CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

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1 CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA CLINICAL AUDIT anno settembre 2008, ore Aula Magna

2 Staff MEDICI: Antonio Bartorelli Alessandro Lualdi Franco Fabbiocchi Piero Montorsi Giuseppe Calligaris i Stefano De Martini Stefano Galli Luca Grancini Paolo Ravagnani Giovanni Teruzzi Daniela Trabattoni COORDINATORE TECNICI: Giuseppe Squilla TECNICI RADIOLOGI: Flavio Mu Vania Battaglini Vincenzo Lo Mascolo Stefania Pergolizzi COORDINATORE INFERMIERI: Massimo Fumagalli INFERMIERI: Fernanda Giancola Gabriella Battaini i Francesca Bonfiglio Daniele Buono Bruna Contini Chiara Lucchesi Gabriella Panetta Gaetano Seletti Enrico Speranza REPARTO : Caposala: MariaLenaRanghetti Referente: Olga Iglesias SEGRETARIE: Maria Grazia Cortesi Salvina Comignolo

3 Contare le procedure PROCEDURA (o CASO) = per procedura si deve intendere una seduta di emodinamica. Ad esempio, se si esegue un cateterismo destro e sinistro, la coronarografia, la PTCA con stent multipli usando anche l IVUS (tutto nella stessa sessione), questo esame deve essere conteggiato categoricamente come unica procedura. ANGIOPLASTICA (PCI) =...per procedura viene intesa una seduta di PCI. Ad esempio, se in una procedura viene eseguita la PCI su IVA e poi su CX e poi su CD (nella stessa sessione), la procedura deve essere categoricamente considerata come unica; il numero dei vasi trattati invece in questo caso risulta 3 e la procedura deve essere considerata una PCI multivaso.

4 2007: attività complessiva Cardiologia i Interventistica tisti

5 Attività 2007 Casi totali: t 3858 Programmati: 3566 Urgenze (festive): 252 (53) Giorni lavorativi teorici: 253 Giorni lavorativi effettivi*: 220 *tre turni su due sale angiografiche Media giornaliera: 17 casi Libera professione: 12% Fuori regione Lombardia: 12%

6 Attività ,5% 7,1% 49,4% 43,5% Solo diagnostica = 1676 Interventistica coronarica = 1903 Interventistica non coronarica =

7 Confronto % % % Totale Interventistica PCI

8 Confronto con anni precedenti % proced dure N > 100% Totale Interventistica PCI

9 2007: angioplastica periferica Distretto N 2006 Carotide 89 (+18 casi) Succlavia 5 (-1 casi) Renale 20 (-11 casi) Iliaca 31 (+13 casi) Femorale/poplitea 37 (+11 casi) Altri 0 (-3) casi Totale PTA 182 (+27 casi) + 17%

10 2007: altra interventistica Tipo di procedura N 2006 Endoprotesi 14 (-5 casi) Embolizzazione arteriosa 2 (+1 casi) Occlusione DIA/PFO 65 (+0 casi) Alcolizzazione r. settale 4 (+4 casi) Filtro cavale 9 (+5 casi) Recupero corpo estraneo 1 (+0 casi) Totale 95 (+5 casi) + 5,5%

11 2007: angioplastica coronarica Cardiologia i Interventistica tisti

12 Angioplastica coronarica (PCI) Totale PCI: 1903 Procedure elettive: 1680 (87%) Procedure in urgenza/emergenza: 252 (13%) 6% 7% 87% Elezione Urgenza Emergenza

13 PCI: i Top Ten in Italia N PCI AV Montevergine CCM S. Raffaele CT Ferrarotto AN Lancisi PD Morgagni BA Anthea BO S. Orsola BS Civili RM S. Camillo FI Careggi* TO Molinette** * = 4 laboratori ** = 2 laboratori

14 PCI: la Lombardia CCM N PCI 1903 S. Raffaele BS Civili PV S. Matteo S. Ambrogio BG Riuniti 838 MI Niguarda 829 vs 2006 Civ. Legnano Mi Humanitas S. Donato vs

