CARTELLA INFERMIERISTICA

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1 Università degli Studi di Foggia FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in INFERMIERISTICA STRUTTURA: CARTELLA INFERMIERISTICA LETTO N. DATA RICOVERO: DATA DIMISSIONE:

2 STUDENTE ANNO DI CORSO Dott.ssa Patrizia Emiliani COORDINATRICE DEL TIROCINIO CLINICO PROFESSIONALIZZANTE

3 CARTELLA INFERMIERISTICA STRUTTURA CHIRURGICA Struttura di Cognome Nome Letto Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Numero telefonico Attività Lavorativa Stato Civile Per comunicazioni: Sig. Tel. Grado di parentela Sig. Tel. Grado di parentela Data di ingresso Ore Pronto Soccorso Ricovero Ordinario Da Azienda Sanitaria DIAGNOSI PRINCIPALE Motivo del ricovero espresso dalla persona Aspettative nei confronti del ricovero Gruppo Ematico Fattore RH Allergie 1

4 ANAMNESI INFERMIERISTICA ANAMNESI FISIOLOGICA: Nascita: Infanzia: Adolescenza: Età adulta: ANAMNESI FAMILIARE 2

5 ANAMNESI REMOTA: ANAMNESI PROSSIMA: TERAPIA A DOMICILIO: TERAPIA ANTALGICA ALTERNATIVA: 3

6 ACCERTAMENTO FUNZIONALE 1. MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE IMC (Indice di Massa Corporea): (peso kg/altezza m 2 ) CONSUMO DI: Tabacco quantità /die Alcool tipo quantità /die Altre sostanze uso Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro): Tipo di dieta: Attività sportiva: 2. MODELLO DI ATTIVITA - ESERCIZIO FISICO CAPACITA DI CURA DI SE : 0 = indipendente 1 = ausili 2 = aiuto di altre persone 3 = aiuto di altre persone + ausili 4 = dipendente/disabile Mangiare/bere Pulizie personali Vestirsi/cura dell aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione Salire le scale Fare la spesa Cucinare Cura della casa ro eventuali modificazioni 4

7 Katz ADL Scale (Indice dell indipendenza nelle Attività di Vita Quotidiana) Nome e Cognome... PER FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA (0) E autonomo. Entra ed esce dalla vasca senza bisogno di aiuto (0) Riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (schiena e gambe) (1) Riceve assistenza per la pulizia di due o più parti (o non fa il bagno) VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL ARMADIO O DAL CASSETTO E VESTIRSI (0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno d assistenza (0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per l allacciamento delle scarpe (1) Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente svestito ANDARE ALLA TOILETTE (ANDARE NEL BAGNO PER L EVACUAZIONE DI URINE E FECI, RIPULIRSI E VESTIRSI) (0) Va alla toilette, si pulisce e si riveste senza ricevere assistenza (può usare strumenti per sorreggersi, come bastone o stampelle, o una sedia a rotelle, o può alzare il vaso da notte, svuotandolo poi al mattino) (1) Riceve assistenza per andare alla toilette o per ripulirsi o per rivestirsi o per l utilizzo del vaso da notte (1) Non è in grado i andare alla toilette per l evacuazione di fedi e urine MOBILITA (0) Entra ed esce dal letto e si alza dalla sedia senza bisogno di assistenza (anche usando strumenti per sorreggersi come il bastone) (1) Riceve assistenza per entrare e uscire dal letto o sedersi o alzarsi dalla sedia (1) E allettato CONTINENZA (0) Controlla correttamente e autonomamente l evacuazione di feci e urine (1) E saltuariamente incontinente (1) E necessaria una supervisione, utilizza il catetere, è incontinente ALIMENTARSI (0) Si alimenta da solo senza assistenza (0) Si alimenta da solo eccetto per alcune operazioni che richiedono assistenza (ad esempio, tagliare la carne) (1) Riceve assistenza per alimentarsi, viene alimentato parzialmente o completamente per mezzo di sonde o liquidi per via parenterale Interpretazione: 6/6 dipendenza totale 0 completa autosufficienza TOTALE =.../6 Firma... 5

