Relazione dell Infermiere nello Scompenso Cardiaco

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1 Relazione dell Infermiere nello Scompenso Cardiaco CpsI Valentina Capparozza UOC Pronto Soccorso Medicina d Urgenza Ospedale Sandro Pertini Roma Direttore F. R. Pugliese

2 Infermiera CAPPAROZZA Valentina In ottemperanza alla normativa ECM ed al principio di trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario, si informano i discenti che negli ultimi due NON si sono avuti i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Indicare nominativi i isponsors

3 L assistenza Lassistenza INFERMIERISTICA in PS P.S. Triage (protocolli su base TML) Percorsi diagnostici terapeutici in PS Ricovero Dimissione...

4 La DIMISSIONE dall Ospedale Lettera di dimissione medica e terapia domiciliare

5 ...ee POI???????

6 Sparsi qua e là... Qualche ambulatorio di follow up (in ospedale naturalmente!) Il CAD ma perché i pazienti sono pluri patologici NB: se il pz non appartiene alla stessa ASL dove è ricoverato...il il CAD non si può attivare!!!!

7 Continuità assistenziale Individuata d come strumento fondamentale per una corretta gestione dello dll Sc che per la sua caratteristica di malattia cronica con riacutizzazioni più o meno frequenti e talora imprevedibili richiede un assistenza continua con livelli di complessità differenziati e non uniformemente progressivi in tutto l arco della sua evoluzione, dai primi sintomi alle fasi terminali.

8 Basta con i Se/ma/forse/chissà... C E!! C E la necessità di una linea guida chiara, e possibilmente Evidence based, su come individuare in questo momento di transizione i pazienti a complessità e a rischio differente, elementi che certamente non si possono ridurre ad un numero magico proveniente da uno o più dati di laboratorio, ma che devono risultare dalla valutazione complessiva e Multiparametrica del singolo paziente.

9 Il singolo paziente caratterizzato dalla forte prevalenza di anziani, spesso di sesso femminile, con co morbilità, con disfunzione diastolica piuttosto che sistolica ignorando comorbilità e condizioni socio economiche complessive

10 Analisi Sulla base di quanto esposto, risulta evidente che non è proponibile un singolo modello di continuità assistenziale e di percorso diagnostico terapeutico, ma una serie di essi, basati sulle caratteristiche della dll popolazione, sulla effettiva praticabilità, sulle risorse disponibili e sulla sostenibilità.

11 Infermiere gestore del caso (Nurse Case Manager) Ruolo NCM Ospedaliero (1): consiste nello stabilire la relazione con il paziente e i famigliari allo scopo di raccogliere dati anamnestici, analizzare i motivi del ricovero, valutare le condizioni fisico/psicologiche, la disponibilità di risorse e di supporto sociale.

12 Ruolo NCM Ospedaliero (2): Unitamente al paziente alla famiglia e all equipe identifica i problemi attuali e potenziali, stabilisce un piano di interventi infermieristici da realizzare durante la degenza e formula un piano di dimissione, collabora inoltre con l equipe interdisciplinare per agevolare l ottenimento dei risultati concordati

13 Lettera di dimissione INFERMERISTICA Rivolta non solo ai professionisti di altri reparti o strutture, ma anche ai familiari e MMG Vengono inserite TUTTE le informazioni ASSISTENZIALI specifiche e COMPRENSIBILI e le condizioni del paziente al momento della sua dimissione Le sue necessità in merito alla vita quotidiana e stile di vita da mantenere

14 Ruolo NCM Territoriale (1) Un punto di riferimento Il collante che tiene le fila dell operato di professionisti molto spesso diversi L elemento di unione tra medico paziente, famiglia L operatore Loperatore che ci aiuta a conoscere e condividere i veri bisogni del paziente così importanti soprattutto nell ambito della disabilità e della limitazione alla partecipazione sociale

15 Ruolo NCM Territoriale (2) L operatore che insieme al medico costruisce il percorso post dimissione più idoneo per il paziente e la sua famiglia. La sua abilità nel comunicare e nel negoziare aiuta a superare i problemi (operatori, famiglia, paziente...). Il garante della continuità dell assistenza

16 Ruolo NCM Territoriale PERCHE LAVORARE IN TEAM? (1) L assistenza in team è la risposta alla complessità dei pazienti che richiedono l attenzione di esperti di più di una disciplina. Sono necessarie le competenze di varie discipline per raggiungere: obiettivi che il singolo non potrebbe raggiungere per trattare l intera persona e il contesto della sua malattia

17 PERCHE LAVORARE IN TEAM? Sono necessarie le competenze di varie discipline per raggiungere: obiettivi che il singolo non potrebbe raggiungere g per trattare l intera persona e il contesto della sua malattia ltti

18 EFFICACIA DEL TEAM Permette di porsi degli obiettivi più ambiziosi. Offre un senso di condivisione e di sicurezza spingendo gli operatori ad intraprendere anche sfide difficili. Aiuta gli operatori a superare momenti di difficoltà legate alla convivenza quotidiana con la malattia Insegna la comunicazione e la condivisione di conoscenze g diverse ma strettamente correlate e quindi la realizzazione del progetto

19 Piano Sanitario Nazionale Ilbisogno di salute è complesso, necessita di interventi curativi ed interventi assistenziali : nel garantire l appropriatezza dell intervento tecnico sanitario e la continuità tra cure primarie ed intermedie è necessario attivare un progetto individualizzato id di presa in carico che richieda l integrazione i di servizi ed attività a livello multidimensionale e multi professionale in particolar modo per i cittadini i fragili.

20 Regione Lazio g

21 La Regione Lazio

22 Ricoveri e RE RicoveriRicoveri

23 Educare il paziente già in reparto I pazienti con Scompenso Cardiaco dovrebbero ricevere materiale Informativo scritto sul livello diattività Fisica consigliato, la dieta,la terapia farmacologica, la misurazione del peso, il comportamento da tenere in caso di peggioramento dei sintomi, e un appuntamento di follow up

24 Un esempio...

25 INTEGRAZIONE!!!!

26 INTEGRAZIONE!!!!!!!

27 Forma mentis... dei professionisti sanitari

28 La NON Integrazione Aumento delle situazioni ad alta complessità assistenziale (patologie cronico degenerative che richiedono l intervento della rete dei servizi sociosanitari) Difficoltà per le famiglie nel mettere insieme le due reti: il sociale e il sanitario La mancata integrazione provoca: disservizi, sprechi, ma anche una errata valutazione dei dibisogni i e scorretta pregettazione degli interventi

29 Un NUOVO Percorso

30 di Ottimizziamo le risorse invece di...

31 Il successo di un proggramma per la gestione dello SC dipende da: INFERMIERE: componente chiave per la gestione complessiva dei pazienti Educazione all autogestione sia del paziente sia del caregiver/casemanager, aumento della compliance nel rispetto dei comportamenti e dei farmaci Accesso facilitato a medici dedicati allo scompenso (terapia medica ottimizzata i t secondo LLGG) Controllo del processo di cura attraverso il monitoraggio degli outcomes (ospedalizzazioni i iper tutte le cause e per scompenso)

32 conlusioni Perché la terapia prescritta sulla lettera di DIMISSIONE... Qualcuno dovrà accertarsi che venga assunta dal paziente!!!