La cartella clinica integrata

Transcript

1 Convegno Sulle sponde del Ticino Novara,15-16 gennaio 2010 La cartella clinica integrata Un esperienza dell ASL VC Mariella Curacanova SC Cardiologia Vercelli

2 La cartella clinica integrata Progetto dell Azienda Sanitaria VC di Vercelli Sperimentazione nel Dipartimento medico "ASL VC" 2

3 Sommario 1. Alcune definizioni di cartella clinica 2. Il contesto 3. Il progetto aziendale 4. Contenuti 5. Considerazioni "ASL VC" 3

4 1. Alcune definizioni di cartella clinica 2. Il contesto 3. Il progetto aziendale 4. Contenuti 5. Considerazioni "ASL VC" 4

5 1. Alcune definizioni cartella clinica Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero ( Ministero della Sanità 1992 ) "ASL VC" 5

6 1. Alcune definizioni cartella clinica Cartella clinica cartella medica Dal latino clinos allettato t "ASL VC" 6

7 1. Alcune definizioni cartella clinica integrata strumento unico, multiprofessionale e multidisciplinare che raccoglie tutte le informazioni legate al percorso di cura e di assistenza del paziente durante il ricovero "ASL VC" 7

8 2. 1. Alcune definizioni di cartella clinica Il contesto 2. Il progetto aziendale 3. Contenuti 4. Considerazioni "ASL VC" 8

9 2. Il contesto evoluzione della cartella ieri Registro consegne infermieri Cartella infermieristica aziendale "ASL VC" 9

10 2. Il contesto evoluzione della cartella Cartella medica divisionale Cartella medica aziendale "ASL VC" 10

11 2. Il contesto oggi: cartella clinica integrata Miglioramento dell assistenza e della sicurezza dei pazienti Cartella clinica integrata Integrazione dei processi clinico-assistenziali e dei professionisti uniformità degli strumenti di comunicazione "ASL VC" 11

12 3. 1. Alcune definizioni di cartella clinica 2. Il contesto Il progetto aziendale 4. Contenuti 5. Considerazioni "ASL VC" 12

13 3. Il progetto dell azienda crono programma Progetto cartella clinica integrata 2008 Gen 09 Feb 09 Mar 09 Apr 09 Mag 09 Giu 09 Lug 09 Ago 09 Set 09 Ott 09 Nov 09 Dic 09 Gen 10 Feb 10 Stesura documento Presentazione documento Sperimentazione reparti Dal 26 valutazione Elaborazione definitiva "ASL VC" 13

14 3. Il progetto dell azienda obiettivi Generale Migliorare la sicurezza e la qualità dell assistenza attraverso l utilizzo di uno strumento di lavoro di semplice gestione che integri le diverse competenze professionali Specifici Sperimentare il documento nel dipartimento medico e integrato ospedale-territorio dell azienda VERCELLI Valutare la sperimentazione Elaborare il documento definitivo "ASL VC" 14

15 4. 1. Alcune definizioni 2. di cartella clinica 3. Il contesto 4. Il progetto aziendale Contenuti ti 1. Considerazioni "ASL VC" 15

16 4. Contenuti Dati anagrafici Identificazione struttura Data ingresso e dimissione Motivo del ricovero

17 4. Contenuti No trascrizioni gruppo sanguigno allergie consensi

18 4. Contenuti Richiesta dimissioni volontarie

19 4. Contenuti anamnesi sociale e stile di vita anamnesi familiare

20 4.Contenuti Anamnesi fisiologica

21 4. Contenuti Anamnesi patologica prossima Anamnesi patologica remota Terapia in atto Esame obiettivo

22 4. Contenuti Anamnesi assistenziale

23 4. Contenuti Scala di Scala di Braden

24 4.Contenuti Scala di Conley per valutazione del rischio di caduta

25 4.Contenuti Valutazione dolore Diagnosi Percorso assistenziale Valutazione integrata se paziente a rischio di cadute Valutazione precoce intervento sociale

26 4. Contenuti Diario medico Diario infermieristico suddiviso in Mattino Pomeriggio notte