8 3. MODELLO DI SESSUALITA RIPRODUZIONE Ultima mestruazione: Problemi mestruali: Gravidanza: igli Interruzioni: Volontarie Involontarie Vita sessuale: Attiva Non attiva Impotenza: no si 4. MODELLO DI VALORI - CREDENZE Religione: Restrizioni legate alla religione specificare: 5. MODELLO DI ELIMINAZIONE -Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die caratteristiche feci data dell ultima evacuazione -Abitudini urinarie: frequenza/die caratteristiche urine -Incontinenza -Ausili incontinenti -Altro: 6. MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini: ore/notte Si sente riposato dopo il sonno: Problemi Eventuali modificazioni: 6

9 7. MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO Stato di coscienza: Orientamento: o Linguaggio: Lingua parlata: Capacità di leggere l italiano Capacità di comunicare Capacità di comprendere Capacità di integrazione Udito Vista Vertigini Malessere: Dolore 8. MODELLO DI COPING -TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE - CONCETTO DI SE Principali preoccupazioni (sull ospedalizzazione o malattia, altro): Livello di ansia Perdite/cambiamenti importanti nell ultimo anno: 9. MODELLO RUOLO - RELAZIONI Stato civile: celibe nubile coniugato separato divorziato vedovo Occupazione: Sistema di supporto: cini-amici nessuno 7

10 DATI OBIETTIVI APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria: Qualità del respiro: Tosse re Polso: Ritmo Polso dorsale del piede destro: Polso dorsale del piede sinistro: Pressione arteriosa:.. SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO CUTE Colorito Temperatura sede Edemi descrizione/sede Lesioni/ferite chirurgiche: Contusioni zione/sede Arrossamenti ne/sede Prurito si descrizione/sede CAVO ORALE sam ADDOME Suoni intestinali Sonde cificare Pupille SISTEMA NEURO - SENSORIALE Reattività alla luce specificare Occhi 8

11 APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO Escursione articolare altro Equilibrio Andatura: Presa delle mani Muscoli arti inferiori stra 9

12 ACCERTAMENTO POST OPERATORIO MODELLO DI ATTIVITA - ESERCIZIO FISICO CAPACITA DI CURA DI SE 0= indipendente 1= ausili 2= aiuto di altre persone 3= aiuto di altre persone più ausili 4= dipendente/disabile Mangiare/bere Pulizie personali Vestirsi/cura dell aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione AUSILI: no stampelle deambulatore bastone sedia a rotelle altro MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO Dieta speciale/supplementi: no si Particolari prescrizioni dietetiche: Appetito: normale aumentato diminuito gusto diminuito nausea vomito Difficoltà di deglutizione: no si solidi liquidi MODELLO DI ELIMINAZIONE Funzionalità intestinale: ultima evacuazione Caratteristiche delle feci incontinenza stomia tipo necessità di clistere/lassativi si no altro 10

13 Funzionalità urinaria: frequenza/die Caratteristiche delle urine disuria nicturia bisogno impellente ritenzione incontinenza difficoltà a rimandare la minzione catetere a permanenza catetere intermittente stomia mutande per incontinenti altro MODELLO SONNO -RIPOSO Si sente riposato dopo il sonno: Problemi: risveglio precoce si insonnia no altro MODELLO COGNITIVO PERCETTIVO Stato di coscienza: vigile Orientamento: orientato Linguaggio: normale Vertigini: si soporoso confuso afasia no comatoso disorientato altro Malessere: tipo Dolore: Sede Durata Intensità Scala NRS del DOLORE Mi indichi, per favore, con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al peggiore dolore possibile Assente Il peggiore possibile 11

14 MAPPA DEL DOLORE POST-CHIRURGICO Note: indicare sede e irradiazione del dolore MODELLO DI COPING TOLLERANZA ALLO STRESS Livello di ansia: lieve moderata grave MODELLO RUOLO RELAZIONI Sistema di supporto: coniuge vicini amici figli nessuno parenti altro 12

15 ESAME FISICO 1. DATI CLINICI Temperatura Peso 2. APPARATO RESPIRATORIO- CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria _ Qualità del respiro Tosse: no si/descrivere Polso: Ritmo: regolare irregolare Polso dorsale del piede destro: forte debole assente Polso dorsale del piede sinistro: forte debole assente Pressione arteriosa: 3. SISTEMA METABOLICO-TEGUMENTARIO CUTE: Colorito pallida cianotica itterica altro Temperatura: calda fredda sede Edemi: no si/descrizione-sede Lesioni/ferite chirurgiche: no si/descrizione-sede Arrossamenti: no si/descrizione-sede Prurito: no si/descrizione-sede CAVO ORALE: arrossamenti lesioni altro ADDOME: Suoni intestinali presenti assenti altro Sonde drenaggi cateteri specificare SEDE FERITA CHIRURGICA 13

