SEZIONE I LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA NEL PROCESSO DI ASSISTENZA 1

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1 S o m m a r i o SEZIONE I LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA NEL PROCESSO DI ASSISTENZA 1 Introduzione 2 1. Lo sviluppo della diagnosi infermieristica 3 Perché le diagnosi infermieristiche? 3 Concetti di base 4 Diagnosi infermieristica: processo o esito? 4 La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 5 Classificazione internazionale della pratica infermieristica 6 Evoluzione delle diagnosi infermieristiche 6 Sviluppo e formalizzazione dei concetti 7 Il processo di revisione delle diagnosi 7 La tassonomia della NANDA 7 Assi 8 Sommario 9 2. La diagnosi infermieristica: tipi e componenti 10 Diagnosi infermieristiche reali 10 Diagnosi infermieristiche di rischio e rischio elevato 12 Diagnosi infermieristiche possibili 12 Diagnosi infermieristiche di benessere 13 Benessere e diagnosi infermieristica 13 Diagnosi infermieristiche a sindrome 17 Tipi di enunciazione diagnostica 17 Come scrivere le enunciazioni diagnostiche 18 Diagnosi non approvate dalla NANDA 19 Come evitare gli errori nella formulazione delle diagnosi 19 Sommario Il modello bifocale dell attività clinica 21 Comprendere i problemi collaborativi 21 Enunciazione dei problemi collaborativi 24 Come distinguere le diagnosi infermieristiche dai problemi collaborativi 25 Esempi di studio di casi 28 Sommario Le diagnosi infermieristiche: temi e dibattito 31 Perché non continuare a usare i termini che abbiamo sempre usato? 31 Le altre discipline non capiranno le nostre diagnosi 32 I clienti non capiranno le nostre diagnosi 33 Le diagnosi infermieristiche non sono necessarie per i nurse practitioner, gli/le infermieri/e anestesisti/e e gli/le infermieri/e ostetrici/che 34 Le diagnosi infermieristiche non tengono conto delle differenze culturali 34 La diagnosi infermieristica non è etica 36 Le diagnosi infermieristiche possono comportare violazioni della riservatezza 36 Sommario 38 xv

2 xvi Sommario ISBN Come si arriva alla diagnosi infermieristica: accertamento e diagnosi 39 Accertamento 39 Diagnosi 50 Sommario Diagnosi infermieristica e pianificazione dell assistenza 54 Definizione del piano di assistenza 54 I piani di assistenza sono necessari? 54 Il processo di pianificazione dell assistenza 55 Sistemi di pianificazione dell assistenza 68 Studio di casi di applicazione della pianificazione assistenziale 77 SEZIONE II MANUALE DELLE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 89 Introduzione 90 ADATTAMENTO, COMPROMISSIONE DELLO 93 AFFATICAMENTO 93 AFFLIZIONE CRONICA 101 ALLATTAMENTO AL SENO EFFICACE 104 ALLATTAMENTO AL SENO INEFFICACE 105 ALLATTAMENTO AL SENO INTERROTTO 112 AMBIENTE, SINDROME DA COMPROMESSA INTERPRETAZIONE DELLO 113 ANSIA 114 Correlata a insufficiente conoscenza della routine preoperatoria, delle attività/esercizi postoperatori e delle alterazioni/sensazioni postoperatorie 124 ANSIA DI MORTE 127 ASSISTENTE, TENSIONE NEL RUOLO DI 131 ASSISTENTE, RISCHIO DI TENSIONE