27 4. Contenuti Scheda dispositivi sanitari

28 4. Contenuti Scheda prestazioni Richiesta consulenze e altri esami

29 ASL VC - SC CARDIOLOGIA COGNOME NOME ALLERGIA: DATA firma medico per validazione terapia 4. Contenuti FARMACO dose via medico ora 8 sigla inf 10 sigla inf 12 sigla inf 14 sigla inf 16 sigla inf 18 sigla inf 20 sigla inf 22 sigla inf 24 sigla I 2 sigla inf 4 sigla inf 6 sigla Scheda unica di terapia e PARAMETRI 8 sigla inf 10 sigla inf 12 sigla inf 14 sigla inf 16 sigla inf 18 sigla inf 20 sigla inf 22 sigla inf 24 sigla inf 2 sigla inf 4 sigla inf 6 note PA FC TEMPERATURA C ODSA SPO2 PESO MISURAZIONE DOLORE ora MONITORAGGIO GLICEMICO ora CONTROLLO PTT-INR TOT LIQUIDI OS LIQUIDI INFUSI SNG DRENAGGIO SOF ALVO 24 ore oraria DIURESI si no catetere vescicale BILANCIO IDRICO parametri

30 ASL VC - SC CARDIOLOGIA COGNOME NOME ESAMI E PROCEDURE diagnosi provvisoria data esami ESAMI firma medico e inf rich eseg rich eseg rich eseg rich eseg rich eseg rich eseg rich eseg rich eseg emocromo glicemia creatinina azotemia elettroliti MB troponina ptt inr routine pro BNP 4. Contenuti Scheda esami rx torace ecocardiogramma coronarografia PTCA angioseal femostop rimuove compressiva ing. rad dx sx progr. Controllo il inser. Agenda imp.pm def rimuove compressiva pettorale dx sx imp. PM temp rimosso contropulsatore aortico rimosso telemetria saturimetro trasferire in data DIMESSO Scheda presidi

31 4. Contenuti Altre schede Utilizzate se necessarie scheda mobilizzazione Scheda monitoraggio LDD Scheda dimissioni protette Scheda servizio sociale "ASL VC" 31

32 5. 1. Alcune definizioni i i i di cartella clinica 2. Il contesto 3. Il progetto aziendale 4. Contenuti Considerazioni "ASL VC" 32

33 5. Considerazioni criticità All inizio ipotizzate a priori Angoscia Come faremo con un unico documento? "ASL VC" 33

34 5. Considerazioni criticità Strutture ad alta complessità con realtà multispecialistiche ancora con problemi per unificare la prescrizione medica "ASL VC" 34

35 5. Considerazioni criticità Difficoltà di comprensione grafia dei medici "ASL VC" 35

36 5. Considerazioni criticità La pianificazione infermieristica deve essere integrata È in previsione i l inserimento i in un momento successivo "ASL VC" 36

37 5. Considerazioni Ma integrare le due realtà medico infermieristica Rendere evidente ed accessibile cosa, come, quando e quanto ciascuno sta facendo può costituire un arma vincente nella gestione del paziente per erogare un servizio sicuro e di qualità "ASL VC" 37

38 5. Considerazioni vantaggi Centralità del paziente Elemento essenziale di coordinamento delle cure Centralità della documentazion Elemento essenziale Elemento essenziale di qualità di continuità della cure e sicurezza "ASL VC" 38

39 5. Considerazioni vantaggi Miglioramento della rintracciabilità del lavoro d equipe, indicatore e testimonianza dei processi lavorativi moderni Riduzione della possibilità di errori per trascrizione Strumento di lavoro con ruolo strategico per la verifica di qualità dell appropriatezza e del rischio clinico Dati non ripetuti Facilità di identificazione degli operatori coinvolti e il riscontro della prescrizione e dell avvenuta somministrazione dei farmaci l 39

40 5. Considerazioni vantaggi Integrazione professionale tra medici e infermieri di struttura e di dipartimento Valorizzazione della multiprofessionalità "ASL VC" 40

41 5. Considerazioni domani La cartella clinica integrata apre le porte a un prossimo obiettivo in molte realtà già attuale L informatizzazione della cartella "ASL VC" 41

42 5. Considerazioni domani: l informatizzazione della cartella(1) Sicurezza: evita gli errori, sia di trascrizione i che di comunicazione i dei dati Immediatezza: tutte le in formazioni sempre a portata di mano, sotto controllo e in tempo reale immediatamente condivise tra medici e infermieri Fruibilità dei dati: la storia sanitaria del paziente sempre a disposizione Analisi a posteriori: analisi statistiche, indicatori Facilità di comunicazione "ASL VC" 42

43 5. Considerazioni domani: l informatizzazione della cartella (2) Elimina dubbi di grafia e interpretazione della terapia dei pazienti. Pianificazione infermieristica Ottimizzazione nella gestione del magazzino farmaceutico Diminuzione di contenziosi. "ASL VC" 43

44