16 4. SISTEMA NEURO-SENSORIALE Pupille: isocoria anisocoria destra sinistra Reattività alla luce: destra si no/specificare Sinistra si no/specificare Occhi: normali arrossati con secrezioni altro 5. APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO Escursione articolare: completa altro Equilibrio e andatura: stabile instabile Presa delle mani: debolezza paralisi destra sinistra Muscoli arti inferiori: debolezza paralisi destra sinistra ACCERTAMENTO MIRATO 14

17 Indice delle Diagnosi Infermieristiche NANDA Revisione del 2012/2014 DOMINIO 1 PROMOZIONE DELLA SALUTE Inefficace autogestione della salute Inefficace gestione del regime terapeutico (famiglia) Inefficace mantenimento della salute Disponibilità a migliorare l autogestione della salute Disponibilità a migliorare lo stato di immunizzazione Attività diversive insufficienti Stile di vita sedentario Salute insufficiente della comunità Comportamento relativo alla salute che può causare rischi Protezione inefficace DOMINIO 2 NUTRIZIONE Inefficace modello di alimentazione del bambino Compromissione della deglutizione Nutrizione inferiore al fabbisogno Nutrizione superiore al fabbisogno Rischio di nutrizione superiore al fabbisogno Rischio di compromissione della funzionalità epatica Ittero neonatale Rischio di ittero neonatale Rischio di instabilità glicemica Insufficiente volume di liquidi 15

18 00028 Rischio di insufficiente volume di liquidi Eccessivo volume di liquidi Rischio di squilibrio nel volume di liquidi Disponibilità a migliorare il bilancio idrico Rischio di squilibrio elettrolitico Latte materno carente Disponibilità a migliorare la nutrizione DOMINIO 3 ELIMINAZIONE E SCAMBI Compromessa eliminazione urinaria Ritenzione urinaria Incontinenza urinaria funzionale Incontinenza urinaria da sforzo Incontinenza urinaria da urgenza Incontinenza urinaria riflessa Rischio di incontinenza urinaria da urgenza Disponibilità a migliorare l eliminazione urinaria Incontinenza urinaria da rigurgito Incontinenza fecale Diarrea Stipsi Rischio di stipsi Stipsi percepita Motilità gastrointestinale disfunzionale Rischio di motilità gastrointestinale disfunzionale 16

19 00030 Compromissione degli scambi gassosi DOMINIO 4 ATTIVITA/RIPOSO Deprivazione di sonno Disponibilità a migliorare il sonno Insonnia Disturbo del modello del sonno Rischio di sindrome da immobilizzazione Compromissione della mobilità Compromissione della mobilità nel letto Compromissione della mobilità con la sedia a rotelle Compromissione capacità di trasferimento Compromissione della deambulazione Disturbo del campo di energia Fatigue Wandering Riduzione della gittata cardiaca Compromissione della ventilazione spontanea Inefficace modello di respirazione Intolleranza all attività Rischio di intolleranza all attività Risposta disfunzionale allo svezzamento del ventilatore Rischio di diminuzione della perfusione tissutale cardiaca Rischio di inefficace perfusione tissutale cerebrale Rischio di inefficace perfusione gastrointestinale 17

20 00203 Rischio di inefficace perfusione renale Inefficace perfusione tissutale periferica Deficit nella cura di se (vestirsi) Deficit nella cura di se (bagno) Deficit nella cura di se (alimentazione) Deficit nella cura di se (uso del gabinetto) Disponibilità a migliorare la cura di sé Rischio di perfusione tissutale periferica inefficace Compromessa gestione della casa Autonegligenza DOMINIO 5 PERCEZIONE/COGNIZIONE Eminegligenza Sindrome da compromessa interpretazione dell ambiente Insufficiente conoscenza Disponibilità a migliorare la conoscenza Confusione mentale acuta Confusione mentale cronica Compromissione della memoria Rischio di confusione mentale acuta Compromissione della comunicazione verbale Disponibilità a migliorare la comunicazione Controllo degli impulsi inefficace 18

