Popolazione (000) Malattia Cardiaca Coronarica. Ictus. Malattie del Basso Tratto Respiratorio HIV/AIDS Malattie Polmonari Croniche Ostruttive

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2 Popolazione (000) Malattia Cardiaca Coronarica Ictus Malattie del Basso Tratto Respiratorio HIV/AIDS Malattie Polmonari Croniche Ostruttive Condizioni Perinatali Malattie Diarroiche Tubercolosi Cancro della Trachea, dei polmoni e dei bronchi Incidenti di traffico The World Health Report World Health Organisation, Geneva Based on 2001 estimates

3 Principali cause di morte in Italia Rapporti ISTISAN 2001 UOMINI DONNE Altro Malattie sistema cardiocircolatorio Altro Malattie sistema Cardiocircolatorio ,2% 32,1% 38,7% 27,8% 23,8% 48,4% Tumori Tumori

4 1 miliardo di pazienti ipertesi nel mondo 9.4 milioni di decessi ogni anno! Mortality Burden of Disease 16 million 128 million 9.4 million 59 million 4.3 million 39 million 2.9 million 30 million Modified from Ezzati et al, Plos Med 2005, 2:e133

5 Cardiovascular Mortality Risk Doubles With Each 20/10 mm Hg BP Increment* 8x Cardiovascular Mortality Risk 2x 4x SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure. *Individuals aged years, starting at blood pressure 115/75 mm Hg Chobanian AV et al. JAMA ;289: Lewington S et al. Lancet ;360:

6 Preventable Deaths Approximately 57,000 deaths could be avoided each year in the US if if patients were given appropriate care. High-blood pressure control Diabetes care Cholesterol management 6500 Smoking cessation 2700 Breast-cancer screening 2500 β-blocker treatment 1700 Prenatal care 1500 Cervical-cancer cancer screening ,300 13,600 National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.

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11 Aging of the Human Race Survival: 3 months / year since 1840 Life expectancy (yr) Olshansky et al Year World Bank UN Fries, Olshansky et al Coale Coale & Guo World Bank, UN Bourgeois-Piehat, UN Siegel Bourgeois-Pichat UN UN, Frejka Dublin Dublin & Lotka Dublin Science 2002; 296:1029

12 Prevalence of Hypertension in the US % 72 % Percent hypertensive % 9 % 18 % 38 % 51 % Age Based on NHANES III (phase 1 and 2) Hypertension defined as blood pressure 140/90 mmhg or treatment JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:

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14 CV event Events (000s) Costs (billion Euros) Events (000s) Costs (billion Euros) Acute MI 442 Heart failure 815 Stroke 964 All (95% CI) (9.8,10.8) (0.80,1.90)

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16 N Engl J Med 2003;349:

17 Change in U.S. Life Expectancy between 1970 and anni di vita!

18 Lancet 2012; 380:

19 Lancet 2012; 380:

20 Plos Med, November 2006 Volume 3 Issue 11

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22 Proportion of treated patients with BP control (%) Adapted from Kearney et al. J Hypertens 2004;22:11 9

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24 La maggioranza dei pazienti ipertesi presenta fattori di rischio aggiuntivi Nella popolazione di Framingham (età anni) con Ipertensione si ha una maggiore probabilità di avere fattori di rischio aggiuntivi Uomini Donne 2 RFs 26% 25% 3 RFs 2 RFs 27% 24% 3 RFs 19% 30% 17% 32% No RF Aggiuntivi 4 o più RFs No RF Aggiuntivi 4 o più RFs Adapted from Kannel. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S 10S

25 Prevalenza di ipertensione e fattori di rischio combinati 3 FR 16,5% 4 FR 3% Nessuno 14.3% Fattori di rischio associati: -Diabete -Ipercolesterolemia -Obesità -Fumo 2 FR 34.5% 1 FR 31,7% Borghi C, Brisighella Heart Study

26 Relationship between LDL-C, Apo-B and blood pressure in untreated subjects of the Brisighella Heart Study LDL-C Apo-B SBP DBP Cicero AFG et al, J Hypertens 2012

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28 European Heart Journal (2012) 33,

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30 Allen Ginsberg s s Family - Gagosian Gallery New York Richard Avedon

31 Patients (%) EUROASPIRE surveys With raised BP a With elevated TC b (%) With elevated LDL-C c (%) With diabetes Survey 1 (95-96 ) Survey 2 (99-00 ) Survey 3 (06-07 ) a. >140/90 mm Hg or >130/80 mm Hg among diabetics b. 4.5 mmol/l or greater c. 2.5 mmol/l or greater Wood D. European Society of Cardiology Congress 2007; September 2, 2007; Vienna, Austria.

