Il percorso di diagnosi e cura del paziente cardiovascolare cronico Valutazione multidisciplinare

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1 11 CONGRESSO NAZIONALE SIFoP Treviso, 17 ottobre 2012 Il percorso di diagnosi e cura del paziente cardiovascolare cronico Valutazione multidisciplinare Luigi Fontana Cardiologo ASL CN 1 -Cuneo

2 Continuum Cardiovascolare Rimodellamento Disfunzione endoteliale Patologia vascolare Costrizione, infiammazione, ipertrofia, iperplasia, aterogenesi, trombosi Lesione tissutale IM, ictus, ischemia glomerulare Rimodellamento IVS, dilatazione VS, glomerulosclerosi Disfunzione organi bersaglio Insufficienza cardiaca, nefropatia Danno agli organi bersaglio Disfunzione endoteliale RAS Insufficienza terminale degli organi bersaglio Diabete, ipertensione, insulino-resistenza MORTE 15/10/12 Dzau VJ. Hypertension Dzau V et al. Am Heart J Anderson S. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

3 La malattia cardiovascolare (CVD) che include: cardiopatia coronarica (CHD), stroke e malattia delle arterie periferiche (PAD) è la principale causa di morte nel mondo WHO, report 2002 e AHA 2003

4 Progressione dell Aterosclerosi Normale Stria lipidica Placca fibrosa Placca aterosclerotica Rottura/ fissurazione della placca e trombosi Angina instabile IM Ictus ischemico / TIA / Trombosi Oculare Età Clinicamente silente Angina stabile Claudicatio intermittens Ischemia critica degli arti inferiori Morte Cardiaca improvvisa

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10 Costi generali per le malattie Cardiovascolari Cure primarie 6% Cure ambulatoriali 2% Farmaci 20% Incidenti e terapie d emergenza 0,5% Allender S, Scarborough P, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernandez R and Gray A (2008) European cardiovascular disease statistics. European Heart Network: Brussels.

11 Costi sanitari della malattia coronarica, 2006, Cure primarie 4% Farmaci 19% Cure ambulatoriali 3% Incidenti e terapie d emergenza 1% Ospedale 73% Allender S, Scarborough P, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernandez R and Gray A (2008) European cardiovascular disease statistics. European Heart Network: Brussels.

12 Costi sanitari dell Ictus, 2006 Farmaci 3% Cure primarie 2% Cure ambulatoriali 1% Incidenti e terapie d emergenza 0,3% Ospedale 94% Allender S, Scarborough P, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernandez R and Gray A (2008) European cardiovascular disease statistics. European Heart Network: Brussels.

13 In Italia Totale dei decessi per malattie cardiovascolari (2004): Decessi per infarto del miocardio (2004): Maschi: Femmine: Totale: (equivalenti a circa 103 casi al giorno). In pratica, ogni 14 minuti una persona muore per infarto del miocardio. Ministero della Salute 2007

14 Ictus cerebrale: è la principale causa di invalidità nei pazienti anziani e la terza causa di morte in Italia ( decessi nel 2004). Ciò significa che, in media, ogni ora 7 persone muoiono per malattie cerebrovascolari. Ministero della Salute 2007

15 . In Italia annualmente vengono ricoverati in ospedale pazienti per una malattia cardiovascolare. In particolare sono stati ricoverati: 75 mila pz con IMA diagnosticato, ( costo di 550 miliardi ) 65 mila pz con angina pectoris ( costo di 350 miliardi ) 127 mila pz con scompenso cardiaco (costo di 720 miliardi ) I soli ricoveri in ospedale per curare queste malattie hanno un costo totale di miliardi all'anno. Medinews

16 Incidenza delle voci di spesa sanitaria nei SSR per la gestione corrente regionale, secondo la classificazione economica Rapporto OASI 2010

17 Scompenso cardiaco: studi recenti, valutando l epidemiologia clinica dello scompenso cardiaco nell anziano, stimano che in Italia vi siano circa 3 milioni di cittadini affetti da questa patologia, sia in forma asintomatica che conclamata. Il DRG insufficienza cardiaca e shock nel 2003 è stato il primo in assoluto per numerosità ( ) tra le cause patologiche di ricovero ospedaliero (per acuti in regime ordinario).

