La procedura Dimissioni Protette ULSS 3 e l informatizzazione del percorso

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1 L integrazione dei servizi per la continuità assistenziale della persona fragile 29 novembre dicembre 2016 La procedura Dimissioni Protette ULSS 3 e l informatizzazione del percorso Assistente sociale COT Donato Scremin

2 Il contesto In tutti i sistemi sanitari avanzati, si è assistito ad una progressiva deospedalizzazione che ha coinvolto anche il nostro Paese: diminuzione dei posti letto riduzione delle giornate di degenza media In tale contesto, all atto della dimissione ospedaliera, il paziente si trova in una condizione di piena convalescenza; emergono quindi alcune problematiche relative al parziale recupero dell autonomia da parte degli utenti, con un importante impatto dal punto di vista sociale e/o sanitario.

3 Il contesto Mutamenti sociologici della struttura familiare, con famiglie difficilmente in grado di accogliere e curare una persona anziana, che al rientro al domicilio, necessita di assistenza sociosanitaria e sociale continuativa. da famiglia allargata a famiglia ristretta diminuzione delle reti sociali difficoltà di conciliare tempi di lavoro e tempi di cura

4 Dimissione ospedaliera Il passaggio di cura dall ospedale al territorio, si connota come una fase molto delicata, in cui garantire CONTINUITA ASSISTENZIALE è necessaria l integrazione tra diversi sistemi di cura ed assistenza che svolgono ruoli complementari: in particolare tra cure ospedaliere, che si connotano per la complessità di interventi sanitari, e cure domiciliari caratterizzate dalla complessità assistenziale. Dovrebbe rappresentare il momento in cui viene assicurata un attenta valutazione clinico-assistenziale del malato stesso e vengono predisposte le operazioni necessarie, anche dal punto di vista gestionale, organizzativo e informativo, per un appropriato trasferimento della presa in carico ad altri operatori.

5 Dimissioni protette Az. ULSS 3 procedura PR75114AZ: PERCORSO ORGANIZZATIVO PER LE DIMISSIONI PROTETTE DA OSPEDALE Definisce un percorso organizzativo integrato tra ospedale e territorio, per assicurare continuità ed appropriatezza assistenziale nei casi di dimissione protetta prima emissione 2011 rev rev.002 COT

6 TRASVERSALITA Gruppo di Lavoro (procedura PR75114AZ - revisione 2015) Responsabile Coordinamento Sanitario COT Assistente Sociale COT Responsabile Professioni Sanitarie Territoriali Responsabile Professioni Sanitarie Ospedaliere Direzione Medica della Funzione Ospedaliera Infermiere Coordinatore Dipartimento Internistico Infermiere Coordinatore S.C. Geriatria Infermiere Coordinatore S.C. Neurologia Infermiere Coordinatore S.C. Medicina Asiago Direttore S.C. Geriatria Dirigente Medico S.C. Pneumologia Infermiere Coordinatore S.C. Ortopedia Dietista Servizio Dietetico Dirigente Medico S.C. Cure Primarie Dirigente Medico Nucleo Cure Palliative Infermiere Coordinatore ADI Infermiere Coord. Residenzialità Extraospedaliera Dirig. Medico Assistenza Specialistica e Protesica Dirigente Medico Dip. Salute Mentale e delle Dipendenze Direttore Dipartimento Materno Infantile Referente Servizio Protezione e Tutela Minori Assistente Sociale Consultorio Familiare Ostetrica Consultorio Familiare COT Professioni Sanitarie DMO Dipartimento Internistico S.C. Ortopedia Servizio Dietetico S.C. Cure Primarie Nucleo Cure Palliative ADI Residenzialità Extraospedaliera Assistenza Protesica Dip. Salute Mentale e delle Dipendenze Dipartimento Materno Infantile

7 Dimissione protetta: cos è Dimissione concordata e programmata che garantisce: ai pazienti la continuità assistenziale ed il rientro tutelato al proprio domicilio; alle famiglie il supporto nella gestione del carico assistenziale; ai pazienti che non hanno i presupposti per il rientro a domicilio la facilitazione dell accesso presso strutture residenziali intermedie (Hospice, ODC e letti di temporaneità presso Centri Servizio) o definitive (Centri Servizio); alla struttura ospedaliera la razionalizzazione dell utilizzo dei posti letto.

8 Dimissione protetta: a chi si rivolge Si rivolge a tutti gli assistiti residenti nei comuni dell Azienda ULSS 3, non autosufficienti o temporaneamente incapaci di gestire autonomamente il proprio problema di salute, ricoverati nei presidi ospedalieri al fine di garantire un transito della persona, coordinato e continuativo Non residenti Ricoverati presso altri PO COT

9 Dimissione protetta: utente candidato Persone che si trovano in una situazione di non autosufficienza e/o fragilità sociale per le quali è necessaria l attivazione del supporto assistenziale socio-sanitario disponibile nella Rete dei Servizi Territoriali. NON AUTOSUFFICIENZA per patologia invalidante: cronico degenerativa che comporta una disabilità permanente, fisica e/o psichica; acuta che comporta una disabilità temporanea, fisica e/o psichica. FRAGILITA SOCIALE Minori, adulti, anziani in situazione o a rischio di grave disagio psicosociale derivante anche da dipendenza o patologie psichiatriche, comprese le gravi disfunzioni del nucleo familiare