NEL RUOLO DI 139 ATTIVITÀ DIVERSIVE, DEFICIT DI 142 ATTIVITÀ, INTOLLERANZA ALLA 148 Correlata a insufficiente conoscenza della necessità di tecniche adattive, secondaria a broncopneumopatia cronica ostruttiva 155 Correlata a insufficiente conoscenza della necessità di tecniche adattive secondaria ad alterata funzionalità cardiaca 159 Correlata a decondizionamento da riposo a letto 162 RISCHIO DI AUTOLESIONISMO 168 RISCHIO DI AUTOABUSO 181 RISCHIO DI AUTOMUTILAZIONE 181 RISCHIO DI SUICIDIO 182 CAMPO DI ENERGIA, DISTURBO DEL 189 CAPACITÀ ADATTIVA INTRACRANICA, RIDUZIONE DELLA 193 CASA, COMPROMESSA GESTIONE DEL MANTENIMENTO DELLA 193 COMFORT, ALTERAZIONE DEL 199 DOLORE ACUTO 208 DOLORE CRONICO 221 NAUSEA 224 COMPORTAMENTO DISORGANIZZATO DEL BAMBINO 228 COMPORTAMENTO DISORGANIZZATO DEL BAMBINO, RISCHIO DI 237

3 ISBN Sommario xvii COMPORTAMENTO ORGANIZZATO DEL BAMBINO, POTENZIALE MIGLIORAMENTO DEL 238 COMUNICAZIONE, COMPROMISSIONE DELLA 241 Correlata agli effetti di una perdita uditiva 249 Correlata agli effetti dell afasia sull espressione o l interpretazione 251 Correlata alla barriera costituita da una lingua straniera 253 COMUNICAZIONE VERBALE, COMPROMISSIONE DELLA 255 CONCETTO DI SÉ, DISTURBO DEL 258 IMMAGINE CORPOREA, DISTURBO DELLA 268 IDENTITÀ PERSONALE, DISTURBO DELLA 273 AUTOSTIMA, DISTURBO DELLA 274 AUTOSTIMA CRONICAMENTE SCARSA 276 AUTOSTIMA LEGATA ALLA SITUAZIONE, SCARSA 278 CONFLITTO DECISIONALE 282 CONFUSIONE MENTALE 291 CONFUSIONE MENTALE ACUTA 292 CONFUSIONE MENTALE CRONICA 301 CONOSCENZE, DEFICIT DI 307 COPING INEFFICACE DELLA PERSONA 308 COPING DIFENSIVO 319 NEGAZIONE INEFFICACE 321 Correlata ad alterata capacità di accettare le conseguenze del proprio comportamento, che si manifesta con il mancato riconoscimento del proprio abuso/dipendenza da sostanze 325 COPING INEFFICACE (INVALIDANTE) DELLA FAMIGLIA 329 Correlato a (specificare), che si manifesta con abuso domestico 337 Correlato a (specificare), che si manifesta con abuso/negligenza nei confronti di bambini 340 Correlato a molteplici agenti stressanti associati all assistenza a persone anziane 343 COPING COMPROMESSO DELLA FAMIGLIA 345 COPING DELLA FAMIGLIA, POTENZIALE CRESCITA DEL 346 COPING INEFFICACE DELLA COMUNITÀ 348 COPING DELLA COMUNITÀ, POTENZIALE MIGLIORAMENTO DEL 352 Correlato alla disponibilità di programmi comunitari volti a migliorare (specificare) 355 CRESCITA E DELLO SVILUPPO, ALTERAZIONE DELLA 358 CRESCITA, RISCHIO DI ALTERAZIONE DELLA 368 SVILUPPO, RISCHIO DI ALTERAZIONE DELLO 369 SVILUPPO DELLA PERSONA ADULTA, DEFICIT DI 369 CURA DI SÉ, SINDROME DA DEFICIT NELLA 372 CURA DI SÉ, DEFICIT NELLA (ALIMENTARSI) 379 CURA DI SÉ, DEFICIT NELLA (BAGNO/IGIENE PERSONALE) 381 CURA DI SÉ, DEFICIT NELLA (VESTIRSI, CURARE IL PROPRIO ASPETTO) 384 CURA DI SÉ, DEFICIT NELLA (ELIMINARE) 386 CURA DI SÉ STRUMENTALE, DEFICIT NELLA 388 DIARREA 392 DISFUNZIONE NEUROVASCOLARE PERIFERICA, RISCHIO DI 397 DISREFLESSIA 402 DISREFLESSIA, RISCHIO DI 406 ELIMINAZIONE URINARIA, ALTERATO MODELLO DI 407 ENURESI LEGATA ALLA MATURAZIONE 414

