Buone pratiche di presa in carico integrata: ospedale e territorio senza soluzione di continuità

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1 Buone pratiche di presa in carico integrata: ospedale e territorio senza soluzione di continuità

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8 PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI Scenario Ospedale Territorio: senza soluzione di continuità Ospedali HUB Ospedali spoke Strutture intermedie con attività di ricovero Domiciliarità

9 Disease Management program?

10 post hospital syndrome ( Krumholz sul NEJM 2013): quasi 1/5 dei medicare patients dimessi dall ospedale hanno una riospedalizzazione entro 30 giorni e solo 1/3 si ricovera per lo stesso motivo (gli altri per infezioni, traumi cadute )

11 Per dare una risposta negli USA sono nate le patient centered medical home: con infermiera, medico cure primarie, assistente sociale e farmacologo: chiamate entro 2 giorni efficaci. Noi obiettivo regionale di visita al > 75 anni entro 2 gg; 8 accessi nell ultimo mese di vita

12 JAMA 2014 importante review (256 studi): 18 interventi tra cui la programmazione della dimissione (test di Brass), educazione del paziente,self management, case management, medication intervention, home visit, telephone follow up, patient hotline: interventions that supported patient s capacity for self-care in their transition from hospital to home

13 In Canada (aprile 2017 Canadian medical association journal) hanno confrontrato accessi ospedalieri pazienti fragili o perché > 70 anni o per patologie croniche con riamm issioni in ospedale sia a 30 che 90 giorni: 1. Un gruppo seguito da medicina di gruppo 6 12 medici + 1 o 2 infermiere che somigliava al patient centered medical home usa con aumento accessibilità e coordinamento della cura 2. L altro cure primarie tradizionali Ridotto accessi in ps ma non le riammissioni ospedaliere. conclusione: non c è stato sufficientemente coordinamento nei passaggi di cura rispetto al modello statunitense

14 COORDINAMENTO? 14

15 COPERTURA ORARIA Il servizio C.O.T. Viene garantito 24 ore su 24 7 giorni su 7 dagli Infermieri della COT Nella fascia notturna e nei festivi in regime di pronta disponibilità telefonica con idonea dotazione informatica e telefonica

16 Chi può attivare la COT: 16

17 CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE C.O.T. 24 ore su REGIA nella TRANSIZIONE tra LUOGHI DI CURA

18 PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI Scenario Ospedale Territorio: senza soluzione di continuità Ospedali HUB Ospedali spoke Strutture intermedie con attività di ricovero Domiciliarità

19 Ricoveri 8% (delle transizioni tot) 75% delle dimiss. Dimissioni Tot % (delle transizioni tot) Spostamenti territoriali Tot % (delle transizioni tot)

20 TRANSIZIONI TRA LUOGHI DI CURA ex ULSS 16 ( abitanti) nel 2016 Dimissioni Tot 5337: dall Ospedale a Ammissioni Tot 846: dal Territorio a 1,5% 19% 6,5% Hospice 17% Domiciliarità CSA 14% Ospedale di Comunità 30% 73% 20% 19% TRANSIZIONI PROTETTE Totale: 6183 Dati 1 gennaio dicembre 2016, COT ex Ulss 16 Padova

21 CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE C.O.T. 24 ore su PRESA IN CARICO Persone fragili (n.5940)

22 PER PERSONA PROTETTA INTENDIAMO persone in ADIMED con intervento educativo strutturato da parte degli infermieri del SIAD, cioè con un processo di educazione terapeutica al fine di rendere autonomi i caregiver nella gestione del paziente in ADIMED; persone in fase di dimissione protetta da unità operativa ospedaliera; persone in transito da e per struttura intermedia o Hospice; persone con ricoveri ripetuti (sono definiti ricoveri ripetuti (Dgr n. 4807/1999, Dgr n /2001) i ricoveri che avvengono in un intervallo di tempo inferiore o uguale a 30 giorni nello stesso presidio, per i quali la categoria della diagnosi principale (definita dalle prime 3 cifre della codifica ICD-9CM) del secondo ricovero sia la categoria di una delle 6 diagnosi di dimissione del ricovero precedente).

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24 PRESA IN CARICO nell ex ULSS 16 nel 2016 SEGNALAZIONI: Totale: 4502 azienti non noti Tot. 12 0,2% 69% Problematiche sociali Tot. 16 0,3% 30,5% Risoluzione telefonica Tot ,5% 1 DIMINUZIONE 2 DEL 10% 3 DEI RICOVERI 4 Attivazione di professionisti e servizi territoriali Tot % Dati 1 gennaio dicembre 2016, COT ex Ulss 16 Padova NB: Il trend delle chiamate risulta in forte aumento nel 2017 (raddoppiate) Persone attualmente in carico a luglio 2017 : 5940

25 Miglioramento dello stato di salute per le risposte più tempestive come l attivazione del SIAD Miglioramento della qualità percepita del paziente che ha sempre un numero di telefono da chiamare RIDUZIONE RICOVERI

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