La gestione della fase post acuta

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1 XII Congresso Cure Primarie TRA CHRONIC CARE MODEL E MEDICINA DI INIZIATIVA La gestione della fase post acuta Dott. David Coletta Co-Direttore Ospedale di Formazione per la Continuità Santa Verdiana - Castelfiorentino Direttore Prof. Roberto Tarquini Empoli 15 giugno 2012

2 Percorso Ospedale Territorio Integrazione delle funzioni Cooperazione e coerenza nelle azioni

3 Percorso Ospedale Territorio integrazione stretta con servizi territoriali proattivi e articolati su una gamma diversificata di soluzioni e deospedalizzazione della casistica non acuta OSPEDALE TERRITORIO DOMICILIO Ospedale per acuti Ospedale di Continuità Riabilitazione degenza -codice 56 Riabilitazione DH codice 56 Reparto Lungodegenza Cod 60 Ospedale di Comunità RSA Modulo riabilitativo residenziale RSA- Modulo riabilitativo diurno Riabilitazione Ambulatoriale Ex art 26 Nuclei Alzheimer Attività residenziale Nucleo Alzheimer Attività diurna RSA strutture residenziali Progetto Arco ADI Progetto non autosufficienza CdS Servizi territoriali CCM Expanded Domicilio

4 Percorso Ospedale Territorio Nodo della rete Criteri di accesso Sede Ospedale per acuti Instabilità clinica: moderata o grave, critica Disabilità: moderata-grave Fragilità sociale: non rilevante Empoli Ospedale di Continuità Instabilità clinica: moderata o grave, non critica Disabilità: moderata-grave Fragilità sociale: non rilevante Castelfiorentino PL 38 Riabilitazione degenza codice 56 Instabilità clinica: moderata, non critica Disabilità: moderata-grave San Miniato PL 16

5 Percorso Ospedale Territorio Nodo della rete Criteri di accesso Sede RSA Modulo riabilitativo Instabilità clinica: assente/lieve Disabilità: moderata-grave Fragilità sociale: presente Fucecchio Le vele PL 15 Riabilitazione ambulatoriale Ex art 26 Instabilità clinica: minima/assente Disabilità: grave Fragilità sociale: assente Strutture territoriali Nuclei Alzheimer Residenziali Instabilità clinica: da minima a moderata Disturbi del comportamento: gravi Disabilità: grave Fucecchio, Montaione, Empoli, Montespertoli

6 Percorso Ospedale Territorio Nodo della rete Criteri di accesso Nucleo Alzheimer Diurno Instabilità clinica: assente Disturbi del comportamento: gravi Disabilità: grave o moderata Fragilità sociale: presente RSA strutture residenziali H 24 Instabilità clinica: lieve Disabilità: elevata Fragilità sociale: elevata RSA strutture residenziali Instabilità clinica: lieve/assente Disabilità: lieve/moderata

7 Percorso Ospedale Territorio Nodo della rete Criteri di accesso Sede Progetto ARCO Assistenza domiciliare fine vita Instabilità clinica: elevata Disabilità: elevata Fragilità sociale: non rilevante Pazienti seguiti nel ADI Continuità assistenziale a domicilio con instabilità clinica lieve moderata Pazienti seguiti nel CdS Servizi territoriali Presa in carico problemi acuti e cronici Fucecchio, Montaione, Empoli, Montespertoli CCM Expanded Presa in carico delle patologie croniche Domicilio Instabilità clinica: assente/lieve Disabilità: da assente a grave

8 Le cure intermedie Gli eventi clinici che si succedono nel tempo in persone con patologie croniche o comunque di età avanzate conducono gradualmente ad una rottura di un fragile equilibrio riducendo nel tempo l'autonomia. ( ) Per rispondere a queste esigenze la Toscana ( ) ha individuato risposte denominate Cure Intermedie (c.i.) realizzate in contesti diversi: dalle case di cura, alle strutture di riabilitazione, agli ospedali di comunità, alle RSA. Tratto dalla Bozza del PSSIR in corso di approvazione

9 Tratto dalla Bozza del PSSIR in corso di approvazione Le cure intermedie ( ) Il momento intermedio fra la risoluzione di un nuovo evento e il ritorno alla vita quotidiana di una persona con problemi di salute preesistenti presenta un rischio notevole di riduzione netta dell'autonomia preesistente. ( ) La sfida (...) è quella di intervenire subito dopo la risoluzione dell'evento acuto per valorizzare la funzionalità residua, riportando la persona al massimo livello di autonomia che il suo stato generale gli consente.

