I meeting dr. Emanuele Cucciniello

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1 Tecnologie innovative nella terapia del paziente diabetico con malattia renale, dall ESRD al Trapianto di rene Avellino, 17 Ottobre 2015 Dialysis srl Via Enrico Percesepe, Avellino I meeting dr. Emanuele Cucciniello

2 RAZIONALE SCIENTIFICO:La storia naturale della nefropatia diabetica è caratterizzata da un progressivo incremento dell escrezione urinaria di albumina, che attraverso lo stadio della microalbuminuria arriva alla proteinuria clinica, da incremento dei valori pressori e da un progressivo declino del filtrato glomerulare (glomerular filtration rate, GFR), che può portare all insufficienza renale terminale. Nel diabete di tipo 1 la comparsa di microalbuminuria si evidenzia dopo circa 10 anni di malattia con una prevalenza approssimativamente del 50% dopo 30 anni. Approssimativamente il 25% dei diabetici di tipo 1 sviluppa proteinuria dopo 25 anni di malattia. In presenza di proteinuria il declino del GFR, in assenza di trattamento, è di circa 12 ml/min/anno. La combinazione di iperglicemia e ipertensione, molto frequente nel diabete di tipo 2, conduce a una prevalenza di malattia renale cronica (chronic kidney disease, CKD) in circa il 40% dei pazienti(3). Questa condizione clinica è spesso sottovalutata o non diagnosticata, dal momento che i pazienti con una iniziale malattia renale cronica risultano essere asintomatici. Il ruolo del controllo glicemico nei pazienti con malattia renale cronica Tutti i dati della letteratura confermano l importanza del buon controllo glicemico nel trattamento del paziente diabetico con malattia renale cronica per la riduzione della progressione del danno renale. Le linee guida ADA/EASD affermano con chiarezza che un emoglobina glicata (HbA1c) inferiore al 7% (53 mmol/mol) è un importante prerequisito per la riduzione dell incidenza delle complicanze microvascolari. Ovviamente il target di HbA1c deve essere individualizzato in funzione del rischio di ipoglicemia, delle complicanze cardiovascolari associate, del grado di insufficienza renale cronica e della presenza di altre comorbilità. Nel diabete di tipo 1, il DCCT e lo studio EDIC hanno dimostrato inequivocabilmente che il buon controllo glicemico non solo è in grado di prevenire la comparsa di micro e macroalbuminuria, ma anche di ridurre il progressivo deterioramento della funzione renale. Nel diabete di tipo 2, tutti gli studi (ACCORD, ADVANCE e VADT) hanno dimostrato che un controllo glicemico ottimale ha un effetto benefico sulla funzione renale. In particolare, non solo il buon controllo è in grado di ridurre la comparsa di microalbuminuria, ma anche, e soprattutto, di ridurre la comparsa di macroalbuminuria. In sostanza si conferma che lo stretto controllo glicemico è in grado di ridurre il rischio di sviluppo di nefropatia diabetica manifesta. Anche se il ruolo del controllo glicemico sulla capacità di preservare la funzione renale è meno chiaro, una recente rianalisi dello studio ADVANCE ha dimostrato come il rischio d insufficienza renale terminale sia drasticamente ridotto dallo stretto controllo glicemico. Allo stato attuale, anche in assenza di studi eseguiti in diabetici con ridotta funzione renale, si può ragionevolmente affermare che un buon controllo