4 xviii Sommario ISBN INCONTINENZA FUNZIONALE 417 INCONTINENZA RIFLESSA 421 INCONTINENZA DA SFORZO 423 INCONTINENZA TOTALE 425 INCONTINENZA DA URGENZA 429 RITENZIONE URINARIA 432 EMINEGLIGENZA 436 GITTATA CARDIACA, RIDUZIONE DELLA 440 GUARIGIONE CHIRURGICA, RITARDATA 441 IMMOBILIZZAZIONE, SINDROME DA 442 IMPOTENZA, SENSO DI 451 INCONTINENZA FECALE 459 INFEZIONE, RISCHIO DI 462 INFEZIONI, RISCHIO DI TRASMISSIONE DI 471 Correlato a insufficiente conoscenza delle modalità di riduzione di rischio di trasmissione del virus dell AIDS 476 INTERAZIONI SOCIALI, COMPROMISSIONE DELLE 479 ISOLAMENTO SOCIALE 488 LATTICE, RISPOSTA ALLERGICA AL 489 LATTICE, RISCHIO DI RISPOSTA ALLERGICA AL 492 LESIONE, RISCHIO DI 493 Correlato a inadeguata consapevolezza dei rischi ambientali 502 Correlato a inadeguata consapevolezza dei rischi ambientali, secondaria all età di maturazione del bambino ospedalizzato 507 Correlato a vertigini secondarie a ipotensione ortostatica 510 ASPIRAZIONE, RISCHIO DI 512 AVVELENAMENTO, RISCHIO DI 516 SOFFOCAMENTO, RISCHIO DI 516 TRAUMA, RISCHIO DI 517 LESIONE DA POSIZIONAMENTO PERIOPERATORIO RISCHIO DI 517 LUTTO 523 LUTTO ANTICIPATORIO 532 LUTTO DISFUNZIONALE 535 MOBILITÀ, COMPROMISSIONE DELLA 539 DEAMBULAZIONE, COMPROMISSIONE DELLA 547 MOBILITÀ CON LA SEDIA A ROTELLE, COMPROMISSIONE DELLA 548 MOBILITÀ NEL LETTO, COMPROMISSIONE DELLA 549 TRASFERIMENTO DALLA SEDIA A ROTELLE, COMPROMISSIONE DELLA CAPACITÀ DI 550 NON ADESIONE 551 NUTRIZIONE ALTERATA (INFERIORE AL FABBISOGNO) 558 Correlata ad anoressia secondaria a (specificare) 569 Correlata a difficoltà o incapacità di procurarsi gli alimenti 572 DENTIZIONE, ALTERAZIONE DELLA 574 DEGLUTIZIONE, COMPROMISSIONE DELLA 575 ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO, MODELLO INEFFICACE DI 581 NUTRIZIONE ALTERATA (SUPERIORE AL FABBISOGNO) 586 NUTRIZIONE ALTERATA (POTENZIALMENTE SUPERIORE AL FABBISOGNO) 589

5 ISBN Sommario xix PAURA 590 PENSIERO, ALTERAZIONE DEI PROCESSI DI 597 MEMORIA, COMPROMISSIONE DELLA 608 PERFUSIONE TESSUTALE, ALTERATA (SPECIFICARE) (RENALE, CEREBRALE, CARDIOPOLMONARE, GASTROINTESTINALE) 612 PERFUSIONE TESSUTALE PERIFERICA, ALTERATA 614 PROCESSI FAMIGLIARI, ALTERAZIONE DEI 620 Correlata all impatto (specificare) della persona ammalata sul sistema famigliare 627 PROCESSI FAMIGLIARI, ALTERAZIONE DEI (ALCOLISMO) 629 PROTEZIONE ALTERATA 637 INTEGRITÀ TESSUTALE, COMPROMISSIONE DELLA 638 INTEGRITÀ CUTANEA, COMPROMISSIONE DELLA 646 Correlata agli effetti della compressione, della forza elastica trasversale, della frizione, della macerazione 651 CAVO ORALE, ALTERAZIONE DELLA MUCOSA DEL 653 Correlato a inadeguata igiene orale o a incapacità di provvedere all igiene orale 658 REGIME TERAPEUTICO, GESTIONE EFFICACE DEL (PERSONA) 662 REGIME TERAPEUTICO, GESTIONE INEFFICACE DEL 664 REGIME TERAPEUTICO, GESTIONE INEFFICACE DEL (FAMIGLIA) 671 REGIME TERAPEUTICO, GESTIONE INEFFICACE DEL (COMUNITÀ) 672 RESPIRATORIA, RISCHIO DI ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE 677 Correlato ad allergeni ambientali 685 SVEZZAMENTO DAL VENTILATORE, RISPOSTA DISFUNZIONALE ALLO 