CRESCERE e MIGLIORARE insieme

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1 un percorso per CRESCERE e MIGLIORARE insieme Monza, 29 marzo 2014 Dr.ssa Désirée Merlini 1

2 NUOVI COMPITI DEL MMG RUOLO DEL MMG NELLE CURE DOMICILIARI DEL FUTURO LE MEDICINE DI GRUPPO CRITICITA LA SCENA 2

3 LOMBARDIA 3 milioni di cronici = 30% popolazione = 70% spesa Osptiti RSA 70 % affetti da DEMENZA DI CUI 36% GRAVI 7% ALZHIMER ( in aumento) 22 % ANZIANI FRAGILI 1% STATI VEGETATIVI ( ITALIA è il paese della UE con il maggior numero di anziani) OSPEDALE RIDOTTI TEMPI DI DEGENZA ATTEGGIAMENTO PATOLOGIA CENTRICO GESTIONE ACUZIE FORMA E AGGIORNA I PROPRI OPERATORI EROGATORE ben identificato di servizi sanitari 3

4 CRONICITA AVANZATA ETA COMORBIDITA RESIDENZIALITA DOMICILIARITA AMBULATORIALITA TERRITORRIALITA PAZIENTE FRAGILE DOMICILIARE STORIA CLINICA COMORBIDITA POLIFARMACOTERAPIA STORIA FAMILIARE ( contesto) RETE FAMILIARE RETE SOCIALE E ASSISTENZIALE 4

5 PAZIENTE FRAGILE (DOMICILIARE) POST ACUTO CRONICO COMPLICATO CRONICO COMPENSATO ASSISTENZA TERRITORIALE Costruzione di un polo territoriale in grado di generare una propria offerta ( identificabie fisicamente) Criteri di PROSSIMITA facilmente raggungibile dalle famiglie PRESA IN CARICO prevede la valutazione multidimensionale dei bisogni e individua un Piano di Assistenza Individuale CONTINUITA DELLE CURE nel tempo, negli intervalli tra le ospedalizzazioni 5

6 ( ALLEGATO 1 ) Il Presidio territoriale è quindi il luogo, fisico e riconoscibile, attraverso il quale viene garantita al cittadino l erogazione di tutte le prestazioni di base comprese le cure primarie, anche in regime urgente, la valutazione multidimensionale del bisogno, ma anche il luogo ove avviene la presa in carico per l orientamento alla persona fragile o con cronicità per le sue decisioni nell accesso agli altri nodi della rete di assistenza. Vicinanza prossimita Presa in carico del paziente e della famiglia considerando e valutando tutti i possibili Bisogni Continuita delle cure nel tempo ( avere una storia clinica ) 6

7 MMG (?) AMBULATORIO DEL MMG (?). ALTRO Aggregazione funzionale territoriale (AFT) Unità compessa cure primarie (UCCP) CreG Unita di medicina generale (UMG) COMPITI DEL MMG COORDINATORE GESTIONE INTEGRATA DEL TAKE CARE DOMICILIARE EROGATORE PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE TERAPEUTICHE MONITORAGGIO CLINICO 7

8 QUALI SONO I SERVIZI UTILIZZABILI? CONOSCERE OFFERTA E MODALITA DI ATTIVAZIONE QUALI PRESTAZIONI DI DIAGNOSI E CURA E CON QUALE MODALITA APPALTAMENTO A TERZI INTERVENTO DIRETTO TELEMEDICINA COSTI BUDGET E RIMBORSI TAKE CARE DOMICILIARE CURE SUB ACUTE ADI. FISIOTERAPIA CURE PAGLIATIVE ASSISTENZA SOCIALE 8

9 TAKE CARE DOMICILIARE ASSISTENZA MEDICA MMG ALTRO(?) ASSISTENZA SPECIALISTICA BPCO GRAVE E MOLTO GRAVE SCOMPENSO CARDIACO CRONICO MEDO GRAVE RIABILITAZIONE POST CARDIOCHIRURGICA DIAGNOSTICA A DOMICILIO TELEMEDICINA LE RETI DI PATOLOGIA RETE ONCOLOGICA LOMBARDA RETE EMATOLOGICA LOMBARDA RETE NEFROLOGICA LOMBARDA RETE STEMI RETE STROKE RETE PROCREAZIONE MEDICAMENTE ASSISTITA RETE TERAPIA DE DOLORE RETE TRASFUSIONALE LOMBARD A 9