15 PCI primaria (STEMI) 20% 15% 10% 18% 133 5% 9% 8% 7% 0% EHS 06 CCM 05 CCM 06 CCM 07

16 PCI primaria in Lombardia N PCI primarie BS Civili 271 MN Poma 262 PV S.Matteo MI Niguarda BG Riuniti ~ 25% Civ Legnano 175 MI S. Rita 168 Seriate S. Donato Humanitas CCM % Pubblico Pi Privato

17 PCI: referral interno <1% <1% 4% 9% 8% 62% 15% Art Chir Sco/CSC Solv Cur Ucic CInv C.Inv

18 Rapporto PCI/coronarografie UCIC 74% CInv C.Inv 66% (10%) (+10%) CUR 54% Solv 65% (+11%) Art CSC+Sco 25% 28% Chir 6% 0% 100% Totale: 53%

19 Pazienti Cardiologia i Interventistica tisti

20 Pazienti sottoposti a PCI Pazienti sottoposti a PCI: 1682 Pazienti sottoposti a 2 procedure: 204 Pazienti sottoposti ti a 3 procedure: 17 Motivo ripetizione PCI PCI programmata su altro vaso: 127 Nuova stenosi su altro vaso: 21 Ristenosi: 49 Evento acuto: pz: Non TVR: 148 (67%) TVR: 73 (33%)

21 Popolazione: età 50% 22% Fasce di età 35% 30% 0% 7% 6% 132 pz 112 pz < >80 media 65 anni; range anni; 20% > 75 anni

22 Popolazione: sesso 18% 82% Maschi Femmine

23 Caratteristiche cliniche Diabete: 18% Creatininemia > 1.5 mg/dl: 6% Anemia: 6% Arteriopatia periferica 6.5% Insufficienza cardiaca (FE < 40%) 7% Non precedenti CV (pz. nuovi ) 26% Precedente infarto: 27% Precedente CABG: 13% Precedente PCI: 35% Nuova stenosi o completamento: 30% Ristenosi o trombosi: 5%

24 Euro Heart Survey on PCI Età media: 64 anni (18% > 75 aa) Sesso femminile: 25% Diabete: 26% Insufficienza renale cronica: 7% Arteriopatia periferica: 13% Insufficienza cardiaca: 14% Pregresso IM: 63% Pregressa PCI: 43% Pregresso CABG: 14%

25 Indicazioni alla PCI CAD cronica: 1466 (77%) Totale 1903 UA/NSTEMI: 273 (14%) Sindrome Coronarica Acuta (ACS): 437 (23%) STEMI: 164 (9%) ppci: 133

26 Indicazioni alla PCI Euro Heart Survey CCM 26% 43% 15% 9% 31% 76% CAD cronica UA/NSTEMI STEMI

27 Procedure Cardiologia i Interventistica tisti

28 PCI: monovasali e multivasali Pazienti con malattia monovasale: 691 (41%) Pazienti con malattia multivasale: 991 (59%) PCI su vaso singolo: 1323 (70%) PCI su vasi multipli: 580 (30%) PCI multistep : : prima e seconda procedura nel : completamento di prima procedura del 2006 Malattia multivascolare: 64% PCI vasi multipli: 31%

29 Lesioni complesse TC non protetto: 59 Biforcazioni i i (SB>2mm): 201 Stent su collaterale: 60 Occlusioni croniche totali: 73 SVG: 108 Ristenosi: i 95 Trombosi di stent: 14

30 Stent Totale stent impiantati: 3558 DES impiantati: 2638 (74%) BMS impiantati: 920 (26%) Media stent per PCI (range): 1,9 (1 11) Media stent per PCI con DES: 2,2 Media stent per PCI con BMS: 17 1,7 Pazienti trattati con DES: 1183 (70%) Pazienti trattati solo con BMS: 479 (28%)

31 PCI con stent Tipo di PCI Senza stent (POBA): 103 Solo con BMS: 506 Con almeno un DES: % 5% 68% DES BMS NO stent

32 Utilizzo DES/BMS dal POBA BMS DES % PROCE EDURE E

33 DES in Europa nel 2007 EU 47 CH 77 E 61 UK 61 I 55 F 40 D %PCIconDES

34 Tipo di stent utilizzato 26% 74% DES BMS 2% 30% 26% 42% 47% 36% 13% 4% Driver Vision Chrono Altri Cypher Taxus Endeavor Xience

