CARTELLA INFERMIERISTICA

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1 Università degli Studi di Foggia FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in INFERMIERISTICA STRUTTURA: CARTELLA INFERMIERISTICA LETTO N. DATA RICOVERO: DATA DIMISSIONE:

2 STUDENTE ANNO DI CORSO Dott.ssa Patrizia Emiliani COORDINATRICE DEL TIROCINIO CLINICO PROFESSIONALIZZANTE

3 CARTELLA INFERMIERISTICA STRUTTURA CHIRURGICA Università degli Studi di Foggia FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIR URGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIE RISTICA A.A. / Presidente: prof. Francesco Sollitto Struttura di Cognome Nome Letto n Data di nascita Indirizzo Età Tel Nazionalità: Italiana Altro Religione Cattolica Testimone di Geova Esigenze e/odivieti legali al credo religioso: Olio degli infermi Si Attivià lavorativa Altro Stato civile Orientamento diagnostico Motivo del ricovero espresso dalla persona: Aspettative nei confronti del ricovero Data d'ingresso Ore Pronto soccorso Ricovero ordinario Da Az. Saniatria Data di dimissioni Ore Gruppo ematico Allergie Fattore RH la Coordinatrice Patrizia Emiliani Lo Studente 3

4 ANAMNESI INFERMIERISTICA ANAMNESI FISIOLOGICA: nascita: infanzia: adolescenza:_ età adulta: ANAMNESI FAMILIARE: 4

5 ANAMNESI REMOTA: ANAMNESI PROSSIMA: TERAPIA A DOMICILIO: TERAPIA ANTALGICA ALTERNATIVA: 5

6 DATI OBIETTIVI ORDINATI SECONDO IL MODELLO TESTA-PIEDI PARAMETRI VITALI B.M.I Classe di peso Circonferenza vita PA FC Uomini < 102cm Uomini > 102cm Donne < 88 cm Donne >88 cm Rischio relativo FR Temp. C PESO KG ALT. Cm BMI < 18,5 Sottopeso 18,5 24,9 Normopeso aumentato 25, Sovrappeso aumentato alto 30,0 34,9 Obesità 1 grado alto molto alto 35,0 39,9 Obesità 2 grado molto alto molto alto > 39,9 Obesità 3 grado altissimo altissimo TESTA FACCIA-COLLO STATO PSICHICO ORIENTATO COLLABORANTE NON COLLABORANTE ANSIOSO DEPRESSO AGITATO ALTRO COMUNICAZIONE VERBALE BUONA DISATRIA AFASIA STATO DI COSCIENZA VIGILE ASSOPITO COMA SONNO RIPOSO REGOLARE INSONNIA USO DI SONNIFORI ALTRO CAVO ORALE NORMALE PROTESI MOBILE ALTERAZIONI MUCOSE PROTESI DENTIERA APP. ACUSTICO OCCHIALI ALTRO 6

7 CUTE-CAPELLI-UNGHIE CUTE CIANOTICA ITTERICA PALLIDA INDENNE CICATRICI\LESIONI EMATOMI TORACE TIPO DI RESPIRO EUPNOICO DISPNOICO MASCHERA O2 AD INTEVALLI PERMANENZA TRACHEOTOMIZZATO VALORE SATURIMETRO % ADDOME ESCREZIONI URINE CONTINENTE INCONTINENTE CATETERE VESCICALE UCS UROCONTROL PANNOLONE CONTINENTE INCONTINENTE STIPSI USO LASSATIVI STOMIA DIARREA ESCREZIONI FECI ALIMENTAZIONE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO TIPO DI ALIMENTAZIONE PARENTERALE ENTERALE (SNG) SPONTANEA 7

8 ARTI INFERIORI MOBILIZZAZIONE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO HANDICAP IGIENE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO USO DI PRESIDI BASTONE TRIPODE B. ANTIBRACHIALE GIRELLO CARROZZINA ALTRO ALTRO ABITUDINI DI VITA ALCOOL CAFFE FUMO DROGA MARKERS EPATITE POS NEG HBV HCV HIV DOLORE ASSENTE LIEVE MODERATO MODERATO-GRAVE SEVERO INSOPPORTABILE 8

9 ACCERTAMENTO POST-OPERATORIO DATI OBIETTIVI ORDINATI SECONDO IL MODELLO TESTA-PIEDI PARAMETRI VITALI PA FC FR Temp. C PESO KG TESTA FACCIA-COLLO STATO PSICHICO ORIENTATO COLLABORANTE NON COLLABORANTE ANSIOSO DEPRESSO AGITATO ALTRO CAVO ORALE NORMALE PROTESI MOBILE ALTERAZIONI MUCOSE STATO DI COSCIENZA VIGILE ASSOPITO COMA COMUNICAZIONE VERBALE BUONA DISATRIA AFASIA 9

