MODULO DI ISCRIZIONE ALLA COLONIA ESTIVA DIURNA ESTATE NEL BOSCO di MEZZO 2019

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1 MODULO DI ISCRIZIONE ALLA COLONIA ESTIVA DIURNA ESTATE NEL BOSCO di MEZZO DATI ANAGRAFICI DEL/DELLA RICHIEDENTE Il/la sottoscritto/a... nato/a a.. il. e residente a. occupazione lavorativa... monte ore settimanali.. 2. DATI ANAGRAFICI ALTRO GENITORE Nome e cognome... nato/a a.. il. e residente a occupazione lavorativa... monte ore settimanali 3. ALTRI DATI cell. madre tel. lavoro madre cell. padre tel. lavoro padre. tel. casa... altro numero per emergenze.. indirizzi (scrivere in stampatello).

2 CHIEDE L ISCRIZIONE DEL/LA PROPRIO/A FIGLIO/A 4. PRIMO FIGLIO: Nome e cognome... nato/a a.. il. e residente a per le seguenti settimane (barrare le settimane scelte): 1 01/07-05/ /07-12/ /07-19/ /07-26/ /07-02/ /08-09/ /08-23/ /08-30/08

3 5. SECONDO FIGLIO Nome e cognome... nato/a a.. il. e residente a per le seguenti settimane (barrare le settimane scelte): 1 01/07-05/ /07-12/ /07-19/ /07-26/ /07-02/ /08-09/ /08-23/ /08-30/08

4 6. TERZO FIGLIO Nome e cognome... nato/a a.. il. e residente a per le seguenti settimane (barrare le settimane scelte): 1 01/07-05/ /07-12/ /07-19/ /07-26/ /07-02/ /08-09/ /08-23/ /08-30/08

5 DICHIARA 7. Di aver preso visione della NOTA INFORMATIVA dell iniziativa dove sono elencate le caratteristiche della colonia Nel bosco di Mezzo La nota informativa è presente e scaricabile dal sito sezione Download; 8. di impegnarsi a versare la quota di iscrizione tramite bonifico bancario sul C/C intestato a presso la Cassa Rurale di Mezzocorona entro il 30 aprile CODICE IBAN IT 73 V di essere a conoscenza che l autorizzazione a partecipare alla predetta iniziativa è assunta in accordo con eventuali altri esercenti la potestà del minore; 10. di impegnarsi a rispettare gli orari della colonia; 11. di autorizzare le eventuali altre uscite esterne all interno del paese a piedi; 12. di voler usufruire dei Buoni di Servizio (cofinanziati dal programma Operativo Fondo Sociale Europeo della Provincia autonoma di Trento) Sì NO ; se Sì indicare il monte ore settimanali da contratto della madre N. ore 13. Numero componenti nucleo familiare.. RICHIEDE 14. di intestare le fatture a madre padre 1. di poter usufruire del servizio di riposo pomeridiano per il figlio/a (tale servizio sarà attivato con un minimo di bambini e per un massimo di 10 bambini dando precedenza ai più piccoli o ai bambini che in quella giornata ne hanno maggior necessità) Sì NO 2. di poter usufruire del laboratorio compiti che si terrà durante l orario della colonia (tale servizio sarà attivato con un minimo di bambini iscritti) Sì NO Mezzocorona, Firma (del dichiarante).

6 DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE AUTORIZZAZIONI DELEGHE AUOTORIZZA 1. DELEGHE le seguenti persone, delle quali allego copia della carta d identità, a ritirare il minore al termine dell attività giornaliera e a compilare eventualmente il registro dei buoni di servizio, qualora beneficiari di essi COGNOME E NOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA COMUNICA 2. che il/la figlio/a.. (NOME E COGNOME) è ALLERGICO/INTOLLERANTE ai seguenti alimenti e/o allergeni o affetto dalle seguenti malattie (Allegare copia del certificato) Non è ALLERGICO, né INTOLLERANTE ad alcun alimento e/o ALLEGA Copia carta d identità di entrambi i genitori Copia carta d identità dei delegati al ritiro del/la minore Copia del documento che attesta la conformità all obbligo vaccinale secondo la deliberazione della Giunta provinciale 14 dicembre 2017, n avente oggetto Criteri, modalità, termini e aree di intervento di erogazione dei Buoni di Servizio relativi alla Programmazione Fondo Sociale Europeo per il triennio e visto quanto disposto dall articolo 33 della L.P. 29 dicembre 2017, n. 18. (SOLO PER I BAMBINI FREQUENTANTI LA SCUOLA MATERNA) Mezzocorona, Firma (del dichiarante).

