Area Prevenzione Cardiovascolare. Ipertensione Arteriosa: indicazioni, vantaggi e limiti delle terapie di associazione

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1 Area Prevenzione Cardiovascolare slides tematiche Ipertensione Arteriosa: indicazioni, vantaggi e limiti delle terapie di associazione per gentile concessione del Dott. Paolo Silvestri SS Valutazione Funzionale CardioVascolare Azienza Ospedaliera G. Rummo - Benevento

2 LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE GLOBALE Risk Factors and Atherosclerosis Genetic Factors Age Oxidative injury Hypertension Smoke Hyper- lipidemia Diabetes Obesity Menopause ENDOTHELIAL DYSFUNCTION Vasoconstriction Platelet adhesion Leukocyte adhesion Smooth muscle cells proliferation ATHEROSCLEROTIC PLAQUE Inflammatory factors ISCHEMIC EVENTS Thrombotic Factors Grandi trials di intervento e di osservazione condotti nelle malattie cardiovascolari negli ultimi 20 anni hanno dimostrato con estrema chiarezza il valore predittivo dei principali fattori di rischio nell aumentare la suscettibilità agli eventi cardiovascolari acuti

3 Scarso controllo pressorio in Europa Scotland Germany Finland Spain Russia Poland Italy Hungary France England Czech Republic Belgium % Controllati a <140/90 mmhg Controllati a <160/95 mmhg 1. Erdine S. How well is hypertension controlled in Europe? J Hypertens 2000;18(9):

4 Rischio Mortalità CV Il Rischio di Mortalità CV raddoppia ad ogni incremento di 20/10 mm Hg di PA 115/75 135/85 155/95 175/105 PAS/PAD (mm Hg) *Individui di età anni, con BP iniziale di 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903- JNC VII JAMA. 2003;289:2560-

5 Rapporto di Probabilità per Eventi (gruppo di trattamento/gruppo di controllo) Maggiore è la riduzione della PA più marcata è la riduzione degli eventi CV Eventi Cardiovascolari Letali Eventi Cardiovascolari Totali Differenza di PA (gruppo di trattamento - gruppo di controllo)

6 I ricercatori dello studio ASCOT Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet 2003;361: Le strategie di trattamento per la riduzione delle patologie cardiovascolari devono dipendere da valutazioni del rischio globale, piuttosto che da valori numerici o da singoli fattori di rischio.

7 Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso

8 Probability of Event-Free Survival (%) Cardiovascular Events in Treated Hypertensive Diabetic Patients p = New-onset diabetes* Without diabetes A Previously known diabetes* C B 0.97 A 3.90 B 4.70 C Rate of Events (Per 100 Patient-Years) Groups Time to Event (Years) *Patients who had new-onset or prior diabetes were about 3 times more likely to have a cardiovascular event than were those who did not have diabetes. Reprinted from Verdecchia P, et al. Hypertension. 2004;43: , with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

9 Relationship of Hypertension to Its Comorbidities Comorbidity Relationship to Hypertension Coronary artery disease Left ventricular hypertrophy Ischemic stroke 50% of patients with coronary artery disease have hypertension 15% to 20% of hypertensive adults have an increased left ventricular mass 77% of patients who have a first stroke have a blood pressure >140/90 mm Hg Chronic kidney disease Diabetes Peripheral artery disease 8% to 15% of hypertensive adults have decreased renal function 75% of added cardiovascular risk in diabetic patients is attributable to hypertension 74% of patients with peripheral artery disease have hypertension Diamond JA, Phillips RA. Hypertens Res. 2005;28: ;El-Atat F, et al. Curr Hypertens Rep. 2004;6: ; Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(3A):21H-24H; Rosamond W, et al. Circulation. 2007;115:69-171; Segura J, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;13: ; Selvin E, Erlinger P. Circulation. 2004;110:

10 % pazienti Studio ALLHAT - Utilizzo dei farmaci e controllo dell ipertensione farmaco 2 farmaci 3 farmaci % controllati <140/90 mmhg Basale 6 mesi 1 anno 3 anni 5 anni Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:

11 Per raggiungere gli obiettivi pressori è necessaria una terapia con più farmaci Numero di farmaci antipertensivi Studio Goal pressorio ALLHAT PAS <140/PAD <90 UKPDS PAD <85 ABCD PAD <75 MDRD PAM <92 HOT PAD <80 AASK PAM <92 IDNT PAS <135/PAD <85 DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. 13. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345: Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:

12 Ipertensione Rimodellamento Danno endoteliale Iperattività simpatica arterie Ispessimento e Rigidità cuore IVS Aterosclerosi Rischio trombotico Vasocostrizione Tachicardia Insufficienza Cardiaca Mortalità CV Coronaropatia Infarto Ictus

