per I immagini. Vita quotidiana a Padova e Provincia Dott. Maurizio Rinaldo U.O.C. Ostetricia e Ginecologia Ulss 17 Veneto Monselice 27 ottobre 2012

2 Le Complicanze Ostetriche come fattori di rischio L Ipertensione Arteriosa complica circa il 6% delle gravidanze. Si tratta di 1) Ipts cronica; 2)Preeclampsia/Eclampsia; 3) Preeclampsia sovrapposta all ipts cronica; 4) Ipts gestazionale Le donne che presentano Ipts gestazionale/pe hanno maggior rischio di essere successivamente ipertese: dopo 14 anni di follow-up il rischio aumenta di 5 volte, specie nel caso di ipertensione gestazionale piuttosto che di PE, se l ipertensione si è presentata prima della 30.a sett.g e se è stata ricorrente in gravidanze successive (Marin et Al;2000 Norden Lindeberg, Hanson; 2000)

3 Le Complicanze Ostetriche come fattori di rischio Il rischio cardiovascolare aumenta nelle donne con diabete, probabilmente a ogni età. Nelle donne che, nel corso della vita, presentano la malattia diabetica, il rischio cardiovascolare è maggiore sia prima (RR 3,75 CI 95% 3,1-4,5) che dopo (RR 4,57 CI 95% 3,9-5,4) il riscontro clinico di iperglicemia (Hu; 2002). Il rischio cardiovascolare potrebbe essere indipendente dall iperglicemia franca e la disglicemia potrebbe essere una variabile continua.

4 Le Complicanze Ostetriche come fattori di rischio La prevalenza del Diabete Gestazionale (GDM) è di circa il 5%. La terapia migliora alcuni esiti del GDM ma non è tuttora chiaro se il rischio aumenti ad una determinata soglia di glicemia o se si sviluppi in modo graduale e continuo in relazione all alterazione del controllo glicemico o metabolico. L ipotesi è che il rischio cardiovascolare della donna aumenti linearmente con il grado di iperglicemia, come avviene per la pressione arteriosa, e che tale rischio interessi anche il figlio dopo la nascita. (Banerjee; CruickshanK;2006)

5 Le Complicanze Ostetriche come fattori di rischio GDM e GH/PE possono essere presenti nella stessa paziente. L incidenza di GDM è del 3,8% in relazione a tutti i tipi di ipertensione in gravidanza mentre circa il 28% dei casi di Diabete Gestazionale è complicato dall Ipertensione Gestazionale. La ragione di tale associazione non è completamente nota. Analoghe alterazioni vascolari placentari sono presenti in entrambe le condizioni, tuttavia, ad esempio, la sintesi di ossido nitrico è ridotta nel GDM ma sembra inalterata nelle pazienti con GH/PE e il Placental Growth Factor è ridotto nella GH/PE ma non nel GDM (Banerjee; CruickshanK;2006)

6 Le Complicanze Ostetriche come fattori di rischio Studio prospettico (ALSPAC) su 3416 donne valutate 18 anni dopo la gravidanza ( 48 a. di età media): il rischio cvs aumenta del 30% nelle donne che hanno avuto una complicanza ostetrica (GH/PE; GDM; SGA). Ogni complicanza è associata a differenti fattori di rischio, multipli nel caso dell ipertensione e del difetto di crescita, mediati dall incidenza di diabete tipo 2 nel GDM. LGA e Parto Pretermine non costituiscono fattori di rischio (Fraser; Circulation, 2012) Revisione sistematica su persone (1241 esposte in utero alla PE): I nati da gravidanze complicate dalla preeclampsia hanno un profilo di rischio cardiovascolare specifico che si presenta precocemente; essi costituiscono una popolazione che può giovarsi di un monitoraggio precoce del rischio e di interventi di prevenzione primaria (Lesson; Pediatrics, 2012)

7 Confronto tra la Mortalità Infantile (attribuita principalmente al basso peso) nel decennio e l incidenza di Malattia Coronarica nel decennio in Inghilterra e Galles. (Tratto da: D.J.P. Barker; 1998)

8 Le Origini della Salute e della Malattia: il concetto di DOHaD Minore è il peso alla nascita e più deficitario è l accrescimento nell infanzia più elevato è il rischio che un individuo sviluppi nell età adulta la malattia coronarica e il diabete tipo 2 (soparattutto se diventerà sovrappeso). C è inoltre evidenza che ciò comporti un aumento di rischio di ipertensione, ictus, osteoporosi, malattia ostruttiva polmonare cronica e di difficoltà psico-cognitive. La relazione tra il basso peso e il rischio si estende per tutto il range normale dei pesi neonatali, in modo inversamente proporzionale e graduale. (Godfrey K.; 2006)