10 TAKE CARE DOMICILIARE DEBUROCRATIZZAZIONE 10

11 1 ESSERE INFORMATI 2 ESSERE FORMATI 3 ESSERE ORGANIZZATI CONOSCENZA CORSO DI FORMAZIONE COMPITO FORMATIVO COMPITO INFORMATIVO COMPITO CONOSCITIVO BUDGET 11

12 COMUNICAZIONE SCAMBI INFORMATIVI SUPPORTI INFORMATICI PERFORMANTI DOCUMENTO SINTETICO CONDIVISIBILE TRA GLI ATTORI DEL SISTEMA - FSE (?) MAIL E ALTRO IO USO SISS. QUALCUNO USA BRIANNA MA IO NON LO VEDO NEMMENO COMUNICAZIONE INCONTRI PERIODICI tra gli attori del sistema 12

13 RUOLO IL MMG è IL REFERENTE DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA MEDICO DI SCELTA = quando si parla di presa in carico dovrebbe essere rivolta ai MMG IL MMG INQUADRA IL PZ E LA SITUAZIONE Rileva i bisogni Stila un piano di intervento integrato che puo anche prevedere l attivazione delle RETI DI PATOLOGIA INDIVIDUA I REFERENTI PRECISI PER IL CASO che avranno i compito di seguire il paziente RUOLO IL MMG VERIFICA PERIODICAMENTE L ANDAMENTO DELLA SITUAZIONE ATTRAVERSO VARI SISTEMI DI FEEDBACK Visita periodica del paziente Ritorno informativo dai parenti Ritorno informativo dagli operatori Accesso a una cartella informatica condivisa performante!!! 13

14 RUOLO IL MMG SI PROPONE COME EROGATORE DI SERVIZI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI DOMICILIARI ATTRAVERSO STRUTTURE DI MEDICINA DI GRUPPO O UNITA DI MEDICINA GENERALE, UTILIZZANDO SERVIZI DI TELEMEDICINA ATTORE NON VUOL DIRE SOLO AVERE UNA PARTE SCRITTA IN UN COPIONE NON VUOL DIRE SOLO LEGGERE E IMPARARE A MEMORIA IL COPIONE SIGNIFICA RECITARE ATTIVAMENTE CON INTERSCAMBO FISICO CON GLI ALTRI ATTORI SU UNA SCENA VERA DOVE SI RICOPRE UN RUOLO VERO 14

15 01/04/2014 UNITA NELLA DIVERSITA 15

16 EVOLUZIONE ACN 1996 ASSOCIAZIONE E MEDICINA DI GRUPPO L esercizio della MG sta superando progressivamente la caratteristica di pratica professionale individuale isolata e richiede sempre piu livelli organizzativi crescenti che consentano la collaborazione fra MMG, il supporto di professionisti on medici, l impiego di tecnologie. ACN indica che i medici devono operare in aggregazioni funzionali territoriali e anche in unità complesse di cure primarie ( UCCP) LIMITI DELLA MEDICINA GENERALE La mancata possibilità di una efficace partecipazione dei MMG nelle sedi regionali ed aziendali di programmazione, governo e gestione di obiettivi di assistenza primaria Un modello retributivo fondato prevalentemente sulla quota capitaria che non ha consentito il supporto a investimenti strutturali, tecnologici ed organizzativi L isolamento e l autoreferenzialità dei MMG 16

17 SETTORI DELLA MEDICINA GENERALE 1. ASSISTENZA PRIMARIA 2. CONTINUITA ASSISTENZIALE 3. MEDICINA DEI SERVIZI 4. EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE CARATTERISTICHE FONDAMENTALI RAPPORTO OTTIMALE LISTA DI ASSISTITI MASSIMALE RAPPORTO FIDUCIARIO E DI SCELTA DISPONIBILITA ORARIA 17