35 Tipo di stent utilizzato andamento temporale I trimestre II trimestre III trimestre IV trimestre Sirolimus Paclitaxel Everolimus Zotarolimus BMS

36 Altri devices Procedure con IVUS: 273 (14,5%) Aspirazione di trombo: 89 Protezione distale/prossimale: 57 Rotablator: 1 Assistenza emodinamica: 27 IABP: 25 CPS: 1 Impella: 1

37 Risultati Cardiologia i Interventistica tisti

38 Outcome: definizioni MACE: Major Adverse Cardiac Events = Morte Infarto miocardico* CABG urgente Re PCI urgente Successo TECNICO (angiografico): stenosi residua < 20% con flusso TIMI 3 Successo PROCEDURALE (clinico): successo tecnico in assenza di MACE *Infarto miocardico: CK-MB > 3 volte il valore basale + Sintomi e/o segni ECG ( ST)

39 Outcome tutte le procedure (1903) Successo TECNICO: 97.4% = 1854 PCI fallite: 49 (41% CTOs) in assenza di MACE: 36 in presenza di MACE: 13 Successo PROCEDURALE: 94,1% = 1792 PCI efficaci ma con MACE: 62

40 Eventi intraospedalieri Totale (1903) , ,1 % even nti 2 17 (0,9%) con repci 1 0 0, ,3 Morte = 11 IMA = 59 CABG = 0 repci = 5 Totale = 75

41 Eventi intraospedalieri: 2006 vs , ,8 3,9 % event ti ,4 06 0,6 11 2,1 59 0,2 0,3 75 Morte IMA u-cabg u-repci Totale MACE

42 Eventi intraospedalieri: pz cronici i vs acuti 10 Non SCA= SCA=437, 8,2 ti % even 6 4 5,3 2 2,5 2,4 2,6 0 0,2 0,5 0 Morte IMA u-repci Totale MACE

43 Eventi intraospedalieri: pz monovasali vs multivasali li 10 1-v= ,3=1125 ti % even 6 4 4,4 55 5, ,7 0,8 11 1,1 0,3 0,3 0,3 Morte IMA u-repci Totale MACE

44 Eventi intraospedalieri: pz > 75 anni ti % even 10 <75 aa= ,6 2,8 >75 aa=377-4,2 32 3,2 6,8 0 0,3 0,07 0 Morte IMA u-repci Totale MACE

45 Eventi intraospedalieri: sottogruppi specifici i ,7 1pz % MACE ,6 3,3 11,9 8,4 1,8 5,6 Tutte le PCI TC-NP Biforcazioni SVG

46 PCI primaria: mortalità Morta alità (% %) ,5% STEMI con shock: 14/133 (10,5%) Totale = ,5% 1,7% CON shock = 4 SENZA shock = 2

47 Shock (pre e intra-procedura) Pazienti in shock: 22 (1,2%) Assistenza emodinamica: 16 (73%) IABP: 15 CPS: 1 Exitus: 6 (27%) Shock pre-procedura: procedura: 15 STEMI: 14 NSTEMI: 1 Exitus: 5 (33%) Shock intra-procedura: 7 Exitus: 1 (14%)

48 Complicanze Cardiologia i Interventistica tisti

49 Complicanze: morte 11 pazienti: Età media (range): 78 anni (73 85) Emergenza/urgenza (10): 91% Sindrome Coronarica Acuta (11): 100% Instabilità emodinamica (10): 91% Malattia multivasale l (9): 82% Logistic Euroscore medio (range): 39% (11-83%)

50 Complicanze: morte Pz Età Indicazione Killip FE MVD Causa exitus BC 76 STEMI 4 25% No Shock irreversibile CA 73 STEMI 4 NA Sì Shock irreversibile FG 78 NSTEMI 4 30% Sì Shock irreversibile GCF 79 STEMI 2 >50% No IRA + shock post tamponamento GF 76 Post STEMI 3 30% Sì ACC in II giornata (SAT?) ME 85 NSTEMI 2 30% Sì EPA/shock post Fogarty MG 84 STEMI 2 30% Sì IRA + ACC in VII g (rottura?) TL 73 STEMI 4 NA Sì Shock irreversibile TG 78 STEMI 4 15% Sì IRA + Shock irreversibile TF 80 Post STEMI 1 50% Sì ACC in I giornata (rottura?) VP 77 UA 2 35% Sì Shock irreversibile