32 Non si parla della rinomata generosità "made in Italy", ma dei problemi cardiovascolari che interessano un italiano su due. Lo confermano le cifre di una ricerca condotta dall`università di FE: il 52% èiperteso il 40% soffre di colesterolo troppo alto il 20% degli uomini ha una circonferenza addominale sopra i 102 cm, livello considerato come soglia di rischio. uno su 5 fuma Il Sole 24 Ore

33 Patients (%) 43% Volpe M et al. J of Hypertension (7)

34 Gelfand EV, et al. JACC. 2006; 47(10): ; 1926; Vasudevan AR, et al. Clin Cornerstone. 2005;7(2-3):7 3):7-16.

35 Can we prevent CV events in high-risk patients? Encourage lifestyle changes Improve diet Increase physical activity Quit smoking Use drugs to reduce the risk of devastating CV events Statins Antiplatelets Hypoglycoemics Antihypertensives Beta-blockers ACE-inhibitors ARBs

36 Potenza relativa delle modificazioni dello stile di vita -40% -10%

37 Changes in sodium levels in processed and restaurant foods, 2005 to Jacobson MF, Havas S, McCarter R. JAMA Intern Med 2013; published online May 13, 2013.

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39 Per quanto concerne la prevalenza di alcuni fattori di rischio: 3.2% diabete mellito 35% ipercolesterolemia 40% tabagismo pregresso o in atto 5% storia di eventi vascolari in anamnesi 40% in sovrappeso e obesità,, soprattutto nei maschi. 40% dichiara di essere sedentario, a fronte di un 15% che svolge attività fisica intensa e di un restante 45% che svolge attività fisica lieve o moderata 25% stato di stress sul lavoro 80% dei cardiologi dichiara di seguire una dieta mediterranea e la maggior parte si considera a rischio cardiovascolare basso (solo una minoranza molto esigua ritiene di essere a rischio cardiovascolare elevato)!

40 54 Prevalenza (%) 75 Diagnosticati In terapia Controllati in terapia Meno del 3.6 % dei pazienti ad entrambi gli obiettivi 7 16 Ipertensione Dislipidemia Dati da NHANES III Morning Examination Subset: Hypertension, June 1998 and Hyperlipidemia, August 1998.

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42 "Clinician and patient characteristics associated with clinical inertia in blood pressure control" Harman J, et al ASH 2012; Abstract PO-16. The failure to adjust existing medication regimens within 30 days of patient visits with uncontrolled hypertension (clinical inertia) is common in patients with hypertension, particularly among those who are at highest risk for poor outcomes. Point out that those most likely to experience so-called clinical inertia were patients who were older, obese, and Hispanic, and who had higher blood pressure at the start of the study.

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44 What an antihypertensive therapy should take care of?

45 Efficacy Tolerabilty

46 Percentage of patients giving the various indicated reasons for switching therapy Journal of Hypertension 2000, Vol 18 No 11

47 UKPDS (<85 mmhg) 2,7 IDNT (<85 mmhg) 3,3 RENAAL (<90 mmhg) 3,4 ABCD (<75 mmhg) 2,8 AASK (<92 mmhg) 3,7 MDRD (<92 mmhg) 3,6 HOT (<80 mmhg) 3, Numero di farmaci

48 Angiotensin Receptor Blockers and Target-Organ Protection Beyond Blood Pressure Control Riccardo Sarzani; Paolo Dessì-Fulgheri; Alessandro Rappelli Farmaco Dosaggio (mg) N somministrazioni ACE-I Ramipril 10 1 ARB Valsartan Candesartan 32 1 Losartan Irbesartan Telmisartan 80 1 High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention, Volume 11, Number 2, 2004, pp (9)

49 Concentric Remodeling Concentric Hypertrophy Normal Geometry Eccentric Hypertrophy J Am Soc Echocardiogr 2005;18:

50 Acute coronary syndromes (MI and unstable angina) Remodeling Atherosclerosis and left ventricular hypertrophy Heart failure (HF) Hypertension, diabetes, dyslipidemia, and other risk factors Angiotensin II End-stage heart disease and death 50

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52 Despite advances in the treatment of hypertension. Rauwolfia serpentina, Ganglion blockers, Veratrum alkaloids, Hydralazine, Guanethidine, Thiazide diuretics 1st VA cooperative study JNC 1 guidelines published ASH founded ARBs ESH-ESC guidelines published 1940s s s s s ,2 Potassium thiocyanate, Kempner diet, lumbodoral sympathectomy α 2 -adrenergic-receptor agonists, spironolactone, β-adrenergic-receptor antagonists α 2 -adrenergic-receptor antagonists, ACEIs CCBs ESH formed RIs JNC 7 guidelines published CCB = calcium channel blocker. ACEI = angiotensin-converting-enzyme inhibitor. ARB = angiotensin receptor blocker. RI = renin inhibitor. 1.Chobanian AV. N Engl J Med. 2009;361: European Society of Hypertension History. ESH. 3.Calhoun D, et al. Circulation. 2008;117:e510-e Egan BM, et al. Circulation. 2011;124: the percentage of people with uncontrolled hypertension continues to increase 3,4

53 N Engl J Med 2009;361:

54 New Mission of the Italian Society of Hypertension (SIIA) Objective 70% Volpe M. High Blood Press Cardiovasc Prev 2012;19(1)

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56 Diabete SCA Obesità Epidemie emergenti Ipercolesterolemia Ipertensione

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58 n= n= n= n=7.903 Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8

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60 Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs 2007 ESH ESC Hypertension Guidelines Additional benefit by such combination therapy? The preferred combinations in the general hypertensive population n are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials. J Hypertens 2007; 25:

61 9193 patients with HTN and ECG criteria for LVH Compare treatment BP goal <130 >131<141 SBP of 131 to 141 mm/hg associated with a significantly decreased risk of MI, stroke SBP<130mm/Hg or less had no significant reduction in risk of MI, stroke Journal of Hypertension 2012, 30:

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63 Journal of Hypertension 2012, 30:

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67 Confronto del rischio 10-anni attuale vs percepito in 80 MMG Svedesi a cui è stato chiesto di stimare il rischio di un numero definito di profili di di pazienti. 60% 50% 40% 30% 33% 27% Rischio calcolata sec.framingham Rischio percepito 20% 10% 10% 10% 14% 5% 0% Uomo 61 anni Fumatore LDL colesterolo 6.3 mmol/l 244 mg/dl Totale colesterolo 8.2 mmol/l 317 mg/dl Donna 66 anni Diabetica LDL colesterolo 4.6 mmol/l 178 mg/dl Totale colesterolo 6.9 mmol/l 267 mg/dl Donna 51 anni Fumatrice LDL colesterolo 4.1 mmol/l 166 mg/dl Totale colesterolo 6.5 mmol/l 255 mg/dl Backlund L et al. Prim Health Care Res Dev 2004; 5(2):

68 Sovrapposizione dei fattori di rischio per malattia cardiovascolare Pressione Arteriosa Alta Colesterolo Alto Fumo Diabete Obesità

69 Conclusion: It is now clear that a disease-based health care approach, while important for patients, will not prevent the rise in CV disease in the population. An interesting analogy has been drawn to the demise of Kodak Company after 131 years of continuous production due to failure to advance their product. p Health maintenance rather than merely care of disease requires an ongoing emphasis on CV prevention. European Heart Journal (2013) 34,

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71 Relationship of Mean Population BMI, SBP, and Total Cholesterol with Average National Income, Food Share of Household Expenditure, and Proportion of Population P in Urban Areas Ezzati M, Vander Hoorn S, Lawes CMM, Leach R, et al. (2005) Rethinking the Diseases of Affluence Paradigm: Global Patterns of Nutritional Risks in Relation to Economic Development. PLoS Med 2(5): e133.

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73 Criteri per una efficace terapia antipertensiva Riduzione della pressione arteriosa: elemento determinante soprattutto per la protezione a breve termine. Dosaggio usuale: bloccco SRA plasmatico Protezione d d organo specifica: elemento determinante soprattutto per la protezione a lungo termine. Alto dosaggio (TRIALS): : blocco SRA tissutale

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75 Ipertensione Colesterolemia Glicemia Obesità Fumo

76 European Heart Journal (2012) 33,

77 European Heart Journal (2012) 33,

78 American Journal of Hypertension (2008); 21,, 5,

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91 Stratificazione dei fattori di rischio CV Linee Guida sull Ipertensione ESH/ESC 2007 Pressione arteriosa (mmhg) Altri Fattori di rischio, danno d organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS o PAD Normale alta PAS o PAD Grado 1 PAS o PAD Grado 2 PAS o PAD Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiunto Rischio aggiunto basso basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d organo o Diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high and very high risk refer to 10 year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term added added indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome. The dashed line indicates how definition of hypertension may be variable, depending on the level of total CV risk. J Hypertens 2007;25:

92 Stratificazione dei fattori di rischio CV Linee Guida sull Ipertensione ESH/ESC 2007 Pressione arteriosa (mmhg) Altri Fattori di rischio, danno d organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS o PAD Normale alta PAS o PAD Grado 1 PAS o PAD Grado 2 PAS o PAD Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiunto Rischio aggiunto basso basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d organo o Diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high and very high risk refer to 10 year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term added added indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome. The dashed line indicates how definition of hypertension may be variable, depending on the level of total CV risk. J Hypertens 2007;25:

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103 WHO Percentage of CV Deaths in Type 2 Diabetic Men Ischemic Heart Disease Cerebrovascular Accident Other London Switzerland Warsaw Berlin Zagreb Hong Kong Tokyo Havana Oklahoma Arizona WHO = World Health Organization CV=cardiovascular Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44[suppl 2]:S14-S21. Springer-Verlag. Reprinted with permission.

104 WHO Percentage of CV Deaths in Type 2 Diabetic Women Ischemic Heart Disease Cerebrovascular Accident Other London Switzerland Warsaw Berlin Zagreb Hong Kong Tokyo Havana Oklahoma Arizona WHO = World Health Organization CV=cardiovascular Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44[suppl 2]:S14-S21. Springer-Verlag. Reprinted with permission.

105 Average Number of Anti-Hypertensive Agents Used to Achieve Target BP Goal BP Achieved BP Avg # of drugs per patient MDRD ABCD HOT UKPDS <92 mmhg MAP* <75 mmhg DBP <80 mmhg DBP <85 mmhg DBP 93 ~ *The goal mean arterial pressure (MAP) of <92 mmhg specified in the MDRD trial corresponds to a systolic/diastolic blood pressure of approximately 125/75 mmhg. m mhg.

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