9 Le Origini della Salute e della Malattia: il concetto di DOHaD Tali correlazioni non riflettono semplicemente delle caratteristiche genetiche dell individuo piuttosto indicano che l interazione tra le caratteristiche genetiche e l ambiente nelle fasi precoci della vita (fattori genetici ed epigenetici) giocano un ruolo rilevante nel determinare successivamente una malattia o la suscettibilità ai fattori di rischio nell età adulta. (Godfrey K.; 2006 Gluckman P.; 2008)

10 Le Origini della Salute e della Malattia: il concetto di DOHaD Mortalità per Coronaropatia in persone nate nel periodo La mortalità declina in relazione all aumento di peso neonatale, tranne una lieve impennata attribuibile alla macrosomia associata al diabete gestazionale materno a più di 4300 gr.

11 Le Origini della Salute e della Malattia: il concetto di DOHaD Studi longitudinali evidenziano che un insufficiente crescita nel primo anno di vita è un fattore additivo di rischio. (K. Godfrey; 2006)

12 Le Origini della Salute e della Malattia: il concetto di DOHaD L aumento di peso nell adolescenza ha un effetto del tutto differente nei nati SGA rispetto ai LGA sul rischio coronarico. Un basso indice ponderale alla nascita e una rapida crescita adolescenziale (elevato BMI a 12 anni) sono correlati ad aumento di rischio nell adulto. (K. Godfrey; 2006)

13 Le Origini della Salute e della Malattia: il concetto di DOHaD Peso alla nascita e rischio di diabete tipo 2. Meta-analisi di studi osservazionali (6250 casi/ individui di 32 popolazioni) C è forte evidenza di relazione inversa tra peso alla nascita e diabete tipo 2 nell attuale popolazione di mezza età o anziana, indipendentemente da fattori socio-economici. E nel futuro? Il trend di incremento di sovrappeso e obesità tra gli adulti e soprattutto la prevalenza di iperglicemia e di diabete gestazionale sono associati ad aumento di peso alla nascita. Ciò potrebbe spiegare la correlazione tra diabete ed elevato peso neonatale e l andamento ad U della curva di rischio, osservata soprattutto in alcune popolazioni ad alta prevalenza di diabete gestazionale. (P.H. Whincup et Al; 2009)

14 Le Origini della Salute e della Malattia: il concetto di DOHaD Rischio di insulino-resistenza nell adulto in relazione al peso alla nascita in India e negli USA.

15 Le Origini della Salute e della Malattia: il concetto di DOHaD Questi dati epidemiologici e sperimentali hanno portato all ipotesi che la malattia cardiovascolare, il diabete tipo 2, l osteoporosi, la malattia cronica ostruttiva polmonare, forse alcuni tipi di cancro, originino a partire da risposte adattative effettuate nella vita fetale e neonatale, durante periodi critici dello sviluppo, come previsione delle caratteristiche dell ambiente al quale l individuo si troverà esposto.

16 Il Concetto di PAR (predictive adattative responses) Si tratta di processi biologici che: 1. Sono indotti da fattori ambientali che agiscono nelle fasi precoci della vita preembrionale o embrionale o fetale, non come adattamento fisiologico immediato ma come risposta predittiva rispetto ad un possibile ambiente futuro. (P. Gluckman; M.Hanson, 2006)

17 Il Concetto di PAR (predictive adattative responses) Si tratta di processi biologici che: 2. Si manifestano come modificazioni permanenti della fisiologia o della struttura di un individuo. (P. Gluckman; M.Hanson, 2006)

18 Il Concetto di PAR (predictive adattative responses) Si tratta di processi biologici che: 3. Sono indotti attraverso multipli meccanismi attivati da differenti segnali ambientali che agiscono in diversi momenti dello sviluppo. (P. Gluckman; M.Hanson, 2006)

19 Il Concetto di PAR (predictive adattative responses) Si tratta di processi biologici che: 4. Definiscono una gamma di condizioni ambientali entro la quale l organismo può vivere in maniera da ottimizzare le sue possibilità di raggiungere la vita adulta, conferendogli un vantaggio riproduttivo se la previsione è appropriata. (P. Gluckman; M.Hanson, 2006)

20 Il Concetto di PAR (predictive adattative responses) Si tratta di processi biologici che: 5. Possono causare una condizione svantaggiosa o patologica, tuttavia, quando i limiti della previsione adattativa siano superati (cioè quando la previsione sia inappropriata). (P. Gluckman; M.Hanson, 2006)

21 Il Concetto di PAR (predictive adattative responses) Si tratta di processi biologici che: 6. Verosimilmente rappresentano meccanismi neo-darwiniani che consentono ad una specie di sopravvivere a repentini mutamenti ambientali preservando la massima variabilità genotipica degli individui. (P. Gluckman; M.Hanson, 2006)

