Come raggiungere gli obiettivi pressori? ( e in chi?)

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1 Come raggiungere gli obiettivi pressori? ( e in chi?) Francesco Vittorio Costa

2 Conseguenze pratiche dei nuovi obiettivi pressori SPRINT

3 Percentuale stimata di ipertesi a goal secondo le linee guida del 2104 (JNC8) e secondo i criteri SPRINT Ko, M.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(24):

4 I vantaggi di un trattamento più aggressivo sono stati dimostrati solo dallo studio SPRINT?

5 Confronto strategia più e meno aggressiva nel trattamento dell ipertensione Evidenza cumulativa e analisi sequenziale dei trials Ictus PA Basali - aggressiva 148.4/ aggressiva 148.5/85.8 PA in terapia - aggressiva 138/ aggressiva 129/75.9 Infarto Miocardico --20% --15% Scompenso Cardiaco (P.Verdecchia et al Hypertension. 2016;68: %

6 Rischio di eventi CV maggiori e riduzione della PA sistolica JAMA Cardiology July 2017 Volume 2, Number 7

7 I vantaggi di un trattamento più aggressivo sono applicabili a tutti i pazienti?

8 Pazienti anziani

9 Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients -29% -33% -21% -20% -37% JACC VOL. 69, NO. 5, 2017

10 Rischio di eventi e sicurezza del trattamento intensivo(<140mmhg) vs. standard in pazienti anziani(>65 aa) (4 trials, paz.) PAS sistolica al termine del trattamento: (J Am Coll Cardiol 2017;69:486 93) Trattamento intensivo = mmhg Trattamento standard = mmhg

11 Rischio di eventi avversi nei pazienti anziani trattati con terapia intensiva vs. standard

12 Pazienti diabetici

13 Intensive Blood Pressure Targets for Diabetic and Other High-Risk Populations A Pooled Individual Patient Data Analysis ( pts SPRINT+ACCORD) -17% -20% -13% -15% -25% -24% Il trattamento intensivo della PA con target 120 mm Hg riduce gli eventi CV Questo beneficio si estende anche ai diabetici. I benefici CV del controllo pressorio intensivo sono indipendenti da età, sesso, razza, PA sistolica o diastolica e storia di malattie CV (Hypertension. 2018;71: )

14 Efficacia rispetto alla PA iniziale

15 Influenza della PA diastolica basale sugli effetti di una terapia intensiva o standard Incidence rates of events of interest by randomized SBP intervention and quintile of baseline DBP (SPRINT patients). CONCLUSIONI: Una bassa PA diastolica basale si associa a un aumento del rischio di eventi CV, ma i benefici di un controllo intensivo della PA sistolica non differiscono a seconda della PA diastolica basale Circulation. 2018;137:

16 - Obiettivi pressori più ambiziosi sono raggiungibili? - Come?

17 Barriere da abbattere per un migliore controllo pressorio -Sottovalutazione del rischio -Timidezza prescrittiva -Inerzia terapeutica -Scarsa Compliance

18 Inerzia terapeutica Non iniziare, intensificare o modificare la terapia in pazienti con PA elevata Situazioni in cui non viene cambiata la terapia ai pazienti che tornano a visita di controllo avendo assunto i loro farmaci, ma presentano valori pressori elevati, Moser. J Clin Hypertens 2009;11:1-4

19 Inerzia Terapeutica: di chi è la colpa? Pillips et al. Ann Intern Med, 2001 Allen et al, JMCP 2009

20 Timidezza terapeutica La scelta del trattamento deve tener conto di: - Rischio CV globale -PA iniziale e entità del calo pressorio che si dovrà ottenere

21 OMAital Soluzioni Possibili Prescrivere,soprattutto inizialmente, terapie che garantiscano il massimo di compliance e persistenza Ottenere fiducia e collaborazione dal paziente Automisurazione pressoria domiciliare Utilizzare di più le associazioni precostituite come terapia iniziale Impegno massimo da parte del medico per raggiungere gli obiettivi

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23 La terapia deve essere adeguata al calo pressorio necessario

24 Least squares mean (SE) reduction from baseline in seated diastolic blood pressure (SeDBP) and seated systolic blood pressure (SeSBP) after 8 weeks of treatment with olmesartan medoxomil or amlodipine, alone and in combination (last observation carried forward). COACH Trial Chrysant SG, et al. Clin Therap 2008;30(4):

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26 PA sistolica con tripla combinazione fissa perindopril/indapamide/amlodipina in diverse popolazioni di pazienti (Studio PIANIST) Grado basale di ipertensione Terapia basale Tóth et al. Am J Cardiovasc Drugs Apr;14(2):137-45

27 Studio TRIUMPH Tripla combinazione a bassi dosaggi Telmisartan 20 mg Amlodipina 2,5 mg Clortalidone 12,5 mg VS. Terapia usuale scelta dal medico

28 Studio Triumph Usuale Combo Webster R eta al, ACC 2018, ACC Annual Scientific Session

29 Nuove prospettive: Quadruplici associazioni a basso dosaggio

30 Low-Dose Quadruple Antihypertensive Combination: More Efficacious Than Individual Agents Monoterapie Amlodipina 5 mg, Atenololo 50 mg, Captopril mg, Benroflumetiazide 2,5 mg Combinazione Amlodipina 1,25 mg, Atenololo 12,5 mg, Captopril mg, Bendroflumetiazide 0.62 mg Hypertension. 2007;49: ;

31 Quadripillola a 1/4 di dosaggio: Irbesartan 37.5 mg+amlodiopina 1.25 mg+hctz 6.25 mg+ Atenololo 12.5 mg Lancet 2017; 389:

32 Riduzione pressoria ottenuta con ¼ di dose di vari farmaci e con le loro associazioni ¼ dose ¼ dose + ¼ dose (Hypertension. 2017;70:85-93)

33 Hypertension, June 5, 2017

34 Grazie per l attenzione!

35 Controllo delle PA Sistolica e Diastolica in Trials con Terapia Antipertensiv mmhg 200 PAS HOPE PROGRESS mmhg 120 PAD 190 CAPPP INSIGHT NORDIL 170 HOT STONE STOP ALLHAT LIFE 70 ALLHAT 2 NB: la riduzione di PA è proporzionale ai valori pre-trattamento Mancia G., Grassi G2003

36 Terapia farmacologica - Stadio I : - Terapia non-farmacologica, ricontrollo entro 3-6 mesi - Stadio I + rischio CV >10% : - Terapia farmacologica, ricontrollo entro 1 mese - Stadio II: - Terapia farmacologica con una combinazione di 2 farmaci di classi diverse, ricontrollo entro 1 mese 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

37 Rischio CV previsto a 10 anni rispetto al controllo pressorio Ko, M.J. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(24):

38 MODIFICHE AL TRATTAMENTO DI PAZIENTI NON BEN CONTROLLATI Aumento Dose Aggiunta cambiamento Invariata 84% Basato su ipertesi la cui PA diastolica non era ottimale in Francia, Germania, Italia, Spagna e Inghilterra Copyright 1992 CardioMonitor, Taylor Nelson Healthcare

39 Benefici di un trattamento Intensivo in Adulti di 60 anni o più a seconda dei valori di PA sistolica basale -7% -15% -13% -20% -17% -14% Ann Intern Med. 2017;166(6): doi: /m