21 DOMINIO 6 AUTOPERCEZIONE Disturbo dell identità personale Rischio di disturbo dell identità personale Mancanza di speranza Rischio di solitudine Disponibilità a migliorare il concetto di sé Rischio di compromissione della dignità umana Autostima cronicamente scarsa Scarsa autostima situazionale Rischio di autostima cronicamente scarsa Rischio di scarsa autostima situazionale Disturbo dell immagine corporea DOMINIO 7 RUOLI E RELAZIONI Tensione nel ruolo del caregiver Rischio di tensione nel ruolo del caregiver Compromissione del ruolo genitoriale Rischio di compromissione del ruolo genitoriale Disponibilità a migliorare il ruolo genitoriale Interruzione dei processi familiari Disponibilità a migliorare i processi familiari Processi familiari disfunzionali Rischio di compromesso attaccamento Allattamento al seno efficace Allattamento al seno inefficace 19

22 00105 Allattamento al seno interrotto Inefficaci prestazioni di ruolo Conflitto in rapporto al ruolo genitoriale Compromissione delle interazioni sociali Disponibilità a migliorare le relazioni Relazione inefficace Rischio di relazione inefficace DOMINIO 8 SESSUALITA Disfunzione sessuale Inefficace modello di sessualità Disponibilità a migliorare il processo della gravidanza e della maternità Rischio di disturbo per la diade madre/feto Inefficace processo della gravidanza e della maternità Rischio di inefficace processo della gravidanza e della maternità DOMINIO 9 COPING/TOLLERANZA ALLO STRESS Sindrome da stress da trasloco Rischio di sindrome da stress da trasloco Sindrome da trauma da stupro Sindrome post-traumatica Rischio di sindrome post-traumatica Paura Ansia Ansia di morte Afflizione cronica 20

23 00072 Negazione inefficace Lutto Lutto complicato Coping inefficace Coping inadeguato della famiglia Coping compromesso della famiglia Coping difensivo Coping inefficace della comunità Disponibilità a migliorare il coping (della persona) Disponibilità a migliorare il coping della famiglia Disponibilità a migliorare il coping di comunità Rischio di lutto complicato Sovraccarico psicofisico da stress Compromessa resilienza della persona Rischio di compromessa resilienza della persona Disponibilità a migliorare la resilienza Disriflessia Rischio di disriflessia Comportamento disorganizzato del bambino Rischio di comportamento disorganizzato del bambino Disponibilità a migliorare il comportamento organizzato del bambino Riduzione della capacità adattativa intracranica Senso di impotenza Rischio di senso di impotenza 21

24 00101 Incapacità di sviluppo della persona adulta Pianificazione delle attività inefficace Rischio di pianificazione delle attività inefficace Disponibilità a sviluppare il proprio potenziale DOMINIO 10 PRINCIPI DI VITA Disponibilità ad aumentare la speranza Disponibilità a migliorare il benessere spirituale Sofferenza spirituale Rischio di sofferenza spirituale Conflitto decisionale (specificare) Non adesione (specificare) Rischio di compromissione della religiosità Compromissione della religiosità Disponibilità a migliorare la religiosità Sofferenza morale Disponibilità a migliorare la presa di decisioni DOMINIO 11 SICUREZZA/PROTEZIONE Rischio di infezione Compromissione della mucosa orale Rischio di lesione Rischio di lesione da posizionamento perioperatorio Rischio di cadute Rischio di trauma Compromissione dell integrità cutanea 22

25 00047 Rischio di compromissione dell integrità cutanea Compromissione dell integrità tissutale Compromissione della dentizione Rischio di soffocamento Rischio di aspirazione Inefficace liberazione delle vie aeree Rischio di disfunzione neurovascolare periferica Rischio di trauma vascolare Rischio di automutilazione Automutilazione Rischio di violenza rivolta ad altri Rischio di violenza rivolta a se stessi Rischio di suicidio Rischio di avvelenamento Rischio di contaminazione Contaminazione Reazione allergica al lattice Rischio di reazione allergica al lattice Rischio di squilibrio della temperatura corporea Termoregolazione inefficace Ipertermia Ipotermia Rischio di sindrome di morte improvvisa del neonato Rischio di morte improvvisa del neonato 23