688 SVEZZAMENTO DAL VENTILATORE, RISCHIO DI RISPOSTA DISFUNZIONALE ALLO 694 VIE AEREE, LIBERAZIONE INEFFICACE DELLE 698 RESPIRAZIONE INEFFICACE, MODELLO DI 700 SCAMBI GASSOSI, COMPROMISSIONE DEGLI 702 VENTILAZIONE SPONTANEA, INCAPACITÀ DI SOSTENERE LA 703 RISPOSTA POST-TRAUMATICA 705 RISPOSTA POST-TRAUMATICA, RISCHIO DI 711 STUPRO, SINDROME DEL TRAUMA DA 711 RUOLO, ALTERATE PRESTAZIONI DI 721 RUOLO GENITORIALE, ALTERAZIONE DEL 722 ATTACCAMENTO GENITORE-BAMBINO, RISCHIO DI ALTERATO 728 RUOLO GENITORIALE, CONFLITTO IN RAPPORTO AL 733 Correlato agli effetti della malattia e/o dell ospedalizzazione di un figlio 737 SALUTE, ALTERATO MANTENIMENTO DELLA 742 Correlato a insufficiente conoscenza degli effetti del tabacco e delle risorse di autoassistenza disponibili 754 Correlato ad aumento del consumo di alimenti in risposta a agenti stressanti e dispendio energetico insufficiente in rapporto all assunzione 758 SALUTE, COMPORTAMENTI VOLTI A MIGLIORARE LA 764 SENSORIALI-PERCETTIVE, ALTERAZIONI 771 SESSUALITÀ, ALTERAZIONE DEL MODELLO DI 777 Correlata a modificazioni pre- e postpartum 789 Correlato a paura della gravidanza e/o di malattie trasmesse sessualmente 794 DISFUNZIONE SESSUALE 795 SOFFERENZA SPIRITUALE 797

6 xx Sommario ISBN Correlata al conflitto tra convinzioni religiose o spirituali e regime di trattamento prescritto Benessere spirituale, potenziale miglioramento del 811 Correlata a (specificare), che si manifesta con incapacità di praticare riti spirituali 812 BENESSERE SPIRITUALE, POTENZIALE MIGLIORAMENTO DEL 814 SOLITUDINE, RISCHIO DI 817 SONNO, DISTURBO DEL MODELLO DI 823 SONNO, DEPRIVAZIONE DI 830 SPERANZA, MANCANZA DI 831 STIPSI 844 Correlata agli effetti dell immobilità sulla peristalsi 851 STIPSI PERCEPITA 853 TEMPERATURA CORPOREA, RISCHIO DI ALTERAZIONE DELLA 855 IPERTERMIA 859 IPOTERMIA 862 TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE 865 Correlata al passaggio del neonato nell ambiente extrauterino 866 TRASFERIMENTO, STRESS DA (SINDROME) 868 Correlato alle modificazioni associate al trasferimento in un presidio sanitario o all ingresso in una struttura di lungodegenza 876 VIOLENZA, RISCHIO DI 882 VOLUME DEI LIQUIDI, DEFICIT DI 890 Correlato ad anomala perdita di liquidi 897 VOLUME DEI LIQUIDI, ECCESSO DI 899 VOLUME DEI LIQUIDI, RISCHIO DI SQUILIBRIO NEL 905 SEZIONE III MANUALE DEI PROBLEMI COLLABORATIVI 907 Introduzione 908 COMPLICANZA POTENZIALE: CARDIACA/VASCOLARE 910 CP: RIDUZIONE DELLA GITTATA CARDIACA 912 CP: ARITMIE 913 CP: EDEMA POLMONARE 914 CP: TROMBOSI VENOSA PROFONDA 916 CP: IPOVOLEMIA 917 CP: SINDROME COMPARTIMENTALE 918 CP: EMBOLIA POLMONARE 920 COMPLICANZA POTENZIALE: RESPIRATORIA 924 CP: IPOSSIEMIA 925 CP: ATELECTASIA/POLMONITE 927 CP: COSTRIZIONE TRACHEOBRONCHIALE 929 CP: PNEUMOTORACE 930 COMPLICANZA POTENZIALE: METABOLICA/IMMUNITARIA/EMATOPOIETICA 933 CP: IPO/IPERGLICEMIA 935 CP: BILANCIO AZOTATO NEGATIVO 937 CP: SQUILIBRI ELETTROLITICI 939 CP: SEPSI 945

