NOTE PER LA COMPILAZIONE

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE «Amedeo Avogadro» FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA NOTE PER LA COMPILAZIONE

2 DATI GENERALI Provenienza: da casa, da struttura residenziale, da altro ospedale, ecc. ESAME OBIETTIVO PER APPARATO Apparato muscolo-scheletrico Sistema tegumentario Apparato cardio-vascolare Sistema linfoghiandolare Apparato respiratorio Apparato digerente Apparato uro-genitale Sistema nervoso/organi di senso Sistema emopoietico Utilizzando l elenco qui sopra, segnalare solo gli apparati, per i quali sono stati rilevati segni e/o sintomi significativi. Al termine, se a carico di alcuni sistemi/apparato, non è stato rilevato nulla, aggiungere la frase per i restanti sistemi/apparati nulla di rilevante. ESAME OBIETTIVO PER MODELLI: esaminare ogni modello Percezione/gestione della salute Nutrizionale/metabolico Eliminazione Attività/esercizio fisico Riposo/sonno Cognitivo/percettivo Percezione di sè Ruolo/relazione Sessualità/riproduzione Coping/tolleranza allo stress Valori/convinzioni

3 Dati iniziali contenuti in questa scheda sono stati rilevati il giorno DATI GENERALI - Iniziali paziente Età Sesso - Stato civile Figli sì no - Titolo di studio - Professione - Data di ricovero Provenienza DIAGNOSI MEDICA E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE ANAMNESI MEDICA REMOTA TERAPIA FARMACOLOGICA (a domicilio) TERAPIA FARMACOLOGICA (in atto)

4 ESAME OBIETTIVO Altezza (in cm.) Peso (in kg.) P.A.O. sx. dx. (max/min) Stato generale buono discreto scadente Polso frequenza (battiti/minuto) ritmico aritmico Respiro frequenza (atti/minuto) dispnea polipnea tosse ESAME OBIETTIVO PER APPARATO

5 ESAME OBIETTIVO PER MODELLI

6 ESAME OBIETTIVO PER MODELLI (CONTINUA)

7 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE «Amedeo Avogadro» FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA - Via Solaroli, NOVARA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Infermiere /Studente... PAZIENTE (iniziali). DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Pag. DATA CARATTERISTICHE DESCRIZIONE TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI

8 TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI TITOLO DIAGNOSTICO ACCERTAMENTO INIZIALE CARATTERISTICHE DEFINENTI ACCERTAMENTO MIRATO FATTORI CORRELATI

9 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE «Amedeo Avogadro» FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA - Via Solaroli, NOVARA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Infermiere/Studente PAZIENTE (iniziali). pag.n PROBLEMI COLLABORATIVI data CARATTERISTICHE DESCRIZIONE POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI

10 data CARATTERISTICHE DESCRIZIONE Pag.n. POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI POTENZIALI REALI SEGNI E SINTOMI

11 Università degli Studi Piemonte Orientale - C.L. in Infermieristica Cartella Infermieristica del paziente (iniziali).. presentata da(studente) Diagnosi Infermieristiche Complicanze Potenziali Stato Valutazione del decorso data data data data data N. NOTE PER LA COMPILAZIONE Stato Valutazione per ogni D.I./C.P. scrivere IA se il piano di assistenza è in atto; sbarrare la colonna se la D.I./c:p: è risolta indicare con S se stabile, M se migliorato, P se peggiorato

12 Università degli Studi Piemonte Orientale - C.L. in Infermieristica Cartella Infermieristica del paziente (iniziali).. presentata da(studente) Diagnosi Infermieristiche Complicanze Potenziali Stato Valutazione del decorso data data data data data N. NOTE PER LA COMPILAZIONE Stato Valutazione per ogni D.I./C.P. scrivere IA se il piano di assistenza è in atto; sbarrare la colonna se la D.I./c:p: è risolta indicare con S se stabile, M se migliorato, P se peggiorato

13 Diagnosi Infermieristiche Complicanze Potenziali Obiettivi del cliente Obiettivi dell infermiere Data / Iniziali Interventi Infermieristici Pag.n N

14 Diagnosi Infermieristiche Complicanze Potenziali Obiettivi del cliente Obiettivi dell infermiere Data / Iniziali Interventi Infermieristici Pag.n N

