CARTELLA INFERMIERISTICA DISTRETTO SANITARIO di

Transcript

1 CARTELLA INFERMIERISTICA DISTRETTO SANITARIO di Cartella Infermieristica n / Data di Ammissione o o Cure Ambulatoriali Cure Domiciliari Cognome Nome Luogo di nascita Il [ M ] [ F ] Residente in Via Tel. Familiare di riferimento 1) Tel. Medico Curante Dr. Ambulatorio Tel. Diagnosi d accesso Patolologie Presenti Bisogni Infermieristici Parte A CONSENSO INFORMATO LETTO E FIRMATO DLL ASSISTITO E DAL SANITARIO PRIMA DEL TRATTAMENTO Il Sottoscritto, le cui generalità sono sopra riportate, dichiara di essere stato/a adeguatamente informato/a sui rischi benefici legati alla prestazione descritta nel piano di assistenza infermieristica ambulatoriale e di aver compreso le informazioni. Sulla base di quanto sopra concede pertanto il proprio consenso all esecuzione di quanto prescritto. Firma dell assistito Firma del Sanitario Data / / Parte B Autorizzazione al trattamento dei dati sensibili Il Sottoscritto, le cui generalità sono sopra riportate, informano sui diritti e sui limiti di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, esprime il proprio consenso al trattamento dei propri dati sensibili ai fini di diagnosi, cura, prevenzione, ricerche scientifiche statistiche. Firma dell assistito Data / /

2 RACCOLTA DATI STATO DICOSCIENZA vigile incosciente orientato disorientato coma Glasgow. COMUNICAZIONE: COMPRENDERE IL LINGUAGGIO UDITO VISTA CONDIZIONI PSICHICHE disfonia disartria afasia Lingua parlata. rmoudente ipoacusia sordità PROTESI: dx sin. rmvedente riduzione visus n vedente PROTESI: occhiali lenti tranquillo irrequeto/ansioso stress agitaz. psicomotoria apatia/disinteresse altro:. RESPIRAZIONE: PARAMETRI TIPOOGIA PRESENZA DI TRATTAMENTO O2 PROTESI - PRESIDI F.R.... SatO2.. caratteri del respiro TOSSE lt / min..... eupnea dispnea: da sforzo a riposo inspiratoria espiratoria secca produttiva emoftoe Altro.... POSTURA OBBLIGATA tracheostomia ventilatore cannula Guedel tubo endotracheale Tipo e N.... altro:. CIRCOLAZIONE E TESSUTI CUTANEI: PARAMETRI PRESENZA DI CUTE/MUCOSE INTEGRITA CUTANEA PREVENZIONE F.C... T.C... P.A.O.... mmhg PRESIDI PROTESI pace maker prot. valvolari stema port. C.V.C. rmocromica pallida cianotica itterica integra LESIONI DA DECUBITO Sede Punteggio di Norton/Braden. (Compilare scheda) altro:.

3 MOVIMENTO / IGIENE: MUOVERSI POSTURA POSTURA CONDIZ. IGIENICHE IGIENE autonomo con difficoltà n autonomo usa ausili/presidi Quali?. lesioni decubito cambio postura ogni ore no AUTONOMO PARESI.. PROTESI AUSILI buone discrete scadenti lava da solo lava con aiuto lava a letto veste da solo veste con aiuto con aiuto in bagno utilizza ausili altro:. GRADO di AUTONOMIA totale difficoltà masticaz. parziale con aiuto nulla DIETA SPECIALE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE: STATO NUTRIZION. buono discreto scadente disidratato obesità cachessia Peso Kg.. Alt. Cm.. PRESENZA DI PROTESI PRESIDI appetito normale innapetenza polifagia disfagia nausea conato vomito cavo orale alterato superiore inferiore fissa mobile SNG PEG NPT Altro... altro:. ELIMINAZIONE: VESCICALE: GRADO/AUTONOMIA FREQUENZA COLORE PRESIDI DIALISI regolare rmale rmale incontinente alteraz. minzione usa i servizi sedia comoda papagallo alterata alterato catetere n... Tipo... dx sin. NEFROSTOMIA epicistostomia extracorporea peritoneale altro:. ELIMINAZIONE: INTESTINALE:

4 GRADO/AUTONOMIA FREQUENZA COLORE PRESIDI ALTRO alvo regolare rmale rmale Uso di lassativi diarrea stipsi incontinente usa i servizi sedia comoda padella alterata alterato enterostomia gestione autonoma no si Si. altro: regolare irregolare insonnia RIPOSO E SONNO: difficile induzione risvegli notturni ripetuti risvegli precoci uso abituale di farmaci quali adotta sistemi x dormire Quali? intensità (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Zero sta per assente Dieci dolore massimo DOLORE: Sede.. Tipo.. Descriz.. altro:. Allergie: TERAPIA ASSUNTA: anticoagulante antidiabetica: insulinica orale antipertensivia ansiolitica altro. Data Firma Infermiere Allegato1 Diario Infermieristico

5 Data/Ora Diario Infermieristico Firma Operatore Allegato 2

6 Terapia Iniettiva: Intramuscolare, Sottocute, Endovena, Fleboclisi. Assistito: Cognome Nome Medico Prescrittore Medicamento O (Farmaco) Note Note Data Ora Si Pratica Firma Note Data Ora Si Pratica Firma Note Accessi venosi periferici veflon Data Posiz. Gauge Posizione Firma operatore Data Rimoz. Note Allegato 3

7 Monitoraggio Parametri vitali: PAO, FC, TC, FR, Assistito: Cognome Nome Struttura sanitaria inviante Diagnosi Medica N di Rilevazioni giornaliere orario Allegato 4 Cateterismo vescicale a permanenza

8 Assistito: Cognome Nome Struttura sanitaria inviante Data Posiz. Tipo e Ch. Firma operatore Data rimozione Note Note: Allegato 5 Misurazione e monitoraggio della glicemia con prelievo capillare

9 Assistito: Cognome Nome Struttura sanitaria inviante Diagnosi Medica N di Rilevazioni giornaliere orario