CARTELLA INFERMIERISTICA

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Giuseppe Danieli
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1 Università degli Studi di Foggia FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in INFERMIERISTICA STRUTTURA: CARTELLA INFERMIERISTICA LETTO N. DATA RICOVERO: DATA DIMISSIONE:

2 STUDENTE ANNO DI CORSO Dott.ssa Patrizia Emiliani COORDINATRICE DEL TIROCINIO CLINICO PROFESSIONALIZZANTE

3 CARTELLA INFERMIERISTICA STRUTTURA CHIRURGICA Università degli Studi di Foggia FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIR URGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIE RISTICA A.A. / Presidente: prof. Francesco Sollitto Struttura di Cognome Nome Letto n Data di nascita Indirizzo Età Tel Nazionalità: Italiana Altro Religione Cattolica Testimone di Geova Esigenze e/odivieti legali al credo religioso: Olio degli infermi Si Attivià lavorativa Altro Stato civile Orientamento diagnostico Motivo del ricovero espresso dalla persona: Aspettative nei confronti del ricovero Data d'ingresso Ore Pronto soccorso Ricovero ordinario Da Az. Saniatria Data di dimissioni Ore Gruppo ematico Allergie Fattore RH la Coordinatrice Patrizia Emiliani Lo Studente 3

4 ANAMNESI INFERMIERISTICA ANAMNESI FISIOLOGICA: nascita: infanzia: adolescenza:_ età adulta: ANAMNESI FAMILIARE: 4

5 ANAMNESI REMOTA: ANAMNESI PROSSIMA: TERAPIA A DOMICILIO: TERAPIA ANTALGICA ALTERNATIVA: 5

6 DATI OBIETTIVI ORDINATI SECONDO IL MODELLO TESTA-PIEDI PARAMETRI VITALI B.M.I Classe di peso Circonferenza vita PA FC Uomini < 102cm Uomini > 102cm Donne < 88 cm Donne >88 cm Rischio relativo FR Temp. C PESO KG ALT. Cm BMI < 18,5 Sottopeso 18,5 24,9 Normopeso aumentato 25, Sovrappeso aumentato alto 30,0 34,9 Obesità 1 grado alto molto alto 35,0 39,9 Obesità 2 grado molto alto molto alto > 39,9 Obesità 3 grado altissimo altissimo TESTA FACCIA-COLLO STATO PSICHICO ORIENTATO COLLABORANTE NON COLLABORANTE ANSIOSO DEPRESSO AGITATO ALTRO COMUNICAZIONE VERBALE BUONA DISATRIA AFASIA STATO DI COSCIENZA VIGILE ASSOPITO COMA SONNO RIPOSO REGOLARE INSONNIA USO DI SONNIFORI ALTRO CAVO ORALE NORMALE PROTESI MOBILE ALTERAZIONI MUCOSE PROTESI DENTIERA APP. ACUSTICO OCCHIALI ALTRO 6

7 CUTE-CAPELLI-UNGHIE CUTE CIANOTICA ITTERICA PALLIDA INDENNE CICATRICI\LESIONI EMATOMI TORACE TIPO DI RESPIRO EUPNOICO DISPNOICO MASCHERA O2 AD INTEVALLI PERMANENZA TRACHEOTOMIZZATO VALORE SATURIMETRO % ADDOME ESCREZIONI URINE CONTINENTE INCONTINENTE CATETERE VESCICALE UCS UROCONTROL PANNOLONE CONTINENTE INCONTINENTE STIPSI USO LASSATIVI STOMIA DIARREA ESCREZIONI FECI ALIMENTAZIONE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO TIPO DI ALIMENTAZIONE PARENTERALE ENTERALE (SNG) SPONTANEA 7

8 ARTI INFERIORI MOBILIZZAZIONE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO HANDICAP IGIENE AUTOSUFFICIENTE NON AUTOSUFFICIENTE CON AIUTO USO DI PRESIDI BASTONE TRIPODE B. ANTIBRACHIALE GIRELLO CARROZZINA ALTRO ALTRO ABITUDINI DI VITA ALCOOL CAFFE FUMO DROGA MARKERS EPATITE POS NEG HBV HCV HIV 8

9 DOLORE ASSENTE LIEVE MODERATO MODERATO-GRAVE SEVERO INSOPPORTABILE Scala NRS del DOLORE Mi indichi, per favore, con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al peggiore dolore possibile Assente Il peggiore possibile MAPPA DEL DOLORE POST-CHIRURGICO 9

10 SCALA DELLE PRIORITA DATA PROBLEMA REALE PROBLEMA POTENZIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICA DATA Diagnosi reali DATA Diagnosi potenziali 10

