Significato dello Studio SMILE nella Sindrome Coronarica Acuta. Dott. P.G. Demarchi SOC Cardiologia Casale Monferrato

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Evangelista Oliva
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1 Significato dello Studio SMILE nella Sindrome Coronarica Acuta Dott. P.G. Demarchi SOC Cardiologia Casale Monferrato

2 Azione dei Farmaci sul Sistema Renina-Angiotensina (RAS)

3 IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

4 IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA + vasocostrizione + Aldosterone + antidiurerico (ADH) + scarica simpatica + Infiammazione vascolare/tissutale - sensibilita alla insulina - biodisponibilita di ossido nitrico (NO)

EFFETTI ATEROGENI DELL ANGIOTENSINA II Ai noti effetti di vascocostrizione ed espansione di volume si affiancano amplificazione dei processi immunitari ed infiammatori a carico della parete vascolare

5 EFFETTI ATEROGENI DELL ANGIOTENSINA II Ai noti effetti di vascocostrizione ed espansione di volume si affiancano amplificazione dei processi immunitari ed infiammatori a carico della parete vascolare con produzione di citochine e radicali liberi dell ossigeno (stress ossidativo con consumo dii ossido nitrico ) proliferazione di fibroblasti, cellule muscolari liscie, invasione di monociti e macrofagi, adesione di piastrine e leucociti con disfunzione endoteliale

6 La iperattivazione patologica del Sistema Renina Angiotensina (RAS) produce danni a piu livelli a carico degli organi bersaglio (Cuore, Rene, Arterie) Rimodellamento Disfunzione endoteliale Patologia vascolare Costrizione, infiammazione, ipertrofia, iperplasia, aterogenesi, trombosi Disfunzione endoteliale Diabete, ipertensione, insulino-resistenza Lesione tissutale IM, ictus, ischemia glomerulare RAS Rimodellamento IVS, dilatazione VS, glomerulosclerosi Disfunzione organi bersaglio Insufficienza cardiaca, nefropatia Danno agli organi bersaglio Insufficienza terminale degli organi bersaglio MORTE Dzau VJ. Hypertension 2001;37: Dzau V et al. Am Heart J 1991;121: Anderson S. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2003:

7 A parita di altri fattori di rischio i soggetti con iperattivita del RAS presentano un rischio da 10 a 40 volte superiore di sviluppare eventi cardiovascolari Questa evidenza pone le basi per considerare l utilizzo degli Ace Inibitori: - Nel trattamento del paziente coronaropatico - Nel trattamento del paziente nefropatico - Nel contrastare la progressione della malattia ateromasica La scelta del farmaco deve essere effettuata valutando le diverse proprieta farmacodinamiche e farmacocinetiche delle singole molecole!

ZOFENOPRIL - Farmacologia - Lo Zofenopril calcio e un profarmaco che viene assorbito completamente per via orale e subisce una conversione in Zofenoprilato,

-Il gruppo sulfidrilico nella molecola del metabolita attivo e responsabile della attivita antiossidante del farmaco con azione di scavegenger sui radicali liberi - La

10 ZOFENOPRIL - Farmacologia - Lo Zofenopril calcio e un profarmaco che viene assorbito completamente per via orale e subisce una conversione in Zofenoprilato, raggiungendo il picco ematico dopo 1,5 h - L emivita dello Zofenoprilato e di circa 5,5 ore e viene eliminato sia per via renale che epatica. -Il gruppo sulfidrilico nella molecola del metabolita attivo e responsabile della attivita antiossidante del farmaco con azione di scavegenger sui radicali liberi - La elevata lipofilia e la elevata affinita per l ACE Cardiaco (con durata della inibizione misurabile fino a 24h) contribuiscono alla attivita cardioprotettiva dimostrata dalla molecola negli studi clinici

11 DURATA DELLA ACE-INIBIZIONE A LIVELLO CARDIACO

13 ZOFENOPRIL E CAPTOPRIL INDUCONO INCREMENTO DOSE DIPENDENTE (SIMILE AL GLUTATIONE) DEL FLUSSO CORONARICO Flusso Coronarico

26 SMILE 2 INCIDENZA DEGLI END POINT SECONDARI E DEGLI EVENTI AVVERSI

27 349 pazienti con IMA nelle precedenti 6 settimane, trombolisati, senza segni di insufficienza cardiaca (FE > 40%) Terapia Standard * Zofenopril Placebo DURATA 6 MESI END POINT PRIMARIO: Riduzione del Carico Ischemico Globale * beta-bloccanti, statine, nitati, Ca antagonisti, diuretici, inotropi, anticoagulanti, antiaggreganti

29 RISULTATI

32 ACE-I ASA e Linee Guida Linee Guida AHA/ACC Analisi retrospettive di studi clinici su larga scala hanno suggerito che in pazienti con scompenso cardiaco l ASA puo interferire sul beneficio clinico degli ACE-I attraverso la inibizione della sintesi di prostaglandine mediate dalle kinine J Am Coll Cardiol 2009; 53: e1-e90 Linee Guida ESC In numerosi studi clinici multicentrici l utilizzo concomitante di ASA e stato associato a una diminuzione del beneficio degli ACE-I sulla mortalita e morbilita cardiovascolare European Heart Journal 2008; 29:

36 Inizio trattamento: entro 24 h da IMA STEMI o NSTEMI

41 ENDPOINT PRIMARIO

42 Non vi sono state differenze significative tra i due trattamenti in termini di mortalita CV (OR: 1,51, 95% CI:0,70-3,27 p=0,293)

44 LE DIFFERENZE NON SAREBBERO IMPUTABILI A DIFFERENTE EFFICACIA SUI VALORI PRESSORI

49 GRAZIE PER L ATTENZIONE! RIVASCOLARIZZAZIONE FARMACO?

57 Il Sistema di Regolazione Renina- Angiotensina influenza l evoluzione del continuum cardiovascolare a piu livelli

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