18 Lo scompenso cardiaco costituisce circa l 1,9% del costo totale annuo dell assistenza ospedaliera per il SSN e pertanto rappresenta la prima causa medica di consumo di risorse delle strutture ospedaliere. Il costo medio per singolo ricovero per insufficienza cardiaca, a livello nazionale, può essere stimato in nel Questo valore è mediamente superiore nei pazienti meno anziani (<65 anni: 3.506) mentre è inferiore ( 3.199) nei pazienti di 65 anni e oltre.

19 LA REALTA PIEMONTESE Tra il 2000 e il 2005: (1) soggetti con primo ricovero per SC (DRG 127) soggetti con ricoveri ripetuti ( 3.3 per soggetto) - 44% di re-ricoveri entro i successivi 12 mesi dal 1 accesso - in media si registrano ricoveri ogni anno Andamento ricoveri totali HF N Ricoveri Anno (1 ) Dati elaborati dal CPO Ospedale S.Giovanni Battista

20 E la medicina specialistica del territorio..

21 Paziente cardiovascolare cronico Lo Scompenso Cardiaco Lo Scompenso Cardiaco è una sindrome clinica complessa con coinvolgimento multiorgano o polisistemico ( cuore, polmoni, reni, fegato, sistema nervoso, muscoli, sistema endocrino ). Lo Scompenso Cardiaco, quindi, esula di per sé dalla stretta competenza unispecialistica per approdare in campo multidisciplinare per la complessità della poli-patologia.

22 Paziente cardiovascolare cronico Scompenso cardiaco e comorbilità Diabete mellito Broncopneumopatie croniche ostruttive Vasculopatia cerebrale cronica Ipertensione arteriosa Vasculopatie periferiche Insufficienza renale cronica Artrosi pluridistrettuale Obesità Anemia Ansia e depressione

23 Pz provenienti da : MMG, Cardiologi,Internisti,DEA, Ambulatorio cardiologico ospedaliero dedicato Paziente stabile Ambulatorio nurse Visite - telefonate Ambulatorio cardiologico territoriale dedicato DEA Paziente piu grave ADI

24 PROPOSTE L identificazione di percorsi assistenziali, a seconda dello stadio di malattia, da applicare con strategie modulate sulle differenti realtà socio-sanitarie, utilizzando strutture e iter già esistenti oppure definiti ex-novo, per sanare le differenze attualmente presenti tra area ed area. Creazione di team multidisciplinari territoriali

25 Un team multidisciplinare a livello territoriale Composto da medici specialisti, professionisti, infermiere etc per la gestione dei pazienti e per la presa in carico su invio del MMG e ripresa dopo le dimissioni, con la creazione di percorsi preferenziali per l accesso a prestazioni specialistiche e strumentali Verifica periodica dei percorsi diagnostico-terapeutici e degli indicatori e dei parametri minimi. Per i pazienti più fragili, in fase terminale, si dovrebbe prevedere un potenziamento dell assistenza domiciliare articolata in ADP, ADI, Ospedalizzazione a domicilio e Hospice.

26 La realizzazione di programmi di formazione per gli operatori medici ed infermieristici da articolarsi in: master per l implementazione dei percorsi integrati e dei team di cura a livello locale aggiornamenti (Linee Guida e letteratura scientifica) addestramento all uso di indicatori di qualità e sistemi di verifica di adesione ai percorsi diagnosticoterapeutici

27 La gestione integrata del diabete mellito in Piemonte

28 L accordo integrativo tra la Regione Piemonte ed i Medici di Medicina Generale (MMG) sulla gestione integrata del Diabete Mellito, firmato il 21 luglio 2008, da il via ad un percorso iniziato con la Delibera Regionale del 2005, e puo essere visto come un possibile modello per la gestione delle patologie croniche, di cui il diabete mellito e un esempio paradigmatico.