51 Complicanze: infarto N pazienti 59 (3,1%) Età media: 67 (25 95) Sesso femminile il (21): 36% Sindrome coronarica acuta (23): 39% Malattia multivasale (50): 85% PCI vasi multipli (35): 59% Stent/procedura: 3,1 Trattamento con re-pci (17): 29% Tipo di infarto: NSTEMI (20): 34% STEMI (39): 66%

52 Cause di IMA periprocedurale 2% 2% 11% 18% 21% 15% 7% 24% No flow Dissezione Microembolizzazione Spasmo Occlusione collaterale Abrupt closure Trombosi di stent Risultato subottimale

53 Complicanze: infarto Q Esito in infarto transmurale: 7(0 (0,4%) Pz Età Sesso Causa IMA Vaso FE% dim BA 84 M SAT IVA <20% CGC 79 M No flow M0 >50% FL 81 F Occl coll D1 40% MSP 74 F No flow IVA 45% PE 82 F No flow DX >50% VA 63 F Dissez DX >50% ZCS 56 F Occl coll D1 >50%

54 Complicanze: repci e CABG RePCI urgente: 5 (0,3%) Risultato subottimale 3 Dissezione distale 2 CABG urgente: 0 (0%) CABG elettivo: 8 (0,4%) Lesione non dilatabile 8

55 Altre complicanze CORONARICHE: Perforazione: 12 (0,6%) 3 con tamponamento (25%) 1 decesso (8%) 1 da elettrocatetere Embolizzazione stent: 2 (0,1%) 1 recupero parziale (sottocute) 1i impiantato i tt in a.femorale superf.

56 Altre complicanze GENERALI: Stroke: 0 (0%) IRA: 9 (0,5%) 3 con shock all ingresso 3 decessi (33%) 1 (su 10) con CVVH pre-proceduraprocedura Allergia maggiore: 3 (0,2%)

57 Altre complicanze Complicanze VASCOLARI: 16 (0,8%) Pseudoaneurisma: 7 FAV (no chirurgia): 1 Occlusione l arteriosa: 8 2 PTA 1 PTA + Fogarty 4 Fogarty (1 decesso) 1 Fogarty + TEA Complicanze EMORRAGICHE: 22 (1,1%) Ematoma inguinale maggiore: 10 Ematoma retroperitoneale: 3 Sanguinamento gastrointestinale: 1 Sanguinamento vie urinarie: 1 Anemia da causa non nota: 7

58 Trombosi di stent Trattate nel 2007: 14 (0,8%) Early stent thrombosis: 7 (0,4%) DES: 2 BMS: 5 Late stent thrombosis*: 7 DES: 5 BMS: 2 *tutte di PCI antecedenti al 2007

59 Euro Heart Survey Tutteleprocedure % eventi 3,5 3 EuroHS 3,1 CCM 25 2,5 2 1,5 1,8 1 1,4 11 1,1 0, ,6 0,3 0 0,7 Morte IMA Stroke Emorragia Dialisi 0

60 Conclusioni (I): Ulteriore incremento del numero di procedure (sia totali che interventistiche) Elevato numero di procedure elettive, indice di spiccato potere di attrazione del CCM Quota relativamente modesta di patologia acuta, con lieve flessione del numero di PCI primarie nonostante servizio di reperibilità 24/24 h e 7/7gg Aumento del rapporto PCI/CGF (> 50%), indice di miglior selezione dei pazienti Riduzione della percentuale di procedure con stent medicati (<70%) in linea con l andamento in Europa e Stati Uniti

61 Conclusioni (II): Mortalità molto contenuta, ed esclusivamente limitata a pazienti acuti Incremento del tasso di infarto periprocedurale, pur con un numero molto modesto di infarto transmurale Assenza di altri eventi gravi quali stroke, CABG e dialisi Inadeguata valutazione dei risultati a medio e lungo termine, per la mancanza di un programma strutturato di follow-up