ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA Paritaria -Viale Libertà n CAPONAGO (MB) tel e fax:

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1 ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA Paritaria -Viale Libertà n CAPONAGO (MB) I Sottoscritti : DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA anno scolastico Sig. nato a il _ Codice fiscale tel. (abitazione) tel. (lavoro) Cell. Sig.ra nata a il Codice fiscale tel. (abitazione) tel. (lavoro) Cell. residenti a Via prov. nr. Genitori del/la bambino/a: C.F. - nat_ a prov il è residente a prov. Via n. cittadinanza Italiana Altra CHIEDONO l iscrizione del/la bambino/a con il seguente orario giornaliero: per l intera giornata (ore / ore 15.55) per la sola attività antimeridiana (ore / ore 13.00) chiedono anche la possibilità di frequenza al: pre-scuola ore 7.30 / 9.00 dopo-scuola ore / I RICHIEDENTI dichiarano: di versare la quota di iscrizione di 80,00 relativa all anno scolastico (tale quota di iscrizione non è rimborsabile) di non aver effettuato ulteriore iscrizione presso altro Istituto. di impegnarsi al regolare pagamento, entro e non oltre il giorno 10 del mese successivo delle rette di frequenza secondo gli importi fissati dal Consiglio di Amministrazione. Si impegna al versamento delle rette mensile e per chi è iscritto delle rette di pre e post scuola per l intero anno scolastico (settembre 2015/giugno 2016)indipendentemente dai giorni di frequenza del bambino. In base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa, autocertificano tutti i dati necessari all iscrizione del/la proprio/a figlio/a, consapevoli delle sanzioni penali cui possano andare incontro in caso di false dichiarazioni. Dichiaro di essere stato informato e di ricevere via mail il Piano dell Offerta Formativa ed il Regolamento della scuola dell infanzia. Dichiaro altresì di accettare,senza riserva alcuna,quanto indicato nei predetti documenti.

2 Data, Firma Firma ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA Paritaria -Viale Libertà n CAPONAGO (MB) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLO STATO DI FAMIGLIA I sottoscritti e genitori di D I C H I A R A N O che il/la proprio/a figlio/a è nato/a a prov. il e che il proprio nucleo familiare è composto dalle persone qui di seguito elencate: Luogo prov data di nascita PADRE MADRE FIGLI ALTRO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO VACCINALE I sottoscritti e genitori di D I C H I A R A N O il/la proprio/a figlio/a non è stato/a sottoposto/a alle vaccinazione obbligatorie che il/la proprio/a figlio/a è stato/a sottoposto/a alle vaccinazione obbligatorie (Leggi 127/97 131/98) I Sottoscritti dichiarano di essere a conoscenza, ai sensi dell Art. 26 della L.15/68 delle sanzioni penali cui possano andare incontro in caso di false dichiarazioni. Firma Firma Firma di autocertificazione (Leggi 15/1998,127/1997, 131/1998) da

3 sottoscrivere al momento della presentazione della domanda. ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA Paritaria -Viale Libertà n CAPONAGO (MB) Consenso informato per trattamento dei dati personali sensibili Gentile genitore, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), Le forniamo le seguenti informazioni: i dati personali sensibili(di tipo medico) da Lei forniti saranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per le finalità legate allo svolgimento del servizio consistente nella erogazione di servizi per l infanzia e di asilo nido; il trattamento consiste nelle operazioni di raccolta, utilizzo, registrazione, modificazione, selezione, comunicazione organizzazione, estrazione, conservazione, raffronto e diffusione. Esso avviene con modalità elettroniche e cartacee; Il conferimento dei dati, si personali che sensibili è obbligatorio al fine di poterle offrire il servizio richiesto e l eventuale rifiuto a fornire tali dati comporterà la mancata o parziale esecuzione del servizio; I dati saranno comunicati nel rispetto delle finalità specifiche precedentemente nonché in adempimento degli obblighi di legge previsti dalla normativa alla società che garantisce il catering per le sole informazioni relative alle intolleranze/allergie alimentari; Le viene riconosciuto l esercizio dei diritti di cui l artico 7 del D. Lgs 196/03 ed in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l esistenza di trattamenti di dati che possono rigurdarla, di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l aggiornamento, la rettificazione ovvero l integrazione dei dati, l attuazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccetto il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impegno di mezzi manifestante sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta : Il titolare del trattamento è la Scuola dell Infanzia Dott. Carlo Simonetta/Asilo Nido Le Coccole nella persona del sig. Gasperini Mario presso la sede di Viale Libertà 2 Caponago(MB). Il trattamento dei dati ha luogo presso la predetta sede e sarà curato solo da personale ad esso incaricato. Preso atto dell informativa sopra riportata, avente riferimento al trattamento dei dati sensibili di tipo medico effettuato dalla Scuola dell Infanzia Dott. Carlo Simonetta/Asilo Nido Le Coccole acconsento non acconsento Al trattamento dei dati sensibili che mi riguardano per le finalità sopra indicate. Firma Firma

4 ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA Paritaria -Viale Libertà n CAPONAGO (MB) Liberatoria per l utilizzo dell immagine e della voce _l_ sottoscritti, è residenti a prov. Via n. genitori bambino/a del iscritto alla Scuola dell Infanzia Dott. Carlo Simonetta/Asilo Nido Le Coccole, consapevoli della natura facoltativa della presente liberatoria e del fatto che l eventuale diniego comporterà unicamente il non utilizzo dell immagine e della voce, senza pregiudizio alcuno per il percorso formativo del proprio/a figlio/a, concedono il pieno assenso a che l immagine e la voce del proprio/a figlio/a,vengano dalla scuola, anche mediante terzi autorizzati, liberamente utlilizzati per attività, eventi e manifestazioni, anche a carattere non strettamente didattico, inserite nella programmazione educativa didattica. A tale proposito, i sottoscritti autorizzano a che l immagina e la voce del proprio/a figlio/a, compaia: in foto documenti l attività educativa e didattica da esporre su cartelloni e/o riportate in pubblicazioni della scuola messe a disposizioni di tutte le famiglie. In riprese filmate e/o incisioni audio attuate durante l attività educativa e didattica,manifestazioni, spettacoli ed esperienze significative della vita scolastica trasferibili in supporti audiovisivi, messi a disposizioni di tutte le famiglie, ovvero utilizzati in occasioni di momenti pubblici della scuola( spettacoli, assemblee ). In foto ricordo, individuali o di gruppo, acquisibili da ogni alunno. In immagini e filmati diffusi sul sito internet della scuola. Si esclude, in ogni caso, l inserimento di immagini su siti internet di ogni natura. Nel rispetto della normativa vigente in materia di trattamento e protezione dei dati personali ( D.Lgs: 196/03) si ribadisce che le immagini saranno utilizzate esclusivamente a scopo didattico e divulgativo. La presente liberatoria si intende valevole, salvo successiva esplicita richiesta da parte del firmatario, per l intero periodo corrispondente al ciclo scolastico in corso all atto della compilazione, ovvero per l intero periodo di frequenza nella presente istituzione scolastica. Firma Firma

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