26 00219 Rischio di secchezza oculare Rischio di shock Guarigione chirurgica ritardata Rischio di lesione termica Rischio di reazione avversa ai mezzi di contrasto iodati Rischio di reazione allergica DOMINIO 12 BENESSERE Dolore acuto Dolore cronico Nausea Disponibilità a migliorare il benessere Compromissione del benessere Isolamento sociale DOMINIO 13 CRESCITA/SVILUPPO Ritardo nella crescita e nello sviluppo Rischio di crescita sproporzionata Rischio di ritardo nello sviluppo 24

27 SCALA DELLE PRIORITA PRE-OPERATORIA DATA PROBLEMA REALE PROBLEMA POTENZIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICA PRE OPERATORIA DATA Diagnosi reali DATA Diagnosi potenziali 25

28 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 26

29 PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 27

30 PREPARAZIONE PSICOLOGICA E INFORMATIVA ASSISTENZIALE PIANIFICAZIONE INTERVENTI PRE-OPERATORI DIGIUNO TRICOTOMIA PREPARAZIONE INTESTINALE IGIENE \ DOCCIA TERAPIA FARMACOLOGICA (PROFILASSI ANTIBIOTICA, ANTITROMBOTICA, PREMEDICAZIONE) CONTROLLO PROVE CROCIATE E SANGUE CONTROLLO ESAMI DIAGNOSTICI 28

31 ALTRI INTERVENTI CHECK LIST PRE-OPERATORIA VERIFICA Identità dell assistito con stato di coscienza conservato ESEGUITO NON Presenza della documentazione clinica ESEGUITO NON Presenza del consenso informato chirurgico ESEGUITO NON Presenza richiesta e disponibilità gruppo e sangue ESEGUITO NON Allergie segnalate in cartella ESEGUITO NON Terapia farmacologica (PROFILASSI ANTIBIOTICA, ANTITROMBOTICA, PREMEDICAZIONE) ESEGUITO NON Igiene \ doccia e rimozioni vestiario e pannoloni ESEGUITO NON Rimozioni protesi dentarie, mobili ed acustiche e lenti a contatto ESEGUITO NON Rimozioni monili (piercing, anelli, bracciali ed altro) e smalto ESEGUITO NON Rispetto del digiuno ESEGUITO NON Preparazione intestinale ESEGUITO NON Tricotomia ESEGUITO NON Presenza del pacemaker-defibrillatore impiantabile ESEGUITO NON Monitoraggio pre-operatorio (Parametri vitali) ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON FIRMA 29

32 SCALA DELLE PRIORITA POST OPERATORIA DATA PROBLEMA REALE PROBLEMA POTENZIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICA POST OPERATORIA DATA Diagnosi reali DATA Diagnosi potenziali 30

33 PIANIFICAZIONE POST-OPERATORIA MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI IMMEDIATA PRESENZA INDICAZIONI TERAPEUTICHE PARTICOLARI TERAPIA INFUSIONALE E MONITORAGGIO BILANCIO IDROELETTROLITICO GESTIONE DEI DRENAGGI GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE 31

34 GESTIONE SONDINO NASO GASTRICO PROGRAMMAZIONE ESAMI POST OPERATORI MOBILIZZAZIONE POST OPERATORIA CHECK LIST POST-OPERATORIA VERIFICA Presenza della cartella e della documentazione clinica della sala operatoria ESEGUITO NON Identificazione assistito ESEGUITO NON Controllo parametri vitali ESEGUITO NON Verifica pervietà accessi venosi ESEGUITO NON Verifica presenza dei drenaggi ESEGUITO NON Verifica presenza sondino naso-gastrico ESEGUITO NON Verifica presenza catetere vescicale ESEGUITO NON Presenza indicazioni terapeutiche particolari (chirurgiche/anestesiologiche) ESEGUITO NON Eseguite trasfusioni ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON FIRMA 32

35 PIANO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL DOLORE DIAGNOSI REALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 33

36 PIANO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DELLA FERITA CHIRURGICA DIAGNOSI REALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 34

37 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 35

38 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE PIANO COLLABORATIVO VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 36