22 Il Concetto di PAR (predictive adattative responses) Si tratta di processi biologici che: 7. probabilmente,attraverso una varietà di meccanismi, si possono presentare anche nelle generazioni successive. (P. Gluckman; M.Hanson, 2006)

23 Il Concetto di PAR (predictive adattative responses) L appropriatezza o meno di PAR dipende dalle caratteristiche dell ambiente in cui vive l individuo (nella fase post-plastica) in relazione alle caratteristiche ambientali previste durante la fase di plasticità dello sviluppo. Generalizzando, la fase di plasticità corrisponde al periodo fetale e neonatale mentre la fase post-plastica è quella che segue l età infantile. La relazione tra l ambiente in cui l adulto vive e l ambiente durante il suo sviluppo è caratterizzata da segnali nutrizionali. L area scura rappresenta PAR adeguati e basso rischio di malattia. Il rischio da eccesso nutrizionale è maggiore quanto più compromessa è stata la fase di sviluppo. L individuo A sarà meno a rischio dell individuo B. (P. Gluckman; M.Hanson, 2006)

24 Il Basso Peso alla Nascita e lo Sviluppo Fetale Ottimale in una prospettiva generale Circa 20 milioni di bambini nascono ogni anno con un basso peso, specialmente nei Paesi poveri. Le conseguenze sono un aumento della mortalità infantile e un ritardo globale dello sviluppo. Questa condizione è spesso mantenuta da un ciclo intergenerazionale di iponutrizione o di sovrappeso delle donne in gravidanza cui consegue uno sviluppo fetale non ottimale. Per le popolazioni in transizione nutrizionale, essere nati piccoli ed essere esposti nel corso della vita ad un regime alimentare inadeguato ha un ruolo significativo nel successivo sviluppo di malattie metaboliche.

25 Il Basso Peso alla Nascita e lo Sviluppo Fetale Ottimale in una prospettiva generale Il concetto di basso peso ha però molti limiti: confonde lo sviluppo e la crescita; utilizza un cut-off assoluto che può non essere adeguato in tutti i casi e implica un unico standard di accrescimento fetale. L attenzione si è quindi recentemente rivolta all ottimizzazione dello sviluppo fetale piuttosto che al tentativo di accrescere il peso alla nascita. La sanità pubblica ha l obiettivo di migliorare le condizioni esterne che consentano alla madre di nutrire adeguatamente il feto mentre gli interventi clinici devono avere lo scopo di migliorare lo stato di ogni donna che diverrà madre.

26 Il Basso Peso alla Nascita e lo Sviluppo Fetale Ottimale in una prospettiva generale La salute del Neonato e del Bambino dipende dalla salute della Madre (K. Franko; P. Gluckman; C. Law; A. Beedle; S. Morton, 2009)

27 La Medicina di Genere, contrariamente a quello che molti pensano, non è la medicina che studia le malattie che colpiscono le donne, non è nemmeno la medicina che studia le patologie legate all apparato riproduttivo delle donne, sindrome da bikini. La Medicina di Genere è la scienza che studia l influenza del sesso, accezione biologica, e del genere, accezione sociale, sulla fisiologia, fisiopatologia e presentazione clinica di una malattia (Barbara Garavaglia; 2010)

28 Le Complicanze Ostetriche come fattori di rischio In Italia ogni anno muoiono circa donne per malattie cardiovascolari e, nonostante questa evidenza si tende a considerare ancora tale condizione specifica del genere maschile. Per molti anni, infatti, lo studio della malattia coronarica e dei suoi fattori di rischio ha interessato prevalentemente gli uomini. La sostanziale sottostima del rischio suggerisce che forse il più importante fattore di rischio di cardiopatia ischemica nelle donne è la percezione sbagliata che la cardiopatia ischemica non sia una malattia delle donne (Maria Grazia Modena; 2010)

29 Le Complicanze Ostetriche come fattori di rischio La gravidanza è un severo stress test cardiovascolare il cui esito non deve essere ignorato bensì deve essere incorporato nella stima del rischio cardiovascolare sia della madre che del figlio. ( K. Palmsten et Al; R Bukowski et Al; 2012) L anamnesi di diabete gestazionale, preeclampsia, parto prematuro, e di nascita di basso peso rappresenta un fattore di rischio paragonabile ai classici fattori di rischio cardiovascolare noti nella pratica clinica. (Effectiveness-Based Guidelines for Prevention of Cardiovascular Disease in Women 2011 Update: A Guideline From the American Heart Association).

30 E come il putto alita, e come per l ombelico si nutre; e perché un anima governa due corpi e come si vede la madre desiderare un cibo e il putto rimanerne segnato Leonardo da Vinci GRAZIE PER L ATTENZIONE