15 Università degli Studi Piemonte Orientale - C.L. in Infermieristica Paziente (iniziali).. Pag. n DI/C.P. Prescrizioni Infermieristiche/mediche Data Data Data Data Data Iniziali Cognome e Nome studente Linee guida : Nella tabella sono previsti fino a max 4 volte/die di esecuzione prescrizioni ( un quadrato= 1 esecuzione). Per ogni esecuzione si indica l ora, a sx le iniziali dello studente o infermiere che ha effettuato la prestazione Codici : in ogni quadro /orario usare N = Normale S =Stabile M = Migliorato P =Peggiorato Indicare il valore per le prestazioni che si possono formulare con un valore numerico * = vedi Note di Aggiornamento prescrizioni /valutazioni quando si evidenziano anomalie all esame obiettivo o è opportuno descrivere una risposta o evento significativo da parte dell utente

16 Università degli Studi Piemonte Orientale - C.L. in Infermieristica Paziente (iniziali).. Pag. n DI/C.P. Prescrizioni Infermieristiche/mediche Data Data Data Data Data Iniziali Cognome e Nome studente Linee guida : Nella tabella sono previsti fino a max 4 volte/die di esecuzione prescrizioni ( un quadrato= 1 esecuzione). Per ogni esecuzione si indica l ora, a sx le iniziali dello studente o infermiere che ha effettuato la prestazione Codici : in ogni quadro /orario usare N = Normale S =Stabile M = Migliorato P =Peggiorato Indicare il valore per le prestazioni che si possono formulare con un valore numerico * = vedi Note di Aggiornamento prescrizioni /valutazioni quando si evidenziano anomalie all esame obiettivo o è opportuno descrivere una risposta o evento significativo da parte dell utente

17 DI/C.P. DATA ORA DATI SIGNIFICATIVI VALUTAZIONI INIZIALI STUDENTE

18 DI/C.P. DATA ORA DATI SIGNIFICATIVI VALUTAZIONI INIZIALI STUDENTE

19 REGISTRAZIONE INSEGNAMENTO AL PAZIENTE (iniziali) A. L utente spiegherà correttamente: PROBLEMA/ DIAGNOSI INFERMIERISTICA PROBLEMA COLLABORATIVI Istruito Data/Iniziali Obiettivi raggiunti Data /Iniziali Università degli Studi Piemonte Orientale CdL INFERMIERISTICA Commenti N. B. Dimostrerà: Iniziali Firma studente Iniziali Firma studente

20 Università degli studi del Piemonte Orientale Corso di Laurea in Infermieristica Scheda Infermieristica di Dimissione Paziente (iniziali) I. Pianificazione della dimissione (Da effettuare al momento dell accertamento infermieristico) Vive da solo /con. Proviene da struttura. Destinazione post-dimissione desiderata Persona prevista per eventuale assistenza a casa.. Livello di Autonomia prima del ricovero ospedaliero: Gestione della casa : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare).. Cucinare : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare).. Fare la spesa : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare) Cura di sé : Indipendente / Bisogno di aiuto / Dipendente/ altro (specificare). Si prevedono problemi economici dopo la dimissione (spese sanitarie, assistenziali, riduzione attività lavorativa,ecc)? No Si specificare..... Si prevedono problemi della cura di sé dopo la dimissione? No Si specificare Avrà bisogno di ausili dopo la dimissione? No Si specificare... Avrà bisogno di cure domiciliari/servizio sociale? No Si specificare.... II. Criteri e istruzione per la dimissione (compilare solo le parti interessate) 1. Nutrizione Dieta Cibi /bevande non consentite La persona è stata informata e istruita? No Si specificare Attività Restrizioni di attività No Si specificare.... E stato istruito? Si No specificare. E stato istruito agli esercizi prescritti? Si No specificare

21 3. Istruzioni speciali Il paziente è in grado di descrivere o dimostrare correttamente il trattamento prescritto (specificare)... Si No specificare Il paziente è in grado di elencare segni e sintomi che devono essere riferiti (specificare)... Il paziente è stato istruito riguardo la terapia farmacologica? Visite dopo dimissione..... III. Sintesi dei dati per la dimissione Dimissione a (casa, ecc). Data..Ora Modalità di trasporto.accompagnato da Altri commenti Firma dello studente..