3 glicemico appare una strategia opportuna per la riduzione del rischio di progressione del danno renale, soprattutto se si interviene precocemente. È noto che la gestione terapeutica del paziente diabetico con insufficienza renale cronica è piuttosto complessa in quanto la terapia farmacologica va rapportata al grado di funzionalità renale residua. Alcuni farmaci ipoglicemizzanti sono controindicati, come la metformina, o non sono consigliati, come nel caso delle solfaniluree, per il potenziale rischio di ipoglicemie da accumulo. Anche la stessa terapia insulinica necessita di una riduzione del dosaggio nelle fasi avanzate della Chronic Kidney Disease (CKD) per evitare pericolose crisi ipoglicemiche. Da alcuni anni è stato introdotto l'utilizzo degli inibitori del DDP-4 in pazienti con diabete di tipo 2 con insufficienza renale moderata o grave e l'impiego senza limitazioni anche nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale che necessitano di trattamento dialitico. Tra gli inibitori del DPP-4, sitagliptin, vildagliptin e saxagliptin sono prevalentemente eliminati per via renale ed in caso di insufficienza renale, quando la clearance della creatinina è < 50 ml/min, il dosaggio deve essere ridotto. Il linagliptin al contrario, grazie alla sua eliminazione non renale non necessita di aggiustamento posologico anche nei soggetti con insufficienza renale severa (GFR< 30 ml/min). L insulina può essere somministrata in qualsiasi stadio della malattia renale. Ovviamente si associa a rischio d ipoglicemia e una stretta aderenza associata ad un corretto e costante monitoraggio delle glicemie è essenziale per una maggiore sicurezza ed efficacia della terapia. Fabbisogno insulinico nell insufficienza renale La sensibilità all insulina è ridotta nei pazienti con insufficienza renale, anche nelle fasi iniziali e la stessa insulino-resistenza è stata indicata come potenziale fattore di rischio per lo sviluppo di nefropatia. Nonostante questa condizione, nell insufficienza renale si verifica spesso un marcato calo del fabbisogno insulinico, che in taluni casi può portare alla sospensione del trattamento. Le possibili spiegazioni sono le seguenti. A differenza dell insulina endogena, che è sostanzialmente degradata dal fegato, l insulina esogena è principalmente eliminata dal rene normale. L insulina è liberamente filtrata a livello glomerulare e poi è estensivamente riassorbita a livello del tubulo prossimale. L insulina filtrata passa attraverso la membrana apicale delle cellule dell epitelio tubulare prossimale ed è poi enzimaticamente degradata in frammenti peptidici di varie dimensioni, che sono poi riassorbiti. C è anche un meccanismo di captazione e degradazione dell insulina da parte delle cellule dell endotelio peritubulare e dell epitelio renale, con una clearance renale totale che eccede il GFR. Mano a mano che l insufficienza renale progredisce, aumenta la captazione peritubulare di insulina. Ciò compensa il declino nella degradazione dell insulina filtrata fino a che il GFR si riduce a meno di 20 ml/min/1,73 m 2. Al di sotto di questo livello la clearance dell insulina si riduce, aumenta l emivita dell insulina e si riduce il fabbisogno insulinico. Quando la clearance

4 e il catabolismo dell insulina sono ridotti, gli effetti metabolici sia delle insuline a breve durata d azione sia delle insuline ritardate persistono più a lungo e aumenta il rischio potenziale di ipoglicemia. Spesso l uremia comporta una condizione di anoressia e perdita di peso che induce una starvation simile a quella delle diete utilizzate in era pre-insulinica. Le moderne tecnologie utilizzate in campo diabetologico (microinfusori, Monitoraggio in continuo della glicemia e sistema integrato) forniscono ormai una opportunità terapeutica irrinunciabile anche per questa tipologia di pazienti per il raggiungimento di un miglior compenso glicemico. Infatti la terapia con microinfusore offre diversi benefici clinici, tra cui: miglior controllo della glicata (HbA1c), riduzione degli eventi ipoglicemici e riduzione della variabilità glicemica. Aiuta inoltre a contenere la necessità di correggere le quantità di insulina assunte, in particolare per i pasti e durante la notte rendendo così più semplice ottenere un migliore controllo glico-metabolico. Il Nuovo Sistema Integrato è inoltre in grado di offrire i seguenti vantaggi, grazie alla possibilità di regolare l'erogazione di insulina: Dosaggio più semplice: calcolare la quantità di insulina da assumere può diventare un'operazione complessa a causa dei diversi aspetti da tenere in considerazione. Il nuovo Sistema Integrato ha il calcolatore di boli integrato che aiuta ad ottenere un dosaggio più accurato dell'insulina prendendo in considerazione l'insulina ancora presente nel corpo, il livello di glicemia corrente, la quantità di carboidrati da assumere e le impostazioni dei propri paramentri personali per determinare la quantità corretta. Maggiore flessibilità: il nuovo Sistema Integrato consente di adattare rapidamente l'infusione in caso di attività fisica, durante la malattia o di erogare piccoli boli in ogni momento per pasti o spuntini, semplicemente premendo un pulsante. E' presente anche la funzione velocità basale temporanea che può essere utilizzata per ridurre o aumentare proporzionalmente la velocità di infusione basale, opzione particolarmente utile durante l'esercizio fisico o la malattia. Più comodità: il nuovo Sistema Integrato offre tutta la comodità in più di un glucometro che comunica via wireless. Questo glucometro invia automaticamente i valori di glicemia al microinfusore, per un calcolo più accurato con il calcolatore di boli, e consente di erogare boli di insulina in maniera discreta. Alla luce delle considerazioni sopraesposte, si ritiene quindi utile una giornata di confronto tra Nutrizionisti, MMG, Diabetologi e Nefrologi per condividere le migliori opportunità terapeutiche offerte dalla moderna tecnologia, anche per pazienti diabetici affetti da concomitante nefropatia, con particolare attenzione agli stadi terminali della nefropatia diabetica ESRD, a pazienti in terapia emodialitica e a pazienti che hanno beneficiato di trapianto renale.