10 Quando si parte Un adeguata dimissione protetta si realizza a partire dall accertamento effettuato al momento del ricovero e prosegue durante tutto il ricovero, fino alla dimissione. Fattori da considerare: i bisogni assistenziali dell assistito i problemi di salute e, in particolare, la stabilità e complessità clinica alla dimissione grado di autonomiadipendenza situazione o rischio di disagio psicosociale le risorse personali e/o familiari PAZIENTE segnalazioni pervenute da servizi esterni caso già noto ai servizi territoriali Presenza della rete di supporto all assistenza necessità di educazione terapeutica necessità assistenziali socio-sanitarie

11 STRUMENTI Ruolo del reparto Il supporto assistenziale (sociale e/o sanitario) necessario per la dimissione è valutato, in prima istanza, dal personale del reparto che ha in cura il paziente; FILTRO anamnesi-accertamento iniziali documentazione sanitaria apposite scale/strumenti per la valutazione del rischio di dimissione difficile BRASS

12 La dimissione protetta: le consulenze Nel percorso di dimissione protetta ricopre un ruolo importante lo strumento della consulenza ovverosia l attività volta ad approfondire alcuni aspetti clinico/assistenziali/infermieristici ad individuare quale percorso di presa in cura sia necessario per il paziente alla dimissione PAZIENTE consulenze COT

13 COT/Dimissioni Protette CONS.INF PAZIENTE Richieste esiti COT CONS.NCP CONS.SOCIALE RIC. AUSILI RES. EXTRAOSP. La COT è la porta di accesso per l attivazione delle cure garantite a livello territoriale per i pazienti provenienti da strutture ospedaliere Riferimento unico per i reparti Maggiore integrazione tra i diversi attori Garanzia della continuità

14 Consulenza Infermieristica Per tutte le necessità di assistenza infermieristica anche solo per necessità semplici : es: CV, medicazioni anche se già in carico all ADI ad esclusione dei soli prelievi ematici Collegamento coi servizi territoriali MMG/PLS, ADI contatti telefonici col MMG e l ADI richiesta attivazione dell UVMD quando necessario ATTENZIONE AI TEMPI DI ATTIVAZIONE

15 Consulenza assistente sociale necessità di supporto socio-assistenziale rischio o disagio psico-sociale INTEGRAZIONE COI COMUNI Buon rapporto collaborativo Segnalazioni ai/dai comuni INTEGRAZIONE COI SERVIZI TERRITORIALI SPECIALISTICI Tempi di attivazione/erogazione Disomogeneità delle risposte nel territorio

16 Inserimento temporaneo in struttura extraospedaliera pazienti che, alle dimissioni, necessitano di un idoneo percorso assistenziale - residenziale Ricerca di una maggiore appropriatezza nelle risposte: profili di non autosufficienza elevati rete sociale con scarse risorse attivabili Nel dubbio, attivare la consulenza sociale o infermieristica Necessità di razionalizzare l accesso ai posti temporanei

17 Dopo l ospedale al MMG: segnalazione degli ingressi in struttura temporanea o rientro a domicilio invio mail + inoltro scheda di dimissione infermieristica ADI territoriale: invio mail + inoltro scheda di dimissione infermieristica Struttura extraospedaliera: Invio svama + scheda dimissione infermieristica Coordinamento coi servizi sociali comunali

18 Ultra 75enni fragili dimissioni a domicilio pz > 75 anni con almeno un precedente ricovero negli ultimi 6 mesi 1. Pz già in ADI: segnalazione via mail della dimissione di persona ultra 75enne fragile entro 48 ore primo accesso dell infermiere 2. Pz non in carico ADI (anche se in programmata MMG): valutazione della situazione (motivo dei ricoveri, comorbilità, barthel, ) chiamata telefonica registrata al MMG segnalando la dimissione di persona ultra 75enne fragile

19 Tenere le fila di un sistema complesso distretto ADI MMG PLS protesica ospedali Residenzialità extraospedaliera COT S.S. comunali

20 Flusso di informazioni Articolato Ingente Rilevazione dati Gestione dati storici Archiviazione documentazione

21 Criticità del cartaceo Rischi: errori inserimento dati dati indecifrabili, incompleti perdita o errata archiviazione documenti Perdita di tempo: necessità di inserire dati già caricati in altre piattaforme (es. anagrafe regionale) inserimento degli stessi dati in più applicativi informatici Difficoltà di recuperare dati storici riguardo l utente riguardo al servizio gestione archivio cartaceo

22 Punti di forza dell informatizzazione tempestività dell invio delle informazioni accessibilità alle informazioni in tempo reale anche da postazioni diverse accesso al sistema diversificato secondo profili di uso tracciabilità dei processi feedback sui vari step del processo il collegamento con altre procedure software (Anagrafe assistiti, Ricoveri, ecc.) storicizzazione di tutte le informazioni prodotte dai vari utenti del servizio recupero dello storico con possibilità di interrogare/integrare una scheda di un precedente accesso facilità di comunicazione/invio ai vari attori del sistema

23 Punti di forza dell informatizzazione gestione e monitoraggio delle operazioni e attività svolte sul territorio disponibilità di dati attendibili e aggiornati analisi statistica per rispondere ai bisogni informativi aziendali la produzione a richiesta di files e dati per gestire il debito informativo verso la Regione o il Ministero. archiviazione automatizzata

24 SW Dimissioni Protette COT

25 Percorso di informatizzazione 2015: gruppo di lavoro per proporre personalizzazioni sperimentazione in ambiente di test 2016: Sperimentazione: Medicina interna di Bassano e Asiago Prima dell avvio: formazione in aula Durante la sperimentazione: supporto in reparto da parte del personale COT (call center/ass.soc.) 2017 : Implementazione del sw

26 GRAZIE PER L ATTENZIONE