MODULO ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO IN FATTORIA!!!

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1 MODULO ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO IN FATTORIA!!! OCCORRENTE PER IL BAMBINO: UN CAMBIO DI VESTIARIO SCARPE DA GINNASTICA - CAPPELLINO PER IL SOLE UN REPELLENTE ANTIZANZARE ( CON NOME SCRITTO SOPRA ) UN ASCIUGAMANI MERENDA LEGGERA PER LA MATTINA K-WAY EVENTUALE CREMA SOLARE ZAINETTO CON NOME DOVE E QUANDO TUTTE LE ATTIVITÀ SI SVOLGERANNO PRESSO LA SEDE DELLA COOPERATIVA SOCIALE PET VILLAGE, STRADA DELLA TORRE 2 SENIGALLIA (AN) QUOTE LA QUOTA UNICA DI PARTECIPAZIONE ALLE SINGOLE SETTIMANE È DI 62,00 ( QUOTA SENZA PASTO. PER LA SOLUZIONE CON IL PASTO LA QUOTA È DI 92,00 ). E PREVISTA UNA RIDUZIONE DEL 10% SULLA QUOTA DEL SECONDO FIGLIO ( ESCLUSO LA QUOTA PASTO ) ISCRITTO AL CENTRO ESTIVO. E POSSIBILE EFFETTUARE IL PAGAMENTO TRAMITE: - BONIFICO BANCARIO IBAN: IT 80 U INTESTATO A PET VILLAGE COOP. SOCIALE STRADA DELLA TORRE 2 SENIGALLIA (AN) SPECIFICANDO NELLA CAUSALE DEL VERSAMENTO ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO 2015 SETTIMANA DAL.. AL.. OPPURE DIRETTAMENTE PRESSO L UFFICIO DELLA COOPERATIVA PER ISCRIVERSI COMPILARE I MODULI IN TUTTE LE PARTI IN MODO LEGGIBILE ED INVIARLI INSIEME ALLA COPIA DEL VERSAMENTO EFFETTUATO ALLA PET VILLAGE COOPERATIVA SOCIALE ENTRI 10 GIORNI PRIMA DELL INIZIO DELLA SETTIMANA PRESCELTA CON LE SEGUENTI MODALITA : VIA FAX AL NUMERO VIA MAIL ALL INDIRIZZO: [email protected] CONSEGNANDO LA MODULISTICA A MANO PRESSO LA SEDE DELLA COOPERATIVA A MARZOCCA DI SENIGALLIA, STRADA DELLA TORRE N. 2

2 SCHEDA ISCRIZIONE CENTRI ESTIVI DATA 1) DATI DEL BAMBINO Nome Cognome nato il a e residente a Via n CAP C.F. Nome e cognome della madre nata il a e residente a (specificare solo se diverso da quello del figlio/a) Via C.F. Cellulare eventuale altro recapito e- mail Nome e cognome del padre nato il a e residente a (specificare solo se diverso da quello del figlio/a) Via C.F. Cellulare eventuale altro recapito e- mail 2) TURNI, ORARIO e PASTI (barrare con una crocetta la/le settimana/e di frequenza) 15 giugno- 19 giugno (1 settimana) 13 luglio- 17 luglio (5 settimana) 22 giugno 26 giugno (2 settimana) 20 luglio- 24 luglio (6 settimana) 29 giugno 3 luglio (3 settimana) 27 luglio- 31 luglio (7 settimana) 6 luglio- 10 luglio (4 settimana) con pasto senza pasto

3 3) AUTORIZZAZIONE A RIPRENDERE IL BAMBINO Salvo diversa indicazione, i genitori si considerano entrambi autorizzati. NOMI E RECAPITI TELEFONICI DELLE PERSONE AUTORIZZATE dai genitori a riprendere il bambino. (si prega di indicare se PARENTI del bambino e in che grado): 1) Nome e cognome Tel 2) Nome e cognome Tel 3) Nome e cognome Tel 4) Nome e cognome Tel 4) STATO DI SALUTE (cancellare la voce che non interessa) Il genitore dichiara che il/la/i proprio/a/i figlio/a/i non presenta/presenta patologie particolari per le quali necessita di certificazione medica e/o di particolari attenzioni mediche, e non presenta/presenta allergie): allergie/patologie) 5) CONDIZIONI DI ISCRIZIONE E PARTECIPAZIONE Le iscrizioni sono aperte dal 28 aprile fino ad esaurimento posti. L iscrizione si intende avvenuta una volta consegnato il modulo di iscrizione, riempito in ogni sua parte, e versata la quota di partecipazione settimanale ( senza pasto ) di 62,00 o 92,00 ( quota con pasto ) alla Direzione della Pet Village Coop. Sociale, in Strada della Torre n. 2 Senigallia (AN). Tale quota, anche in caso di rinuncia, sarà trattenuto a titolo risarcitorio dalla Cooperativa. Chi ha già un bambino iscritto e porta il/la fratellino/sorellina ha diritto ad uno sconto sul totale del 10%, stesso sconto è previsto, per il secondo figlio, nel caso in cui i fratelli frequentino entrambi il centro estivo ( la riduzione non viene applicata alla quota pasto ). Eventuali rinunce al servizio dovranno essere comunicate per scritto alla Pet Village Cooperativa Sociale almeno 5 giorni prima dell inizio della settimana di frequenza prescelta. Dichiaro di aver letto e accettato le condizioni di iscrizione e partecipazione ai centri estivi.

4 INFORMATIVA SULLA RACCOLTA E IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. CONSENSO (art. 13, D. Lgs. 196/2003). I dati personali raccolti al momento dell iscrizione verranno trattati esclusivamente mediante supporto cartaceo dal personale della Cooperativa Sociale Pet Village per fini propri della Cooperativa, restandone in ogni caso esclusa la comunicazione a terzi. La raccolta ed il trattamento di tali dati sono necessari per consentire alla suddetta Cooperativa l espletamento del servizio, ed in particolare per garantire la continua reperibilità delle persone autorizzate ad accompagnare o riprendere il bambino. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste comporterà pertanto l impossibilità di accogliere la domanda di iscrizione ai Centri Estivi. Autorizzo il trattamento Non Autorizzo il trattamento I dati forniti, previa autorizzazione, potranno essere utilizzati dalla Cooperativa Sociale Pet Village per eventuali comunicazioni relative alle attività (inizio Centri Estivi, altre attività) Autorizzo Non autorizzo L interessato potrà esercitare i diritti di cui all art. 7, D.Lgs. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), rivolgendosi alla Cooperativa Sociale Pet Village, Strada della Torre Senigallia (AN), responsabile del trattamento dei dati. [Art. 7, D. Lgs. 196/2003: 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro

5 contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale ]. CONSENSO ALL'UTILIZZO DI IMMAGINI FOTOGRAFICHE E/O AUDIOVISIVE Le attività ludico-didattiche verranno documentate attraverso foto, produzioni grafico pittoriche, filmati. Si richiede pertanto l autorizzazione a realizzare fotografie e filmati durante le attività proposte dalla Cooperativa Sociale Pet Village. Il materiale potrà essere da voi richiesto o visionato in qualsiasi momento, nel corso dell anno, e verrà custodito come materiale sensibile. Ai sensi del D.Leg. 196/2003 autorizzo il personale della Cooperativa Sociale Pet Village a sviluppare e stampare fotografie e/o realizzare filmati dei frequentanti il centro estivo organizzato dalla Coop. Sociale Pet Village per uso didattico e per i familiari che ne faranno richiesta. Data: firma leggibile (dell'avente diritto, o dell'esercente la potestà genitoriale)