11 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 11

12 PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 12

13 PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 13

14 PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 14

15 COGNOME E NOME: GRADO PROCEDURE TERAPEUTICHE: MODALITA' DI MEDICAZIONE OBJ: ottenere guarigione delle lesioni * prevenire sovrainfezioni delle stesse FINALITA': sostituire Letto: DESCRIZIONE TRATTAMENTO AREE COLPITE - FIRMA Z Z Z COLORE ONA ONA ONA TALLONE ORECCHIO TROCANTERICA MALLEOLARE SACRALE NANOCRISTALLI CONDRESS ESKINA ESCARECTOMIA KATOXYN IDROGEL H20O AMUCHINA RINGER LATTATO FERITA ASPRO INODORE NERASTRA GIALLASTRA BIANCASTRA ARROSSATA Data Data Data Data 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 15

16 POSTURA: CAMBI NOME E COGNOME: DATA: NOTE: 16

17 Sintomi / problemi più frequenti: Dolore Febbre Micosi del cavo orale Depressione Astenia Vomito Eruzioni Cutanee Ansia Nausea Diarrea Sintomi Urinari Calo Ponderale Stipsi Edemi Declivi Melena SCHEDA DEI PARAMETRI VITALI Cognome Nome Letto DATA Giorno di degenza Turno M P N M P N M P N M P N M P N M P N TC PA FC FR SpO2 Diuresi Peso Drenaggi/ SNG Deiez. Spont. Clistere Esploraz Rett. 17

18 SCHEDA MONITORAGGIO DEL DOLORE DATA COGNOME NOME LETTO TURNO M P N M P N M P N M P N M P N

19 Scheda medicazioni accessi venosi Cognome Nome Letto Accessi venosi centrali Groshong Hohn Porth a cath Altro Data Materiale utilizzato Segni di infezione Lavaggio Firma operatore Accessi venosi periferici Gauge Sede Data Materiale utilizzato Segni di infezione Sostituzione Firma 19

20 Scheda di movimentazione assistiti a rischio di lesioni cutanee COGNOME NOME Letto DATA E ORA POSTURE SUPINO CARROZZINA SEDUTO SUL LETTO SEMI FOWLER FOWLER DECUBITO SINISTRO DECUBITO DESTRO PRESIDI Archetto per coperte Materassino anti-decubito Cuscino per carrozzina Altro Scheda medicazioni lesioni da decubito COGNOME NOME Letto Sede e descrizione: Data Materiale utilizzato per la medicazione Firma operatore 20

21 SCHEDA PER LA GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE Data posizionamento / sostituzione Segni di infezione / problemi Firma operatore Tipo di catetere: Foley Tiemann Couvelaire altro una via due vie tre vie Grandezza del lume Charrier (Ch) 21

22 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 22

23 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 23

24 Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 24

25 SCHEDA ESAMI RICHIESTI/EFFETTUATI Tipologia esame Data richiesta Data esame Data referto Routine ematica divisionale Enzimi cardiaci Funzionalità epatica Funzionalità renale Prove di compatibilità Esame chimico/fisico urine Rx torace Rx addome Rx Rx Etg addome Etg ECG Eco cuore Ecodoppler Holter TAC cranio TAC addome TAC torace TAC total body RM total body RM RM Fibrobroncoscopia Biopsia Biopsia Es. colturale Espettorato Es. colturale Feci Es. colturale Urine 25

26 Scheda controllo glicemico / somministrazione ipoglicemizzanti Data Ora HGT Firma Farmaco / dosaggio Firma 26

27 Cognome Nome Letto DATA ORA Patologie Virali a trasmissione ematica HIV Grafico della temperatura corporea HBV HCV HAV Epatite Δ Promemoria Richiesta esami Routine em. Rx Torace ECG ETG Altri esami e consulenze DIETOLOGA 36 Peso corporeo Diuresi dì Alvo F.C. PA max/min 27

28 Cognome Nome Letto DATA ORA Patologie Virali a trasmissione ematica HIV Grafico della temperatura corporea HBV HCV HAV Epatite Δ Promemoria Richiesta esami Routine em. Rx Torace ECG ETG Altri esami e consulenze DIETOLOGA 36 Peso corporeo Diuresi dì Alvo F.C. PA max/min 28

29 SCHEDA DI DIMISSIONE/TRASFERIMENTO COGNOME NOME Dimesso Data Trasferito Data Motivazioni Destinazione Esce contro il parere dei sanitari Data Motivazioni 29

30 Valutazione riassuntiva delle condizioni generali dell assistito 30

31 INTERVENTI EDUCAZIONALI Approccio assistenziale consigliato INTERVENTI PREVENTIVI INTERVENTI INFORMATIVI PIANO ASSISTENZIALE AUTONOMO PIANO ASSISTENZIALE COLLABORATIVO 31

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