29 Gli indicatori Gli indicatori previsti dall accordo, con i relativi obiettivi e standard pay for performance, ossia il pagamento di incentivi legati al raggiungimento di standard qualitativi misurabili

30 Rappresenta un modello esportabile alla gestione di altre patologie croniche. esempio... le malattie cardiovascolari

31 Il Poliambulatorio dell ASL CN 1 -Cuneo -Laboratorio di analisi ( accesso diretto ) -Radiologia ed ecocardiografia -Terapia iniettiva e controllo PAO --- Cardiologia ( ECG, Holter ECG, PAO/24h, --- Diabetologia ---Pneumologia ( spirometria, --- Oculistica --- Chirurgia vascolare ( doppler, ecc --- Dermatologia ( video scopio,laser radiofrequenza, ecc --- Psichiatria - Psicoterapia -- Dietologia ORL, Ortopedia, Allergologia, chirurgia generale, Odontoiatria ecc.

32 Attualmente l infermiere dell ambulatorio dedicato alla diabetologia Registra tutti i diabetici segnalati ( MMG, Osp. Ecc. ),ed organizza i controlli secondo le linee guida ( gia concordati ) --ECG --Ematochimici -- Fundus oculi --visita diabetologica + consulenze e consulti specialistici,in tempo reale ( aggregazione funzionale )

33 Progetto obiettivo con isorisorse ( paziente cardiovascolare cronico ) Patologia cronica Medici specialisti coinvolti Stabilire giorni di accesso Definire fasce orarie di attivta Concordare le agende con la direzione Ecc.

34 Fasi di realizzazione

35 1. Fase preparatoria Definire i protocolli operativi, diagnostici, terapeutici ed organizzativi della gestione integrata dello scompenso cardiaco cronico ( oltra patologia cronica ), realizzare nel documento di indirizzo Gestione Integrata dello scompenso cardiaco ( altra patologia ).

36 2. Fase pre-operativa 1. l istituzione, da parte del Direttore Generale dell ASL di un Comitato dello scompenso cardiaco, composto da rappresentanti di tutti gli operatori coinvolti ( MMG, medici specialisti ambulatoriali, professionisti, responsabili distrettuali, infermieri), predisponendo e aggiornando un Piano di Qualita dell assistenza Scompenso Cardiaco Cronico

37 2. la formazione degli operatori, con l istituzione di un albo dei formatori, qualificati a livello regionale e nazionale ( MMG, medici specialisti, professionisti,un Direttore di Distretto,Infermiere, ecc. di ogni ASL.

38 3. Fase operativa, Sono eleggibili all arruolamento...( criteri concordati ).. L adesione e volontaria, da parte di tutti gli attori : il paziente, il MMG ed il Team di Specialisti-Professionisti, e quindi e necessario il consenso da parte di tutti e 3 i vertici di questo triangolo.

39 La individuazione dei pazienti può avvenire con quattro modalità: 1. il MMG individua tra i propri assistiti quelli con le caratteristiche per la gestione del team nei diversi livelli erogabili, propone il percorso ed acquisisce il consenso.. 2. lo specialista cardiologo del reparto individua, tra i pazienti gli arruolabili,in base ai bisogni, propone il percorso (gestione del team ), e li invita a recarsi al MMG per la presa in carico.

40 3. Ogni specialista del Team che rilevi la presenza di soggetti ad alto rischio di SC e di soggetti con SC, in base alle caratteristiche delle persone arruolate (punto 5), segnala direttamente il paziente al MMG (modulo CCM). 4. Lo specialista medico di comunità, attivato dalle U.O. ospedaliere nell ambito dei programmi per le Dimissioni Programmate Ospedaliere, in caso di dimissione di paziente affetto da SC, segnala direttamente il paziente al MMG (modulo CCM).

41 Aspetti di criticità Il problema non sembra ancora identificato come prioritario per le strategie aziendali e regionali. La distribuzione delle strutture e delle risorse (umane e tecnologiche ) risulta ad oggi molto eterogenea, spesso insufficiente e con gravi carenze, sia per l offerta delle cure primarie sia di quelle più avanzate

42 Un suggerimento agli amministratori: Se pensate che la salute costi cara provate con la malattia

43 Grazie