13 POSSIBILI COMBINAZIONI FRA DIVERSE CLASSI DI FARMACI ANTIIPERTENSIVI

14 American Journal of Medicine, 2009; 122: Meta-analysis 11,000 Participants from 42 Trials Combination Therapy Versus Monotherapy in Reducing BP Tiazidici Beta-block ACE-I Ca-ant

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18 Combinazione di farmaci antiipertensivi nei grandi trials

19 Linee Guida ESC-ESH 2013 Terapia antipertensiva: farmaci preferenziali

20 Linee Guida ESC-ESH 2013 Terapia antipertensiva: possibili controindicazioni

21 Quale strategia antiipertensiva? Linee Guida ESH-ESC 2013 Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione Considerare: Il livello di pressione arteriosa Gli altri fattori di rischio Il danno d organo Le comorbidità La rapidità con cui si vuole arrivare al target

22 Non tutte le combinazioni sono uguali

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25 Eventi (per 100 pazienti-anno) Effetti metabolici di diversi farmaci antiipertensivi CAS Calcio antagonista Calcio antagonista+acei (basse dosi) Calcio antagonista+acei (alte dosi) Calcio antagonista+acei+hctz (12.5mg) Calcio antagonista+acei+hctz (25mg) NCAS β-bloccante β-bloccante+hctz (12.5mg) β-bloccante+hctz (25mg) β-bloccante+hctz+acei (basse dosi) β-bloccante+hctz+acei (alte dosi) Nuova insorgenza di diabete CVD dovute a nuovo diabete No diabete Nuovo diabete Pregresso diabete Verdecchia P et al, Hypertension 2004 JAMA. 2003;290; Rischio metabolico ridotto Rischio metabolico aumentato

26 µmmol/l µmol/l mmol/l mmol/l Svantaggi dell associazione atenololo/diuretico tiazidico: Glucosio Effetti Metabolici High-density lipoprotein-cholesterol P*=< Atenolol ± thiazide-based P*=< Amlodipine ± perindopril-based Amlodipine ± perindopril-based Final years visit mg/dl Atenolol ± thiazide-based Final years visit mg/dl Trigliceridi Creatinina P*=< Atenolol ± thiazide-based Amlodipine ± perindopril-based Final years visit mg/dl Atenolol ± thiazide-based P*=< Amlodipine ± perindopril-based Final years visit mg/dl T-test performed on accumulated mean area under curve. Adapted from J Hypertens. 2008;26(11):

27 Linee Guida ESH/ESC per l Ipertensione Obiettivo del trattamento L obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima riduzione del rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare a lungo termine. The Task Force for the Management of Arterial Hypertensionof the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007; 28:

28 Riduzione della Mortalità Amlodipina-Perindopril % Mortalità Cardiovascolare 24%, P=0.001 atenololo/diuretico (No. di eventi 342) amlodipina/perindopril (No. di eventi 263) Anni % Mortalità totale 11%, P= atenololo/diuretico (No. di eventi 820) amlodipina/perindopril (No. di eventi 738) Anni Dahlof B et al. Lancet. 2005;366:

29 Poor Compliance and Persistence with Antihypertensive Treatment

30 Better Compliance with Antihypertensive Drugs Leads to a Lower Risk of Hospitalization

31 Possiamo prevedere la Non-Aderenza? Fattori demografici, clinici e socio-economici potenzialmente predittivi di mancata Aderenza nei diversi studi clinici osservazionali Paziente Condizione clinica Terapia Sistema sanitario Condizioni socioeconomiche Età avanzata Sesso femminile Deficit cognitivi Depressione Patologia cronica Condizioni asintomatiche Comorbidità multiple Elevato numero di farmaci Posologia complessa Effetti collaterali Curante non autorevole Cattiva comunicazione Visite brevi Visite non frequenti Basso livello culturale Basso reddito Solitudine Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001; 26:

32 Il numero delle compresse da assumere è inversamente proporzionale alla aderenza al trattamento Wanovich R et al. Am J Hypertens 2004, 17:223A

33 La terapia di associazione a dosaggio fisso presenta vantaggi in termini di compliance rispetto allo stesso trattamento eseguito in associazione estemporanea Eterogeneità chi 2 =6.3 (p=0.10) Bias di pubblicazione (Egger s) p=0.05 Bangalore S et al. Am J Med 2007, 120:

34 Survey REAL target

35 l uso di combinazioni a dosi fisse di due farmaci antiipertensivi in una singola compressa riduce il numero di pillole da assumere quotidianamente, migliora il controllo della Pressione Arteriosa e l aderenza, che è sfortunatamente bassa nell Ipertensione