10 CUTE-CAPELLI-UNGHIE SEDE FERITA CHIRURGICA CUTE CIANOTICA ITTERICA PALLIDA INDENNE CICATRICI\LESIONI EMATOMI TORACE TIPO DI RESPIRO EUPNOICO DISPNOICO MASCHERA O2 AD INTEVALLI PERMANENZA TRACHEOTOMIZZATO VALORE SATURIMETRO % 10

11 ADDOME ESCREZIONI URINE CONTINENTE INCONTINENTE CATETERE VESCICALE UCS UROCONTROL PANNOLONE CONTINENTE INCONTINENTE STIPSI USO LASSATIVI STOMIA DIARREA ESCREZIONI FECI ALIMENTAZIONE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO TIPO DI ALIMENTAZIONE PARENTERALE ENTERALE (SNG) SPONTANEA ARTI INFERIORI MOBILIZZAZIONE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO HANDICAP IGIENE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO 11

12 ALTRO DOLORE ASSENTE LIEVE MODERATO MODERATO-GRAVE SEVERO INSOPPORTABILE Scala NRS del DOLORE Mi indichi, per favore, con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al peggiore dolore possibile Assente Il peggiore possibile MAPPA DEL DOLORE POST-CHIRURGICO 12

13 SCALA DELLE PRIORITA PRE-OPERATORIA DATA PROBLEMA REALE PROBLEMA POTENZIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICA PRE OPERATORIA DATA Diagnosi reali DATA Diagnosi potenziali 13

14 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 14

15 PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 15

16 PREPARAZIONE PSICOLOGICA E INFORMATIVA ASSISTENZIALE PIANIFICAZIONE INTERVENTI PRE-OPERATORI DIGIUNO TRICOTOMIA PREPARAZIONE INTESTINALE IGIENE \ DOCCIA TERAPIA FARMACOLOGICA (PROFILASSI ANTIBIOTICA, ANTITROMBOTICA, PREMEDICAZIONE) CONTROLLO PROVE CROCIATE E SANGUE CONTROLLO ESAMI DIAGNOSTICI 16

17 ALTRI INTERVENTI CHECK LIST PRE-OPERATORIA VERIFICA Identità dell assistito con stato di coscienza conservato ESEGUITO NON Presenza della documentazione clinica ESEGUITO NON Presenza del consenso informato chirurgico ESEGUITO NON Presenza richiesta e disponibilità gruppo e sangue ESEGUITO NON Allergie segnalate in cartella ESEGUITO NON Terapia farmacologica (PROFILASSI ANTIBIOTICA, ANTITROMBOTICA, PREMEDICAZIONE) ESEGUITO NON Igiene \ doccia e rimozioni vestiario e pannoloni ESEGUITO NON Rimozioni protesi dentarie, mobili ed acustiche e lenti a contatto ESEGUITO NON Rimozioni monili (piercing, anelli, bracciali ed altro) e smalto ESEGUITO NON Rispetto del digiuno ESEGUITO NON Preparazione intestinale ESEGUITO NON Tricotomia ESEGUITO NON Presenza del pacemaker-defibrillatore impiantabile ESEGUITO NON Monitoraggio pre-operatorio (Parametri vitali) ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON FIRMA 17

18 SCALA DELLE PRIORITA POST OPERATORIA DATA PROBLEMA REALE PROBLEMA POTENZIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICA POST OPERATORIA DATA Diagnosi reali DATA Diagnosi potenziali 18

19 PIANIFICAZIONE POST-OPERATORIA MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI IMMEDIATA PRESENZA INDICAZIONI TERAPEUTICHE PARTICOLARI TERAPIA INFUSIONALE E MONITORAGGIO BILANCIO IDROELETTROLITICO GESTIONE DEI DRENAGGI GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE 19

20 GESTIONE SONDINO NASO GASTRICO PROGRAMMAZIONE ESAMI POST OPERATORI MOBILIZZAZIONE POST OPERATORIA CHECK LIST POST-OPERATORIA VERIFICA Presenza della cartella e della documentazione clinica della sala operatoria ESEGUITO NON Identificazione assistito ESEGUITO NON Controllo parametri vitali ESEGUITO NON Verifica pervietà accessi venosi ESEGUITO NON Verifica presenza dei drenaggi ESEGUITO NON Verifica presenza sondino naso-gastrico ESEGUITO NON Verifica presenza catetere vescicale ESEGUITO NON Presenza indicazioni terapeutiche particolari (chirurgiche/anestesiologiche) ESEGUITO NON Eseguite trasfusioni ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON FIRMA 20