5 PROVIDER ECM: LIMEN RESPONSABILI SCIENTIFICI: Dr. Giovambattista Capasso Dr. Gennaro Clemente Dr. Giovanni Pasquariello DIRETTORE DEL CORSO: Dr. Gennaro Clemente TEAM DI PROGETTO: Giovanni Pasquariello Luigi Chiuchiolo DESTINATARI: 30 MEDICI M.G, NEFROLOGI, ENDOCRINOLOGI DIABETOLOGI, NUTRIZIONISTI DELLE RISPETTIVE RETI DI ASSISTENZA REGIONALE DURATA DEL CORSO: il corso si svolgerà in 1 giornata per un totale di 7ore formative. Articolazione del corso: Il corso si articolerà in una tavola rotonda iniziale ed in due sessioni didattiche (incontro con l'esperto e lavori in piccoli gruppi) METODOLOGIE DIDATTICHE: lezioni teoriche frontali, lavori in piccoli gruppi in aule separate, discussione in plenaria con l Esperto e confronto e discussione con gli Esperti.

6 PROGRAMMA Sabato, 24 Ottobre Accoglienza e registrazione dei partecipanti. Raccolta delle aspettative dei partecipanti Apertura dei lavori Tavola Rotonda: Perché questo Evento perché insieme verso quale obiettivo? Moderatori: G. Clemente, G. Pasquariello Partecipano: G.B. Capasso, E. Rossi, A. D Avanzo Moderatori I sessione: Pio Paraggio Geremia Romano Relazione: La terapia Nutrizionale del paziente diabetico nefropatico in ESRD e trapiantato renale (Marisa Giorgini) Relazione: Terapia farmacologica conservativa nel paziente diabetico con malattia renale cronica : (Giovanni Pasquariello) Coffe break Moderatori II sessione: Antonio D Avanzo G.B. Capasso Relazione: Gli schemi terapeutici ipoglicemizzanti nel paziente diabetico con malattia renale cronica: quali e quando? : (Giuseppe Memoli) Relazione: L uso del microinfusore di insulina nel paziente diabetico con malattia renale cronica (ESRD). (Mario Carrano) Discussione Interattiva tra i partecipanti sugli argomenti trattati pranzo Moderatori: Stafano Masi Biagio Di Iorio Relazione: Il nuovo sistema integrato: una opportunità unica verso il pancreas artificiale Discussione con gli Esperti sugli argomenti trattati 15.30: Cosa ci portiamo a casa da questa prima opportunità di confronto? (Gennaro Clemente) : Compilazione dei questionari di Valutazione ECM 16.30: Chiusura dei lavori