39 PROCEDURE TERAPEUTICHE: MODALITA' DI MEDICAZIONE OBJ: ottenere guarigione delle lesioni * prevenire sovrainfezioni delle stesse COGNOME E NOME: FINALITA': sostituire Letto: DESCRIZIONE TRATTAMENTO AREE COLPITE - FIRMA Z Z Z GRADO COLORE ONA ONA ONA TALLONE ORECCHIO TROCANTERICA MALLEOLARE SACRALE NANOCRISTALLI CONDRESS ESKINA ESCARECTOMIA KATOXYN IDROGEL H20O AMUCHINA RINGER LATTATO FERITA ASPRO INODORE NERASTRA GIALLASTRA BIANCASTRA ARROSSATA Data Data Data Data 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 37

40 POSTURA: CAMBI NOME E COGNOME: DATA: NOTE: 38

41 Sintomi / problemi più frequenti: Dolore Febbre Micosi del cavo orale Depressione Astenia Vomito Eruzioni Cutanee Ansia Nausea Diarrea Sintomi Urinari Calo Ponderale Stipsi Edemi Declivi Melena SCHEDA DEI PARAMETRI VITALI Cognome Nome Letto DATA Giorno di degenza Turno M P N M P N M P N M P N M P N M P N TC PA FC FR SpO2 Diuresi Peso Drenaggi/ SNG Deiez. Spont. Clistere Esploraz Rett. 39

42 SCHEDA MONITORAGGIO DEL DOLORE DATA COGNOME NOME LETTO TURNO M P N M P N M P N M P N M P N

43 Scheda medicazioni accessi venosi Cognome Nome Letto Accessi venosi centrali Groshong Hohn Porth a cath Altro Data Materiale utilizzato Segni di infezione Lavaggio Firma operatore Accessi venosi periferici Gauge Sede Data Materiale utilizzato Segni di infezione Sostituzione Firma operatore 41

44 Scheda di movimentazione assistiti a rischio di lesioni cutanee COGNOME NOME Letto DATA E ORA POSTURE SUPINO CARROZZINA SEDUTO SUL LETTO SEMI FOWLER FOWLER DECUBITO SINISTRO DECUBITO DESTRO PRESIDI Archetto per coperte Materassino anti-decubito Cuscino per carrozzina Altro Scheda medicazioni lesioni da decubito COGNOME NOME Letto Sede e descrizione: Data Materiale utilizzato per la medicazione Firma operatore 42

45 SCHEDA PER LA GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE Data posizionamento / sostituzione Segni di infezione / problemi Firma operatore Tipo di catetere: Foley Tiemann Couvelaire altro una via due vie tre vie Grandezza del lume Charrier (Ch) 43

46 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 44

47 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 45

48 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 46

49 SCHEDA ESAMI RICHIESTI/EFFETTUATI Tipologia esame Data richiesta Data esame Data referto Routine ematica divisionale Enzimi cardiaci Funzionalità epatica Funzionalità renale Prove di compatibilità Esame chimico/fisico urine Rx torace Rx addome Rx Rx Etg addome Etg ECG Eco cuore Ecodoppler Holter TAC cranio TAC addome TAC torace TAC total body RM total body RM RM Fibrobroncoscopia Biopsia Biopsia Es. colturale Espettorato Es. colturale Feci Es. colturale Urine zione ESEesecu zione ESEesecu 47

50 Scheda controllo glicemico / somministrazione ipoglicemizzanti L N Data Ora HGT Firma Farmaco / dosaggio Firma e O t t M E o 48

51 Cognome Nome Letto DATA ORA Patologie Virali a trasmissione ematica HIV Grafico della temperatura corporea HBV HCV HAV Epatite Δ Promemoria Richiesta esami Routine em. Rx Torace ECG ETG Altri esami e consulenze DIETOLOGA 36 Peso corporeo Diuresi dì Alvo F.C. PA max/min 49

52 SCHEDA DI DIMISSIONE/TRASFERIMENTO COGNOME NOME Dimesso Data Trasferito Data Motivazioni Destinazione Esce contro il parere dei sanitari Data Motivazioni 50

53 Valutazione riassuntiva delle condizioni generali dell assistito 51

54 INTERVENTI EDUCAZIONALI Approccio assistenziale consigliato INTERVENTI PREVENTIVI INTERVENTI INFORMATIVI PIANO ASSISTENZIALE AUTONOMO PIANO ASSISTENZIALE COLLABORATIVO 52