21 DIAGNOSI REALE PIANO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL DOLORE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 21

22 PIANO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DELLA FERITA CHIRURGICA DIAGNOSI REALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 22

23 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 23

24 PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 24

25 PROCEDURE TERAPEUTICHE: MODALITA' DI MEDICAZIONE OBJ: ottenere guarigione delle lesioni * prevenire sovrainfezioni delle stesse COGNOME E NOME: FINALITA': sostituire Letto: DESCRIZIONE TRATTAMENTO AREE COLPITE - FIRMA Z Z Z GRADO COLORE ONA ONA ONA TALLONE ORECCHIO TROCANTERICA MALLEOLARE SACRALE NANOCRISTALLI CONDRESS ESKINA ESCARECTOMIA KATOXYN IDROGEL H20O AMUCHINA RINGER LATTATO FERITA ASPRO INODORE NERASTRA GIALLASTRA BIANCASTRA ARROSSATA Data Data Data Data 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 25

26 POSTURA: CAMBI NOME E COGNOME: DATA: NOTE: 26

27 Sintomi / problemi più frequenti: Dolore Febbre Micosi del cavo orale Depressione Astenia Vomito Eruzioni Cutanee Ansia Nausea Diarrea Sintomi Urinari Calo Ponderale Stipsi Edemi Declivi Melena SCHEDA DEI PARAMETRI VITALI Cognome Nome Letto DATA Giorno di degenza Turno M P N M P N M P N M P N M P N M P N TC PA FC FR SpO2 Diuresi Peso Drenaggi/ SNG Deiez. Spont. Clistere Esploraz Rett. 27

28 SCHEDA MONITORAGGIO DEL DOLORE DATA COGNOME NOME LETTO TURNO M P N M P N M P N M P N M P N

29 Scheda medicazioni accessi venosi Cognome Nome Letto Accessi venosi centrali Groshong Hohn Porth a cath Altro Data Materiale utilizzato Segni di infezione Lavaggio Firma operatore Accessi venosi periferici Gauge Sede Data Materiale utilizzato Segni di infezione Sostituzione Firma operatore 29

30 Scheda di movimentazione assistiti a rischio di lesioni cutanee COGNOME NOME Letto DATA E ORA POSTURE SUPINO CARROZZINA SEDUTO SUL LETTO SEMI FOWLER FOWLER DECUBITO SINISTRO DECUBITO DESTRO PRESIDI Archetto per coperte Materassino anti-decubito Cuscino per carrozzina Altro Scheda medicazioni lesioni da decubito COGNOME NOME Letto Sede e descrizione: Data Materiale utilizzato per la medicazione Firma operatore 30

31 SCHEDA PER LA GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE Data posizionamento / sostituzione Segni di infezione / problemi Firma operatore Tipo di catetere: Foley Tiemann Couvelaire altro una via due vie tre vie Grandezza del lume Charrier (Ch) 31

32 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 32

35 SCHEDA ESAMI RICHIESTI/EFFETTUATI Tipologia esame Data richiesta Data esame Data referto Routine ematica divisionale Enzimi cardiaci Funzionalità epatica Funzionalità renale Prove di compatibilità Esame chimico/fisico urine Rx torace Rx addome Rx Rx Etg addome Etg ECG Eco cuore Eco cuore Ecodoppler Holter TAC cranio TAC addome TAC torace TAC total body RM total body RM RM Fibrobroncoscopia Biopsia Biopsia Es. colturale Espettorato Es. colturale Feci Es. colturale Urine uzione ES Eesec uzione ES Eesec 35

36 Scheda controllo glicemico / somministrazione ipoglicemizzanti L N Data Ora HGT Firma Farmaco / dosaggio Firma e O t t M E o 36

37 Cognome Nome Letto DATA ORA Patologie Virali a trasmissione ematica HIV Grafico della temperatura corporea HBV HCV HAV Epatite Δ Promemoria Richiesta esami Routine em. Rx Torace ECG ETG Altri esami e consulenze DIETOLOGA 36 Peso corporeo Diuresi dì Alvo F.C. PA max/min 37

38 SCHEDA DI DIMISSIONE/TRASFERIMENTO COGNOME NOME Dimesso Data Trasferito Data Motivazioni Destinazione Esce contro il parere dei sanitari Data Motivazioni 38

39 Valutazione riassuntiva delle condizioni generali dell assistito 39

40 INTERVENTI EDUCAZIONALI Approccio assistenziale consigliato INTERVENTI PREVENTIVI INTERVENTI INFORMATIVI PIANO ASSISTENZIALE AUTONOMO PIANO ASSISTENZIALE COLLABORATIVO 40