7 Informativa ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003 Desidero informarla che il decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, prevede la tutela della riservatezza dei dati personali relativi a persone o altri soggetti. I dati personali sono raccolti da esclusivamente per lo svolgimento dell'attività. Finalità del trattamento dei dati I dati personali vengono raccolti e trattati per le seguenti finalità: acquisizione dei dati necessari all istruttoria della pratica relativa alla partecipazione all iniziativa dell Amministrazione comunale Nel bosco di Mezzo 2019 che si svolgerà a Mezzocorona - dal 01/07/ /08/2019 Modalità del trattamento I dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: i dati trasmessi saranno esaminati da. Al termine dell istruttoria i dati saranno conservati nell archivio di e ne sarà consentito l accesso secondo le disposizioni vigenti in materia. I dati stessi non saranno comunicati ad alcuno, fatte salve le comunicazioni obbligatorie per legge ovvero necessarie al fine della verifica delle veridicità di quanto dichiarato. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria al fine di procedere all acquisizione dei dati necessari all istruttoria della pratica relativa alla partecipazione all iniziativa dell Amministrazione comunale Nel bosco di Mezzo 2019 che si svolgerà a Mezzocorona dal 01/07/ /08/2019. L eventuale rifiuto a fornirci, in tutto o in parte, i Suoi/Vostri dati personali comporterà l impossibilità da parte nostra di eseguire l attività da voi richiesta, con il conseguente divieto di partecipare all iniziativa dell Amministrazione comunale Nel bosco di Mezzo I diritti dell'interessato (art. 7 del d.lgs. 196/2003): I soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno il diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dell esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettificazione (art. 7 del d.lgs. n. 196/2003). Ai sensi del medesimo articolo si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. Le richieste vanno rivolte a (info@fabuline.it oppure ) Ai sensi del d.lgs n. 196 il Comune di Mezzocorona, titolare del trattamento dei dati personali e dei dati particolari relativi ai minori utenti e alle rispettive famiglie, designa, quale responsabile del trattamento dei dati che, in ragione dello svolgimento del servizio, necessariamente acquisirà. Autorizzazione utilizzo MATERIALE FOTO E AUDIOVISIVO Firma (del dichiarante). Autorizza a riprendere con supporti audiovisivi il/la minore, al fine di documentare il percorso didattico. Autorizza inoltre all utilizzo delle immagini ritraenti il/la minore per le proprie attività promozionali interne ed esterne alla cooperativa, per fini istituzionali e senza scopo di lucro, diffondibili con qualsiasi mezzo, come ad esempio, sito web, manifesti, dépliant, locandine, pagine web su internet. Il trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela dei Suoi/Vostri diritti. L autorizzazione sopra indicata è facoltativa e non comporta nessuna conseguenza alla partecipare all iniziativa dell Amministrazione comunale Nel bosco di Mezzo Autorizza Non autorizza Mezzocorona, Firma (del dichiarante).

8 1 01/07-05/07 SEGNA QUI LE DATE CHE HAI SCELTO. COSÌ PUOI CONSERVARLE NELLA TUA AGENDA, SUL FRIGORIFERO O NEL CASSETTO. 2 08/07-12/ /07-19/ /07-26/ /07-02/ /08-09/ /08-23/ /08-30/08 COME VESTIRSI Canottiera intima Maglietta maniche corte Maglietta maniche lunghe leggera Pile più pesante Pantaloni lunghi e leggeri Scarponcini o scarpa da trekking impermeabile e con suola zigrinata Cappellino per il sole COSA METTERE NELLO ZAINO: Borraccia con acqua Merenda per la mattina e un canovaccio Un cambio completo (calzini, mutande, canottiera, maglietta, pantaloni) Ventina antipioggia Se il bambino desidera portare un gioco da casa, lo può fare purché sia di piccole dimensioni da poterlo mettere nello zaino Federa da cuscino (solo per i bambini che richiedono la nanna)