10 L'Ospedale di Comunità Offre una opportunità di assistenza domiciliare alternativa al ricovero ospedaliero: è una struttura socio-sanitaria territoriale che si posiziona funzionalmente e strutturalmente nel contesto delle cure intermedie. L'Ospedale di Comunità prevede la responsabilità gestionale di un dirigente medico del territorio, la responsabilità del programma sociosanitario individuale del medico di medicina generale del paziente e la responsabilità operativa del piano di intervento individuale dell'infermiere.

11 L'Ospedale Tre tipologie di ospedale: il tipo A - Assicura gli accessi diretti dal territorio per le patologie mediche - Garantisce l'intervento sulla riacutizzazione delle patologie croniche (medicina interna) - Valorizza la continuità tra ospedale e territorio, anche attraverso il nuovo ruolo della medicina convenzionata - Costituisce un punto di riferimento sul territorio delle cure primarie integrate con una ampia offerta di ambulatori specialistici in rete che garantisca la presa in carico globale - Costituisce un modello di ospedale di formazione per la continuità in collaborazione con le Università Tratto dalla Bozza del PSSIR in corso di approvazione

12 Dipartimento Interaziendale di Formazione per la Continuità nell'assistenza ( ASL 11 - AOU Careggi Università di Firenze) L OSPEDALE DI CONTINUITA DELL AUSL 11 Il Santa Verdiana di Castelfiorentino

13 Ospedale di Continuità Nasce dalla volontà/esigenza di colmare una frattura tra il momento specialistico-ospedaliero e quello della medicina generale, frutto anche della mancanza di un confronto reale sul campo Piano Sanitario Regionale

14 Finalità dell'ospedale di Continuità Creare un unica struttura in cui i due Modelli di Medicina (quello della Medicina Generale e quello della Medicina Specialistico-Universitaria) si fondono in modo da utilizzare gli elementi più utili di ambedue

15 Quali pazienti per l'ospedale di Continuità Riacutizzazioni delle patologie croniche sia nella fase sub-critica (ricovero ospedaliero) sia in momenti che richiedono più bassa intensità (Day Hospital, Day Service) Diagnosi e cura di patologie di nuova insorgenza bassa criticità ma alta complessità Piano Sanitario Regionale

16 OSPEDALE DI CONTINUITA I PROTAGONISTI: IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE IL MEDICO OSPEDALIERO TEAM MULTIPROFESSIONALE

17 I RICOVERI OSPEDALE DI CONTINUITA TRASFERIMENTI altri reparti DOMICILIO inviato dal MMG DEA bassa criticità

18 Ospedale di Continuità: il Day Service Permette di gestire un percorso diagnostico integrato al di fuori del ricovero; Riduzione delle liste di attesa; Risparmi di esami superflui o ripetuti; Minor disagio per il paziente; Stretta collaborazione e condivisione con il MMG.

19 L Università degli Studi di Firenze Ampia attività formativa su studenti e specializzandi, implementando la sinergia tra la Facoltà e la Medicina Generale. Ricerca clinica, favorita dal bacino di utenza omogeneo e dallo stretto rapporto con i MMG.

20 Ospedale di Continuità: Obiettivi Continuità assistenziale Ottimizzazione delle risorse Aderenza alla terapia Riduzione dei nuovi ricoveri per la stessa patologia Formazione

21 I prossimi possibili passi per completare il progetto Castelfiorentino Creazione di due strutture territoriali all'interno dell'ospedale: Casa della Salute Hospice con otto posti letto L'Ospedale Santa Verdiana di Castelfiorentino sarà sempre più un luogo di integrazione, ma soprattutto di cooperazione, tra Ospedale e Territorio.

22 Dipartimento Interaziendale di Formazione per la Continuità nell'assistenza ( ASL 11 - AOU Careggi) 7 medici internisti 27 infermieri 2 coordinatori infermieristici 13 OSS 1 medico universitario 1 medico di medicina generale 3 medici in formazione 48 posti letto 38 medicina di Continuità 10 long term care Indice Anno 2011 Indice di occupazione dei posti letto Indice di rotazione dei posti letto 0,90 18,1 Intervallo di turn over 1,8 Indice di case mix 1,37

23 Ospedale di Continuità Una medicina centrata sul paziente e inserita nel territorio

24 Castelfiorentino