7 ISBN Sommario xxi CP: ACIDOSI (METABOLICA, RESPIRATORIA) 947 CP: ALCALOSI (METABOLICA, RESPIRATORIA) 949 CP: REAZIONE ALLERGICA 951 CP: TROMBOCITOPENIA 952 CP: INFEZIONI OPPORTUNISTICHE 954 CP: CRISI FALCIFORME 956 COMPLICANZA POTENZIALE: RENALE/URINARIA 958 CP: RITENZIONE URINARIA ACUTA 960 CP: INSUFFICIENZA RENALE 961 CP: CALCOLI RENALI 965 COMPLICANZA POTENZIALE: NEUROLOGICA/SENSORIALE 968 CP: IPERTENSIONE ENDOCRANICA 970 CP: CRISI CONVULSIVE 973 CP: IPERTENSIONE INTRAOCULARE 974 CP: SINDROME NEUROLETTICA MALIGNA 975 CP: ASTINENZA DA ALCOL 978 COMPLICANZA POTENZIALE: GASTROINTESTINALE/EPATICA/BILIARE 982 CP: ILEO PARALITICO 983 CP: SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE 984 CP: DISFUNZIONE EPATICA 985 CP: IPERBILIRUBINEMIA 988 COMPLICANZA POTENZIALE: MUSCOLOSCHELETRICA 990 CP: FRATTURE PATOLOGICHE 992 CP: LUSSAZIONE 993 COMPLICANZA POTENZIALE: RIPRODUTTIVA 996 CP: SANGUINAMENTO GENITALE PRETRAVAGLIO 997 CP: PARTO PRETERMINE 998 CP: IPERTENSIONE GESTAZIONALE 1000 CP: SOFFERENZA FETALE 1001 CP: EMORRAGIA POSTPARTUM 1003 COMPLICANZA POTENZIALE: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA 1006 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ANTICOAGULANTI 1007 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ANSIOLITICI 1009 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ADRENOCORTICOSTEROIDI 1010 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ANTINEOPLASTICI 1012 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ANTICONVULSIVANTI 1015 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ANTIDEPRESSIVI 1016 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ANTIARITMICI 1018 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ANTIPSICOTICI 1020 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI ANTIPERTENSIVI 1022 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI BETABLOCCANTI 1023 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI CALCIOANTAGONISTI 1025 CP: EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA CON FARMACI INIBITORI DELL ENZIMA DI CONVERSIONE DELL ANGIOTENSINA 1026

8 xxii Sommario ISBN APPENDICI I. GUIDA ALL ACCERTAMENTO NELL ADULTO 1031 II. GUIDA ALL ACCERTAMENTO PER IL PAZIENTE PSICHIATRICO ADULTO 1036 III. ACCERTAMENTO PEDIATRICO 1047 IV. GUIDA ALL ACCERTAMENTO NELLA PERSONA ANZIANA 1052 V. GUIDA ALL ACCERTAMENTO MATERNO 1055 VI. TECNICHE NON INVASIVE DI SOLLIEVO DAL DOLORE 1059 VII. LINEE GUIDA PER IL PROBLEM-SOLVING E PER GLI INTERVENTI IN CASO DI CRISI 1062 VIII. LINEE GUIDA PER SOTTOPORRE ALLA NANDA NUOVE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 1064 IX. LINEE GUIDA PER LA LUDOTERAPIA 1070 X. TECNICHE DI GESTIONE DELLO STRESS 1072 XI. CONDIZIONI CHE RICHIEDONO ASSISTENZA INFERMIERISTICA 1074 XII. ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO ONCOLOGICO BASATO SULL AUTOCOMPILAZIONE DI UN QUESTIONARIO 1079 XIII. TASSONOMIA PER LA CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI INFERMIERISTICI (NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION, NIC) CLASSIFICAZIONE DEGLI ESITI INFERMIERISTICI (NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION, NOC) SCALE DI ESITO E DI MISURAZIONE 1085 INDICE ANALITICO